吻合器痔上黏膜环切钉合术与选择性痔上黏膜切除钉合术治疗老年内痔的有效性与安全性

张管平 夏宏娟 夏虎平

吻合器痔上黏膜环切钉合术与选择性痔上黏膜切除钉合术治疗老年内痔的有效性与安全性

张管平 夏宏娟 夏虎平

目的 评价吻合器痔上黏膜环切钉合术(PPH)与选择性痔上黏膜切除钉合术(TST)治疗老年内痔病人的有效性与安全性。 方法 采用随机对照的试验方法,将2016年1～9月于中国人民解放军兰州军区乌鲁木齐总医院肛肠科住院治疗的Ⅲ～Ⅳ期的老年内痔病人,分为TST组30例,PPH组30例,比较2组治疗后的有效性与安全性。 结果 TST组术后第1天肛门疼痛积分低于PPH组(P<0.05)。治疗3月后，PPH组和TST组的总有效率分别是93.33%和96.67%,2组间差异无统计学意义 (P>0.05)。PPH组术后3月肛门狭窄评分和肛门便控积分与TST组比较,差异亦无统计学意义(P>0.05)。 结论 TST与PPH治疗老年内痔病人均有着良好的有效性,TST安全性更高。

吻合器痔上黏膜环切钉合术; 选择性痔上黏膜切除钉合术; 内痔; 老年人

内痔是肛门窦状静脉因激素水平变化、血管活性物质等出现调节障碍而致使肛垫内血管网过度充盈,导致肛垫的病理性肥大,体积增大,肛门衬垫和肛管内括约肌之间Treitz肌受到破坏而超出承载力,过度伸长而断裂。病人主要表现为便血和肿痛,严重影响病人的生活质量,老年病人常因基础疾病多、耐受力差、术后并发症多而限制治疗[1]。传统的治疗方式有内痔结扎术[2]和注射硬化术[3]等,但临床术后疼痛和出血十分常见。近年吻合器痔上黏膜环切钉合术(procedure for prolapse and hemorrhoids,PPH)[4]在老年内痔的治疗上得到了业界的认可,术后并发症少,且老年病人耐受尚可[5]。近年在PPH基础上改良的选择性痔上黏膜切除钉合术(tissue-selecting therapy,TST)[6]得到广泛开展,但二者的优劣目前观点尚不统一[7],尤其是缺乏对老年病人内痔治疗疗效的报道。本文就本中心开展的TST与PPH治疗老年内痔的研究报道如下,以探讨TST与PPH治疗老年内痔的有效性与安全性。

1 资料与方法

1.1 研究对象 2016年1～9月于中国人民解放军兰州军区乌鲁木齐总医院肛肠科住院治疗的Ⅲ～Ⅳ期内痔病人，采用随机数字表法，随机分为TST组与PPH组，每组各30例。均符2006年中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组制定的《痔临床诊治指南(2006年版)》中Ⅲ期或Ⅳ期内痔的诊断标准[8]。病人年龄>65岁，无手术以及麻醉禁忌证。所有病人签署知情同意书。

1.2 手术方法 TST组:根据痔核个数选择合适的肛门镜。扩肛并充分暴露待切除的痔区黏膜, 固定肛门镜。点状牵引缝合, 缝合位置一般距齿线上2～3 cm为宜。旋开圆形吻合器至最大位置, 将TST钉砧头导入并使之置于直肠内, 收紧荷包线, 将缝线用带线器分别从吻合器两侧孔中拉出。适度牵拉缝线, 同时旋紧吻合器, 击发吻合器, 将吻合器旋开后移出。仔细检查吻合口处有无出血,如有明显出血, 用可吸收线行“8”字缝扎止血。剪短耳朵处, 并在断端处作结扎, 防止出血。

PPH治疗组:放置固定外套圈,并放入半月形肛镜,用7号线在齿状线上方约3 cm处缝合一圈黏膜组织,将抵钉座放入直肠,在抵钉座中心杆上缝合线结扎,连接抵钉座中心杆与推进器,顺时针上紧螺母击发,停顿5 s后松开螺母,检查病人直肠黏膜吻合口,在确认止血后拆除肛管扩张器,取出抵钉座及推进器。对手术部位进行包扎止血。

1.3 观察指标 (1)术后指标:① 肛门疼痛评分(术后1天、3天、7天),采用视觉模拟评分(VAS)法,0分为无痛,10分为最痛。② 便血:0分为无便血,2分为排便时偶有手纸擦血,4分为排便滴血,便后血止,6分为排便时呈喷射状出血,便后血止;(2)治愈率(术后3月):痊愈:便时无内痔核脱垂、无便血,肛门镜检查内痔核消失或完全萎缩。明显好转:便时无内痔核脱垂、无便血,内痔核缩小或萎缩不全，无效:与治疗前相比无变化。总有效率=(痊愈+明显好转)/全部病例。(3)安全性指标(术后3月):包括① 肛门狭窄：0分:无肛门狭窄;2分:轻度狭窄,食指尚可通过肛管;4分:中度狭窄,食指不能通过肛管;6分:重度狭窄,小指不能进入肛管。② 肛门控便：0分:正常,肛门对大便、肠液、肠气的控制均正常;2分:肛门功能部分失禁,肛门对肠液、肠气、稀便不能控制或污染内裤;4分:肛门完全失禁,肛门对成形大便不能控制。

1.4 统计方法 采用SPSS 17.0软件进行统计。计量资料用均数±标准差表示,2组比较采用成组t检验。计数资料组间比较采用χ2检验,等级资料采用秩和检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 TST组与PPH组无病人脱落，均按时随访,其中TST组男13例,女17例,平均年龄为(70.1±3.6)岁;PPH组男16例,女14例,平均年龄为(69.8±4.3)岁。2组性别、年龄差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 术后指标 术后第1天肛门疼痛积分PPH组与TST组比较差异有统计学意义(P<0.05)。但在术后第3及7天肛门疼痛积分,2组比较差异无统计学意义 (P>0.05)。2组各时间段术后便血积分差异均无统计学意义 (P>0.05)。见表1。

PPH组和TST组的总有效率分别是93.33%(痊愈28例)和96.67%(痊愈29例),2组间差异无统计学意义 (P>0.05)。术后3月PPH组和TST组肛门狭窄评分和肛门便控积分差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

3 讨论

现代医学对于内痔主要有三种学说[9],静脉曲张学说、血管增生学说及肛垫下移学说。静脉曲张学说和血管增生学说,认为内痔的主要病理改变是不连续的静脉扩张和组织淤血、增生、肥大生成的血管瘤。肛垫下移学说是1975年由Thomson[10]提出,并且逐渐得到业内承认。老年病人由于病程迁延,反复发作,且病人敏感度差,自我重视程度不够,常进展为重度内痔后就诊,进而失去内科治疗时机。外科手术治疗上,随着内痔手术的发展,在肛垫下移学说的基础上,由彻底清除“痔静脉瘤”转变为将脱垂的肛垫悬吊复位。PPH是以保护肛垫、消除痔病的症状为目的一种治疗痔病的革新疗法。主要是通过环形切除一段直肠黏膜, 从而达到向上提升松弛脱垂的直肠和肛管,并且大大降低了肛门功能的损伤风险。前期相关研究也证实PPH在治疗老年内痔病人中的有效性[11]。TST是在此基础上的技术改良,根据“分段齿形结扎术”为理论依据,选择切除病变的痔核,减少了创伤,使手术更加微创化,并且手术操作简单,术后不良反应少。TST最大的优势就是在切除部分下移肛垫上方黏膜及黏膜下组织的同时保留了正常的黏膜桥,因而达到了良好的断流和悬吊作用,损伤小、疗效明显。但目前TST治疗老年内痔病人的报道较少。

时间肛门疼痛积分肛门便血积分PPH组TST组PPH组TST组术后1天4.12±0.94*2.9±0.953.5±0.562.8±0.38术后3天2.40±0.492.0±0.782.3±0.341.7±0.23术后7天1.70±0.461.4±0.491.2±0.511.3±0.49

注:与TST组比较,*P<0.05

项目PPH组TST组肛门狭窄评分2.1±0.131.9±0.23肛门便控积分2.3±0.211.8±0.12

本次研究证实TST在治疗老年病人内痔与PPH疗效相当,并且有着较高的安全性,这与报道基本一致[12]。本研究中PPH与TST相比较,相关观察指标虽然差异均无统计学意义,但是整体上TST组在术后疼痛、出血情况均轻于PPH组,值得在临床上推广。但PPH与TST的优劣有待进一步的探讨,本研究因为样本量小,缺乏对不同性别以及不同基础疾病组老年病人的亚组分析,有待进一步开展大样本的随机对照试验对此加以进一步的验证。

[1] 林晖.老年痔病的微创手术策略及研究进展[J].结直肠肛门外科,2013,19(2):123-125.

[2] 韩林.内痔结扎悬吊消痔灵注射及外痔切扎术治疗混合痔215例[J].中国肛肠病杂志,2015(1):74-74.

[3] 何芳,谢永俊,彭兵.消痔灵注射术治疗老年性混合痔临床应用及与其它方法的比较[J].安徽医药,2016,20(5):987-989.

[4] 石健.吻合器痔环切术(PPH术)治疗环状混合痔50例临床观察[J].安徽医药,2008,12(11):1066-1067.

[5] 鲁兵,王赭,陈勇.吻合器痔上黏膜环形切除术治疗老年人重度痔临床疗效观察[J].中国普外基础与临床杂志,2007,14(5):578-579.

[6] 李乾元.TST治疗重度内痔60例疗效观察[J].中国肛肠病杂志,2013(3):39-40.

[7] 汪丽娜,袁学刚,贺平.TST与PPH治疗内痔的临床对比研究[J].结直肠肛门外科,2011,17(3):178-179.

[8] 中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组.痔临床诊治指南(2006版)[J].中华胃肠外科杂志,2006,9(5):461-463.

[9] 谢成利. 痔疮套扎术与贯穿结扎术治疗内痔的比较研究[D].福建中医药大学,2015.

[10]Thomson WH.The nature of hemaorrhoids[J].Br J Surg,1975,62(7):542-552.

[11]何潜,俞立民,张正英.吻合器痔上黏膜环切除术治疗老年重度痔病临床分析[J].大肠肛门病外科杂志,2004,10(4):298-299.

[12]余智涛,温圣荣,王悦辉.TST与PPH治疗重度内痔临床疗效对照研究[J].结直肠肛门外科,2013,19(3):140-144.

Comparison of the effects and safety of tissue-selecting therapy and procedure for prolapse and hemorrhoids in the treatment of hemorrhoids in the elderly

ZHANGGuan-ping,XIAHong-juan,XIAHu-ping.
DepartmentofAnorectal,UrumqiGeneralHospitalofLanzhouMilitaryCommandofPLA,Urumqi830000,China

Objective To evaluate the effectiveness and safety of tissue-selecting therapy (TST) and procedure for prolapse and hemorrhoids (PPH) in the treatment of hemorrhoids in the elderly. Methods A randomized controlled study was performed from January to September 2016 in Department of Anorectal of Xinjiang General Hospital of Lanzhou Military Command of PLA. Sixty elderly patients with stage Ⅲ-Ⅳ hemorrhoid were randomly divided into TST group(receiving TST) and PPH group(receiving PPH), with 30 cases in each group. The effectiveness and safety of the two groups were compared after treatment. Results The postoperative anal pain one day after the treatment in TST group was lower than that in PPH group (P<0.05). The total effective rate ofter three months of PPH group and TST group was 93.33% and 96.67%, with no significant difference between the two groups (P>0.05). After three months, the anal stenosis score and anal control points showed no significant differences between PPH group and TST group (P>0.05). Conclusions TST and PPH show similar efficacy in the treatment of hemorrhoid in the elderly patients, and TST shows higer safety.

procedure for prolapse and hemorrhoids; tissue-selecting therapy; hemorrhoids; aged

830000新疆维吾尔自治区乌鲁木齐市，中国人民解放军兰州军区乌鲁木齐总医院肛肠科

夏虎平，Email:xhp1158@126.com

R 657.18

A

10.3969/j.issn.1003-9198.2017.07.012

2016-12-27)