从“五天工作制”受阻谈分级诊疗

文/张利远

从“五天工作制”受阻谈分级诊疗

文/张利远

取消周末和节假日门诊有利于推进分级诊疗，而分级诊疗的最终实现，还需要多方共同努力。

去年6月，四川某知名三甲医院宣布逐步取消周末及节假日门诊，这一举措曾得到医疗界人士一片赞誉。然而，这项改革仅仅搞了4个月不到，就迫于多方压力，重新开启了大部分科室的周末门诊。

实际上，该院取消周末门诊及节假日门诊的措施，是按照四川省卫生计生委的要求，落实“分级诊疗”政策的过渡性措施。福建、上海等地多家医院也曾进行过类似的尝试，实行所谓的“五天工作制”。但最终“患者反响很大、社会评价很差”，甚至被误认为是医院“懒政”的表现，为医生“走穴”提供便利。医院遭遇了患者和舆论的巨大压力，而被迫放弃了改革尝试。

有学者指出，“分级诊疗”是为了让患者就医更方便，如果患者看病不方便了，那岂不是与改革初衷背道而驰？对此，笔者认为，如何正确认识与对待“分级诊疗”是各项改革的关键。

取消周末门诊有利于分级诊疗

“分级诊疗”就是按照疾病的轻、重、缓、急和治疗的难易程度进行分级，不同级别的医疗机构承担不同疾病的治疗，各有所长，逐步实现从全科到专业化的医疗过程。合理完善分级诊疗模式，建立社区医生和居民契约服务关系，加快形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，是新医改的重点工作之一。

“看病难”和“看病贵”一个重要原因就在于医疗结构性不合理，优质医疗资源不足而存在“物以稀为贵”。不少患者对于在社区医院就可以诊断和治疗的小病，却非要到三甲医院去找专家看，既导致看病的成本增加，又造成优质资源的浪费，无形中剥夺了真正需求者的机会。“小病大医”的盲目性，导致大医院人满为患，三甲医院因人力资源紧张，安排轮休常常“捉襟见肘”，医护对高强度工作不堪重负。“小病大医”还导致基层医院“门可罗雀”，技术水平难以提高，难以获得患者信任，造成整个医疗体系出现恶性循环。

笔者认为，取消三甲医院周末和节假日门诊，不仅和分级诊疗没有矛盾，反而会助推分级诊疗政策的平稳落地。

首先，“五天工作制”从制度上把初诊和筛选的程序下放到社区医院，有助于改变时下的就医习惯。“五天工作制”其实是对三甲医院的解放，有助于其集中精力解决大病和顽疾，同时集中精力发挥其指导和技术支撑作用。“五天工作制”有利于充分发挥基层医疗机构的功能，整个行业才会得到良性互动发展，从根本上解决“看病贵”“看病难”的问题。

其次，尽管医院门诊实行“五天工作制”，但医院急诊、住院部是正常运作，仍然接受转诊患者。如果是危急症，医院仍然是24小时接诊。通过“五天工作制”逐步改变就诊观念，让基层医疗机构充分发挥功能，从长远来说，方便患者就医不是问题。

此外，“五天工作制”和分级诊疗制度在欧美等发达国家已较为普遍。英国、美国、澳大利亚等国家，都有着完善的三级医疗卫生服务网络，不同等级的医疗机构均有明确的定位和职责，在一周五天的工作时间内，各级医疗机构完全可以为居民提供优质的医疗服务。

节假日门诊的确受患者欢迎，但作者认为，取消周末和节假日门诊有利于推进分级诊疗。

我国分级诊疗基础较差

发达国家患者的就诊路径是“金字塔”型的，即一般常见病、多发病在基层诊治，疑难杂症等在大医院诊治。而我国现阶段的就诊路径却呈现出“倒金字塔”型。分级诊疗基础较差，使基层首诊政策难以落实。究其原因，体现在以下五个方面。

一是基层医疗卫生机构资源配置利用率不足，服务能力不强。大型医院规模无序扩张，“虹吸”患者的同时也在“虹吸”基层优秀人才；基层医疗机构大多基础设施差、设备简陋、就医环境差，难以满足城乡居民的就医需要；基层医务人员的工资待遇、培训体系、职称晋升等制度不完善，首诊激励不足，积极性不高。

二是“双向转诊”机制不完善，患者“上得来下不去”。三级医疗机构对分级诊疗的认识不到位，且受经济利益的驱使，不愿将患者转到下级医疗机构。

三是医疗信息共享平台尚未建立，阻碍分级诊疗。由于相互不了解，信息不通畅，加上医患关系紧张，各级医疗机构之间不敢轻易转诊患者;患者的各种医学检验结果在各医疗机构之间也不能相互得到认可。

四是“急慢分治”政策措施不到位，“急者进不来，慢者转不走”。缺乏分工协作机制，缺乏技术指导标准，缺乏指导意见和监督考核办法。各级各类医疗卫生机构没有形成统一协调、分工明确、转诊有序的分级诊疗机制。

五是“上下联动”管理体制不顺畅，制度设计不完善，使分级诊疗推行困难。新一轮医改以来，政府围绕保基本、强基层、建机制所推行的卫生支农、对口支援、全科医生培养、万名医师支援农村等举措，对提升基层综合服能力起到了一定的积极作用，但没有从根本上解决优质卫生资源下沉积极性不够、效率效能不高等问题。

多管齐下推进分级诊疗

推进分级诊疗，首先应建立一支高素质的基层医师队伍，加快推进医师多点执业，鼓励优秀人才去基层服务；完善人事薪酬制度，提高基层医务人员待遇；提升对口支援效率、建立有序规范的医师培训体系，为基层培养高素质的全科医学人才。

政府应优化医疗资源结构和布局，加大投入，改善基层医疗机构工作环境和医疗设备。控制大型医院规模，明确医疗机构功能定位，弱化大型医院普通门诊，强化其急诊和专科门诊服务，完善不同层级、不同类别医疗机构之间的分工协作机制和利益共享机制。

可以通过组建区域内的医联体，加强各级医疗机构之间的联系，高效地利用医联体内的各种医疗资源。三级医院可通过采取免费技术指导、专家咨询等方式来提高基层的医疗水平，使基层医疗机构也能形成良好的品牌和口碑，培养民众的就医新习惯，为“分级诊疗”构建必要的基础。

医院应加快信息化建设的步伐，实现医疗信息共享。以各地区综合三级医院为龙头，建立互联互通的智慧医学平台，网罗区域内各级医疗卫生机构资源，搭建城乡一体化分级诊疗平台，实现区域内协同医疗。

此外，还须综合应用医保手段促进分级诊疗，引导患者就医。

总之，根据国务院《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》文件精神，2017年分级诊疗政策体系逐步完善，医疗卫生机构分工协作机制基本形成，优质医疗资源有序有效下沉。在政府部门领导与协调下，加强宣传与引导，夯实“分级诊疗”的地基，稳步推进，一定会早日实现“基层首诊、双向转诊、上下联动、急慢分治”的目标，打造“健康进家庭、小病在基层、大病到医院、康复回基层”的新格局。

为南通大学第二附属医院

编辑／本刊记者 郭潇雅