连续性静-静脉血液滤过治疗老年严重糖尿病乳酸性酸中毒的研究

石锋 吴永新

连续性静-静脉血液滤过治疗老年严重糖尿病乳酸性酸中毒的研究

石锋 吴永新

目的 研究连续性静-静脉血液滤过(CVVH)对老年严重糖尿病乳酸性酸中毒的治疗效果。 方法 回顾性分析梅州市人民医院2013年1月至2015年12月收治的49例老年严重糖尿病乳酸性酸中毒病人,15例为常规治疗组,予以常规治疗,34例为CVVH组,除常规治疗外行CVVH治疗,观察治疗前及治疗后2组24 h、48 h血生化指标、血清C反应蛋白(CRP)、血碳酸氢根、血乳酸、血pH值的变化及死亡情况,并进行统计分析。 结果 2组病人治疗后,血乳酸、血肌酐、尿素氮、血钾和CRP水平均明显下降,血碳酸氢根、pH值明显升高;治疗后48 h,CVVH组血碳酸氢根、血pH值、血乳酸水平恢复正常;治疗后24 h和48 h与常规治疗组比较,CVVH组血乳酸、血肌酐、尿素氮和CRP水平明显下降,且血乳酸下降速度明显增快,血碳酸氢根明显升高(P<0.05);常规治疗组死亡8例,病死率为53.3%,CVVH死亡5例,病死率为14.7%,2组病死率比较,差异有统计学意义(χ2=6.11,P=0.014)。 结论 CVVH治疗老年严重糖尿病乳酸性酸中毒疗效确切,可有效清除体内乳酸,纠正酸中毒,改善肾功能,维持内环境稳定,消除炎症介质,明显降低病死率。

连续性静-静脉血液滤过; 糖尿病; 乳酸性酸中毒; 老年人

糖尿病乳酸性酸中毒(diabetic lactic acidosis,DLA)是糖尿病的一种急性并发症,一旦发生易发展为多器官功能障碍综合征,病死率高,老年人尤高。其常规治疗主要为纠正诱因,控制血糖,补液扩容,补充碳酸氢钠纠正酸中毒,但是糖尿病病人大多年龄较大,存在心肾功能不全,补液治疗常常受到限制。近年来连续性静-静脉血液滤过(CVVH)抢救乳酸性酸中毒开始广泛应用于临床治疗,取得了较好的效果,但在老年人中研究的报道罕见。本文回顾性分析了2013年1月至2015年12月我院治疗的49例老年严重DLA病人,其中34例在常规治疗基础上进行了CVVH治疗,取得了满意的疗效,现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.2 治疗方法 常规治疗组治疗措施包括消除导致血Lac升高的诱因(包括抗感染、停用双胍类药物、纠正休克等),应用胰岛素控制血糖,在严密监测中心静脉压和心功能状态的情况下快速补液扩容,维持水电解质平衡,改善重要脏器功能,持续缓慢静脉滴注5%碳酸氢钠纠正酸中毒,至pH>7.2时停止,有休克表现者应用血管活性药物如多巴胺、去甲肾上腺素等,并予吸氧,监测血压、脉搏、呼吸等生命体征,伴有呼吸衰竭时,行无创呼吸机辅助通气或气管插管有创机械通气,维持呼吸功能稳定。CVVH组在常规治疗的基础上,采用股静脉或右颈内静脉置管,采用德国B.Bruan贝朗CRRT机及所配血滤器,行CVVH。根据病人血压情况,血流量控制在150～250 ml/min,净超滤量控制在0～500 ml/h,超滤量参考24 h出入量和中心静脉压值调整。前稀释置换液流量1000～2000 ml/h,置换液碳酸氢盐的浓度起始为20～50 mmol/L,根据动脉血pH值和临床表现调整碳酸氢盐的浓度,置换液的其他离子浓度:钠离子140～145 mmol/L,钾离子3.5～4.5 mmol/L,氯离子105～110 mmol/L,钙离子2.0～2.2 mmol/L,镁离子1.0～1.5 mmol/L,葡萄糖0～6.5 mmol/L,根据病人的实际情况调整。所有病人均使用低分子肝素抗凝,据病情调整用量。

2 结果

表1 2组病人治疗前后血酸中毒指标比较

注:与同组治疗前比较,*P<0.05;与同一时点常规治疗组比较,△P<0.05

2.2 2组病人治疗前后血生化指标和CRP水平变化 2组病人治疗后BUN、SCr、血糖、血钾和CRP水平与治疗前比较,差异有统计学意义(P<0.05);治疗24 h和48 h后,CVVH组病人血SCr、BUN和CRP水平均较常规治疗组明显下降(P<0.05);但2组病人血糖、血钾在治疗后相比较,差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2 2组病人治疗前后血生化指标和CRP水平比较

注:与同组治疗前比较,*P<0.05;与同一时点常规治疗组比较,△P<0.05

2.3 2组病人病死率比较 常规治疗组15例病人中死亡8例,病死率为53.3%;CVVH组34例病人中死亡5例,病死率为14.7%;2组病死率比较,差异有统计学意义(χ2=6.11,P=0.014)。

3 讨论

DLA是糖尿病急性危重并发症之一,其发病原因有2种:(1)Lac生成过多:糖尿病合并感染、心、肺、肝、肾脏疾病或存在糖代谢障碍造成组织器官缺氧,特别是此时服用苯乙双胍时,易引起Lac生成过多。(2)Lac清除减少:肝肾功能障碍影响Lac清除;双胍类降糖药使用不当抑制肝脏和肌肉等组织摄取Lac,使Lac清除障碍。目前随着苯乙双胍的停止使用,发病较前明显减少,但对于偏远山区仍有很多病人服用苯乙双胍,并且不少病人自行购买不明成分的中成药降糖治疗,而这些中成药大多含有双胍类降糖药。本研究中明确为苯乙双胍所致老年严重DLA占51.0%,服用不明成分中成药者占14.3%,因此对糖尿病病人进行相关健康宣教可明显减少Lac性酸中毒的发生。

老年DLA病人,由于年龄大,病程长,基础病多,常常存在心、肺、肝、肾等脏器功能不全及不同程度的血管病变,往往起病急,病情进展快,因此治疗难度大,病死率高。常规治疗应采用综合支持治疗,首先是病因治疗,如纠正休克,纠正缺氧状态,改善循环,控制感染,控制血糖,在补液过程中要特别注意心功能的情况,最好监测中心静脉压;其次是要尽快纠正酸中毒,纠正内环境紊乱,碳酸氢钠应持续少量补充,以免引起CO2潴留。但最关键的治疗是血液净化治疗。Lac是一种相对分子量<90的小分子物质,易通过血滤器而被有效清除。已有很多临床研究证实,无论是普通的血液透析还是连续性血液净化,都已成为治疗重度乳酸性酸中毒常用的方法。目前连续性血液净化技术已在急危重病人的抢救过程中得到较广泛的应用,获得了很好的效果。它能够根据病人的自身情况来调节清除速度,整个治疗过程具有血流动力学稳定和渗透压变化小,同时治疗时间长、剂量大、溶质清除效果显著等特点,与其他传统治疗方法比较具有明显的优势[1]。

总之,CVVH抢救老年严重DLA疗效确切,可有效清除体内血Lac,纠正酸中毒,改善肾功能,维持内环境稳定,消除炎症介质,明显降低病死率,值得应用推广。

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Research of continuous veno-venous hemofiltration in the treatment of severe lactic acidosis in the elderly patients with diabetes

SHIFeng,WUYong-xin.
DepartmentofEndocrinology,MeizhouPeople’sHospital,Meizhou514031,China

Objective To study the effects of continuous veno-venous hemofiltration (CVVH) in the treatment of severe lactic acidosis in the elderly patients with diabetes. Methods The clinical data of 49 cases with senile severe diabetic lactic acidosis admitted to department of endocrinology in Meizhou People’s Hospital from January 2013 to December 2015 were retrospectively analyzed.All cases were divided into two groups, the conventional therapy group(15 cases) treated with conventional therapy, the CVVH group(34 cases) treated with conventional therapy combined with CVVH. Changes in blood biochemical index, serum C-reactive protein (CRP), blood bicarbonate root, blood lactic acid, pH and the mortality rate before treatment and 24 h,48 h after treatment were observed and statistically analyzed. Results After treatment, the levels of blood lactic acid, serum creatinine, blood urea nitrogen,potassium and CRP were significantly decreased, levels of blood bicarbonate root and pH were significantly increased in two groups. Levels of blood bicarbonate root, pH and blood lactic acid in CVVH group returned to normal level at 48 h after CVVH treatment. Compared with the conventional treatment group, levels of blood lactic acid, serum creatinine, blood urea nitrogen and CRP were significantly decreased, descent velocity of blood lactic acid was faster, and level of blood bicarbonate root was significantly increased (P<0.05) at 24 h and 48 h after CVVH treatment. There were five dead cases(14.7%) in CVVH group and eight dead cases(53.3%) in the conventional treatment group, and there was a statistical difference in the mortality rates between two groups (χ2=6.11,P=0.014). Conclusions CVVH can effectively remove lactic acid in the body, correct acidosis, improve renal function, maintain a stable internal environment, eliminate inflammation medium and significantly reduce the case fatality in the elderly patients with diabetic lactic acidosis.

continuous veno-venous hemofiltration; diabetes;lactic acidosis; aged

514031广东省梅州市，梅州市人民医院内分泌科

R 587.2

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.07.023

2016-07-03)