莫被“第一”遮望眼

莫被“第一”遮望眼

近日，江苏省一家三甲医院发消息称，该院做的一例手术效果刷新了国内有文字记载最好纪录。如今，时常见到“国内第一”“世界首例”的技术或手术报道，第一个敢吃螃蟹的医院或医生总是引来很多关注。

然而，医疗不同于其他行业的一点是，所有新的尝试都要在人体上实施，新技术蕴含的风险甚至会以牺牲患者生命为代价。

究竟是什么造就了对“第一”的热捧？在眼花缭乱的新技术面前，又如何辨别这些“第一”的真正价值呢？本刊邀请山西省肿瘤医院消化内镜·微创外科中心医生陶凯、山西省抗癌协会胃癌专业委员会主任委员董剑宏、上海医学会普外专业委员会胆道学组委员汤朝晖三位专家进行讨论。

国内医疗界“第一情结”情起结落

文/陶凯 董剑宏

争做“第一”的现象是改革开放以来在以市场经济为导向的社会发展中，产生的副产品。本来“第一”“首例”“首家”……是积极的词汇，但在国内却慢慢变了味道，包括医疗界在内的很多行业在追求发展的道路上回到了“大跃进”时期的老路。近来更是被国外媒体冠以“弱国心态”的帽子。

当然，医疗行业追求进步、不断进取、造福人类的初衷是应该鼓励的，但如今在争创“世界第一”“国内首例”的背后更多的是缺乏信心和利益至上的表现。比较典型的现象是：喜欢夸大自己的成就和优点，不喜欢提及自己的缺点和不足；介意别人的批评，不能冷静反思；追逐利益。

在医疗界众多“第一”中更多见的是利益至上、急功近利型。这些机构或个人希望以国内甚至世界领先的SCI、课题、新技术等，给自己带来名誉利益或者经济利益，其实这种发展路子是不可取的。

医学是一门有缺陷的科学，需要不断积累、探索。这一性质决定了必须以严谨、客观、慎之又慎的态度面对脆弱的生命。若一味地追求新技术、追逐影响因子、追逐大课题、追逐“第一”必然会使医疗偏离它的初衷，必然会导致一些本该在扎实的技术力量和前期研究基础上、在保障患者安全的前提下才能逐渐开展的新技术和新项目盲目实施，必然会带来资源的浪费甚至是患者经济和身体的损害。

此种现象更深层次的原因是监管体制的缺失、制度的不完善。这就使得鼓吹“第一”“首例”，甚至“全球之最”者肆无忌惮、大行其道，从而导致在本该以“患者利益”“生命利益”至上的医疗行业中，一些单位和个人抛弃了“患者”，抛弃了“生命”，选择了“利益”。有些医生盲目追求手术时间，或者擅自扩大手术适应症，往往造成“手术成功，患者死亡”的悲剧。

近段时间有些企业和网站整天乐于评选所谓的中国百强医院、百强专业、顶级医院、顶级医生，而我们的一些学术杂志、医院和医生也沉迷于此中，不免落入俗套，搞“最著名专家沙龙”，出点彩。

纵观医学发展的历史长河，正是一代代医者们的激情与不断突破、创新推动了医学的进步，但同时也一直充斥着关于“第一”褒与贬的争论。

医学最初的抱负是坚持人的尊严，然而，总体来说，纯粹意义上拥有真正治疗手段、能够有效治病救人的医学，存在时间并不长。医疗技艺自诞生之日起便受形而上学和宗教的影响，在魔法实践和脆弱的医学基础之间摇摆。有很多抱着各种利益、政治和宗教目的的“第一”或者首创的派系使得人类面对疾病的处境并没有发生明显变化，这样的情况一直从史前持续到19世纪。“爱卖弄”“江湖术士”“神棍”等慢慢开始用来形容医生，从17世纪开始，这些医生的名声变得很臭，在有权势人心目当中信誉极低。

但在这个长河当中，一直有一股清流在顽强不息地与之斗争：希波克拉底（现代医学之父）、赫洛菲勒（第一次人体解剖）、阿尼奥西德（第一个女医生）、盖仑，包括使医学治病救人的效率得以显著改进的三个人物：爱德华·詹纳（疫苗）、路易·巴斯德（灭菌法）、格哈德·多马克（磺胺类抗生素）。医学正是经过十几个世纪的艰难发展才有了今天的成绩，而这些先驱也才慢慢地被人们所熟知、所认可。从某种意义上说，数千年来医学最大的智慧，就表现在希波克拉底的谨慎态度上：“Primum non nocere, deinde curare”（首要之务是不可伤害，然后才是治疗）。

读史使人明智，在现在高速发展的经济和海量信息的浪潮中，在面对神圣的生命时，医者更应该静下心来回顾医学科学建设和成熟的缓慢过程中所带来的启迪，思考如何在进步的意愿和对人的尊重之间、在团结一致的责任以及人性的“慈善”之间保持平衡。所有这些问题虽历久弥新，希波克拉底誓言虽然历经二十四个世纪的风风雨雨，却仍然不失其现实意义便是一个证明。也希望肩负生命重托的医者继承祖先们的知识和文化遗产，以“首要之务是不可伤害，然后才是治疗”为准则，脚踏实地、回归初衷、永远发展造福于患者的知识和实践。

山西省抗癌协会胃癌专业委员会主任委员董剑宏

临床所需的“第一”是实质性创新

文/汤朝晖

2016年11月，四川大学华西医院肿瘤学家卢铀领导的团队开展了全球首例基因编辑人体临床试验，在世界范围内首次把经CRISPR Cas9基因编辑技术修饰过的细胞注入常规治疗无效的转移性非小细胞肺癌患者体内，以期对癌细胞发起攻击；同年12月，国际首例应用“MaReCS（等位基因映射识别胚胎平衡易位携带状态）”成功阻断染色体平衡易位向子代传递的健康试管婴儿在郑州大学第一附属医院诞生，标志着我国胚胎植入前遗传学诊断技术取得了重大突破性进展，有望为全球数千万例平衡易位携带者家庭改写生育结局。

毋庸置疑，每一项“首例”都是激动人心的独创和进步，代表着医疗领域的新成就。同时，不可否认的是，这又仅仅是个开始，诸多首例须后续大样本的临床病例验证并遵循规范，且每项首例的开展及医疗新技术的应用，都应以患者获益为最高目标和最终目的。

然而，随着各医院、学术机构盲目追求“首例”“第一”，各种乱象也不禁而出。

“首例”开展引发SCI乱象

发表SCI论文作为衡量人才的重要标准之一，这种考核机制催生了不少只会写SCI文章却不怎么会看病的Paper Doctor。而“首例”的原创性不仅可以博人眼球而且使得发表SCI论文更易，毕竟任何期刊都希望发表对新事物、新领域、新问题进行开创的文章，国际核心期刊更是如此。

2016年发生的引爆学术圈的“韩春雨”事件给我们敲响了警钟，至今，NgAgo系统可重复性仍无定论。而同年发生的百余篇来自国内作者的国际论文轮番被撤事件，再次表明我国学术界、科学界仍然面临着学风浮躁、学术失范的严峻挑战。

科学道德和科学诚信建设是持久战，要长时效、广覆盖、重实效。相关部门要认识到，不同的学科之间、理论和临床之间，应该有不同的评价标准，而不能混淆在一起，统统强调论文。

专利转化率低“首例”难以孵育成形

我国颁布《专利法》仅30多年，至今已连续5年发明专利申请量雄踞全球首位，2015年更是首次突破100万件大关。高兴之余，我们也要清醒地认识到，单纯专利数量的增长，并不能作为国家、企业或高校创新水平的评价指标，更重要的是专利转化率。具体到医疗领域，真正有用的专利应该是能够转化应用于临床、造福于医务工作者和患者的专利。

从研发成功距离转化应用到临床仍有很长的路要走。然而，部分医院或科研机构将专利申请作为粉饰门面的工具，专利申请人将专利作为晋升职称的筹码。在这样的异化中，专利失去了其本来的价值和意义。国家知识产权管理机关甚至一度提出要清理“垃圾专利”，问题的普遍性及严重性值得我们反思，亟待政府、高校、企业和社会各方协同努力。

上海医学会普外专业委员会胆道学组委员汤朝晖

鼓励实质性创新将“首例”进行普及

要鼓励实质性、可转化的创新，不能为了创新而创新。以术中止血技术的发展为例，几乎所有的外科手术都无法避免术中出血，如何准确无误地实施止血、尽可能减少患者出血是每位外科医生必须熟练掌握的基本操作。传统的方法包括结扎、缝合、纱布填塞止血，随着技术设备的发展，切割速度快、止血效果好、适应手术范围广、操作简单且安全方便的高频电刀出现了，大大缩短了手术时间，减少了患者患者的失血量及输血量，从而降低了并发症及手术费用。这些具有革命意义的创新，为临床医生和患者患者带来了诸多受益。

医疗不同于其他行业的一点是，所有新的尝试都要在人体上实施。因此，在完成技术层面的突破之后，必须制定规范性的操作指南。2017年2月，国家卫生计生委组织制订了《造血干细胞移植技术管理规范（2017年版）》等15个医疗技术管理规范，并制定了相应技术的质量控制指标。相关规范的出台，是促进医疗技术发展、保证患者生命安全的重要保障。

临床真正所需的“第一”，应定义为能够成功进行普及的“第一”，并有效减少附带效应的实质性创新。在眼花缭乱、层出不穷的医疗新技术面前，我们必须理性地看待“国内第一”“世界首例”现象，正确引导科学的发展，追求但不能激进。同时，须完善伦理和临床指南规范，提高专利转化应用于临床的比例。

编辑/本刊记者 宋攀