桂枝加黄芪汤合苍耳子散加减内服和熏鼻治疗慢性鼻炎的研究

姜学亮，姜 荷

(河南省许昌市中心医院中医康复科 461000)

·经验交流·

桂枝加黄芪汤合苍耳子散加减内服和熏鼻治疗慢性鼻炎的研究

姜学亮，姜 荷

(河南省许昌市中心医院中医康复科 461000)

目的 探讨桂枝加黄芪汤合苍耳子散加减内服和熏鼻治疗慢性鼻炎(肺脾气虚、邪滞鼻窍证)近期对鼻塞、鼻阻力的改善作用，以及远期对复发的影响。方法 共入选178例患者，除去脱落共完成167例，随机分为观察组83例和对照组84例。对照组，鼻三针辨证取穴，6次为1个疗程，共8个疗程，每个疗程间隔1 d。观察组，采用桂枝加黄芪汤合苍耳子散加减内服和熏鼻，两组均连续观察8周。主要疗效指标包括主观鼻塞程度[采用视觉模拟评分(VAS评分)]和鼻气道阻力。次要疗效指标包括鼻塞，头痛、头晕，嗅觉减退，鼻涕和鼻黏膜情况评分等中医证候评分；进行鼻腔纤毛输送功能(MTR)检测和记录24周内患者复发频率；并进行安全性评价。结果 观察组临床疗效总有效率为95.18%，高于对照组的84.52%(χ2=5.185，P=0.022 8)；经重复测量的方差分析，对照组和观察组在治疗后鼻塞程度VAS评分均呈下降趋势(P<0.05)；经配对t检验，观察组在治疗第21、28、35、42、49、56天鼻塞程度VAS评分均低于对照组(P<0.01)；经重复测量的方差分析，对照组和观察组在治疗4、8周后鼻阻力检测均显著下降(P<0.05)，经配对t检验，观察组在治疗4、8周后鼻阻力均低于对照组(P<0.01)；在治疗后24周(随访期)两组鼻阻力均较治疗结束时升高，但观察组鼻阻力仍然低于对照组(P<0.01)；治疗后观察组鼻塞，头痛、头晕，嗅觉减退，鼻涕和鼻黏膜情况评分均低于对照组(P<0.01)；治疗后观察组MTR快于对照组(P<0.05)；在24周的随访期内，观察组复发率为85.54%，对照组为90.05%，组间比较差异无统计学意义(χ2=3.303，P=0.069 1)，但观察组平均复发次数低于对照组(P<0.01)。结论 桂枝加黄芪汤合苍耳子散加减内服和熏鼻治疗慢性鼻炎肺脾气虚、邪滞鼻窍型患者近期能改善患者主观鼻塞症状，降低患者鼻阻力，降低中医证候评分，促进MTR；远期能维持患者鼻阻力处于低水平，并能减少复发次数，临床疗效显著且安全。

慢性鼻炎；桂枝加黄芪汤；苍耳子散；肺脾气虚、邪滞鼻窍；鼻气道阻力；鼻腔纤毛输送功能；复发

慢性鼻炎属于非变应性鼻炎，包括慢性单纯性鼻炎和慢性肥厚性鼻炎，是鼻黏膜及黏膜下层的慢性炎症，其特点是鼻腔黏膜肿胀、分泌物增多，临床表现为双侧鼻腔交替阻塞，甚至持续鼻塞，还可出现多涕及嗅觉障碍等表现[1]。病因不明、发病机制不清，临床以控制主要症状为目的，无规范化治疗，基本属于经验性治疗，由于其反复发作、经久不愈，严重影响着患者的睡眠和生活质量，现代医学主要采用血管收缩剂、鼻腔封闭、鼻用激素和抗组胺药物等手段以控制鼻黏膜炎症，但效果均不满意[2-3]。

本病属于中医“鼻窒”，病位在鼻，其本在肺，乃肺气不足，外感风寒暑湿燥火之邪，稽留不去，停于鼻窍，鼻窍脉络阻滞不通所致[4]。中医药治疗本病的手段丰富，包括中药辨证内服，中药外治(熏鼻、滴鼻、局部注射、雾化吸入、冲洗、贴压穴位等)及针刺治疗等，均具有一定疗效，并且往往多种中西医疗法、多途径给药并举，但临床仍也无特效手段[5]，因此积极探索有效的疗法是医患双方迫切的追求。桂枝加黄芪汤出自《金匮要略》，为桂枝汤加黄芪而成，助阳散邪，祛风解表，补气和营，发郁阻之湿；苍耳子散源自《济生方》，能散风邪，通鼻窍，是历代医家治疗鼻窒、鼻渊的基础方，临床上笔者以二方加减治疗鼻窒收效颇丰。“鼻三针”为靳瑞教授所创，专门用于治疗鼻部疾病，能疏通手太阴肺经及手阳明大肠经，祛除病变局部之邪，有开窍通经，固卫之功，用于过敏性鼻炎(鼻鼽)的治疗有较好疗效[6]。本研究以“鼻三针”为对照组，观察桂枝加黄芪汤合苍耳子散加减内服和熏鼻治疗鼻窒的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选2014年6月至2015年10月河南省许昌市中心医院诊治的178例患者作为研究对象，采用区组分层随机，将患者分为观察组和对照组各89例。观察组，男48例，女41例，单纯性53例，肥厚性35例；年龄18～51岁，平均(30.4±9.3)岁；病程6～35个月，平均(16.5±7.9)个月。对照组，男50例，女39例，单纯性49例，肥厚性40例；年龄18～53岁，平均(29.4±11.2)岁；病程6～40个月，平均(17.4±9.1)个月。两组年龄、性别、病程、临床类型、鼻塞程度、中医证候评分等一般资料比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准[7](1)临床表现，鼻塞为间歇性和/或交替，流涕为黏液性，可伴有咽干、咽痛、头痛、头昏、嗅觉障碍等表现；(2)检查可见鼻腔黏膜充血，下鼻甲水肿，暗红色，表面光滑、柔软、有弹性，对减充血剂敏感，探针轻压之凹陷，探针移开后立即复位，分泌物黏稠，位于鼻腔底、下鼻道或总鼻道；肥厚性可见鼻黏膜增生、肥厚，呈暗红或紫红色，鼻甲常堵塞整个鼻腔，下鼻甲表面不平，呈结节状或桑堪状，探针轻压下鼻甲，有硬实感，不出现凹陷，或虽有凹，但不易立即恢复；后鼻镜检查时或见下鼻甲后端肥大，鼻中隔后端黏膜肥厚。

1.2.2 肺脾气虚、邪滞鼻窍[8]鼻塞时轻时重，或交替性鼻塞，持续不减，遇寒冷时症状加重，流稀鼻涕或鼻涕不易擤出，可伴有倦怠乏力，少气懒言等，鼻黏膜淡红肿胀，表面光滑、柔软有弹性或鼻黏膜暗红肥厚，下鼻甲肿大，表面呈桑椹状，舌淡，苔白，脉细弱或涩。

1.3 纳入标准 (1)符合慢性鼻炎的诊断标准，且符合肺脾气虚、邪滞鼻窍证辨证者；(2)年龄18～60岁，男女不限；(3)病程大于或等于6个月；(4)所有患者知情，并取得患者知情同意书。

1.4 排除标准 (1)过敏性鼻炎，血清特异性IgE检测有升高者；干燥性鼻炎，慢性鼻-鼻窦炎等；(2)合并鼻息肉者；(3)下鼻甲骨性肥大者，肿瘤，囊肿，血肿者；(4)中医辨证不属于肺脾气虚、邪滞鼻窍证或合并明显兼证者；(5)鼻腔结构性问题，如鼻中隔偏曲者；(6)合并严重的心、肝、肾、造血系统疾患及精神障碍者、肿瘤患者；(7)妊娠期和哺乳期妇女；(8)有晕针史者。

1.5 剔除与脱落标准 下列情况之一均给予剔除：误纳入者；入组后未用过一次试验药物者；依从性差，不按规定用药者；违背临床试验方案合并它药者。下列情况之一视为脱落：连续3个访视点患者未复诊，或患者要求自行退出观察或研究者建议其退出。

1.6 治疗方法

1.6.1 观察组 桂枝加黄芪汤合苍耳子散加减内服和熏鼻，桂枝10 g，炙甘草10 g，生姜10 g，石菖蒲15 g，黄芪30 g，辛夷10 g，苍耳子10 g，白芷15 g，薄荷10 g(后下)，白芥子10 g，川芎12 g，路路通12 g，黄芩12 g，广藿香20 g，鱼腥草30 g，1剂/d，饮片由本院中药房统一提供，常规水煎2次，取药液300 mL，分2次口服，第3煎加艾叶30 g，石菖蒲30 g，辛夷20 g，苍耳子20 g，薄荷15 g，细辛10 g，采用小口径锅煎，杯盖盖严煮，煮沸后5 min，将杯盖打开，杯口周围用牛皮纸捂严，中间留出空隙，鼻孔对准空隙处，取其热气熏鼻，10 min/次，2次/d。

1.6.2 对照组 采用鼻三针。主穴：迎香、印堂、鼻通；配穴：合谷、风池、蝶腭穴，气虚加肺俞和足三里，血瘀加气冲、血海，鼻涕黏稠加丰隆。主要穴位操作：迎香穴，患者仰卧或坐靠背椅上，头向后仰，呈45°自迎香刺入沿鼻旁透向晴明，进针15 mm；鼻通穴，向上方向斜刺15 mm，印堂穴向下平刺至鼻根部。鼻三针均采用捻转补泻。蝶腭穴在颧髎穴后1 cm处取穴，进针方向对准对侧的额骨颧突。肺俞和足三里采作补法，气冲、血海、丰隆用泻法。合谷、风池平补平泻。每次留针30 min，6次为1个疗程，共8个疗程，每个疗程间隔1 d。针刺均为由笔者操作。疗程：共治疗8周。治疗结束后进行24周的随访。

1.7 观察指标

1.7.1 主要疗效指标 (1)鼻塞程度。采用视觉模拟(VAS)评分，在10 cm的标尺上，0(0分)代表鼻腔完全通气，无鼻塞感，10(10分)代表鼻腔完全不通气，全阻塞，由患者根据鼻腔通气程度的主观感觉，标在相应位置，研究者在治疗结束后用尺子测量其相应分值，即为患者当时鼻塞评分。于治疗前、治疗第3、7、10、14、21、28、35、42、49、56 天各记录1次。(2)鼻气道阻力检测。采用德国ATMOS鼻压计，休息10 min 后再进行测试，室温15～20 ℃，湿度50%～70%，早上检测，检测前不能用药，坐位，150 Pa参考压力下检测，注意事项参照仪器使用说明，各时点均检测2次，取均值。治疗前、治疗后4、8周和治疗结束后24周各检测1次。

1.7.2 次要疗效指标 (1)中医证候评分。参照《中药新药临床研究指导原则》制定。①鼻塞：0分为无鼻塞；3分为鼻塞轻微，呈交替性或间歇性，不影响呼吸；6分为鼻塞较重，影响呼吸；9分：严重鼻塞，呈持续性，影响呼吸及睡眠。②头痛、头晕：0分为无症状；1分为轻微、偶发；2分为明显，常感不适；3分为症状持续，难以忍受。③嗅觉减退：0分为无嗅觉障碍；1分为轻微嗅觉减退；2分为明显嗅觉减退；3分为嗅觉消失。④鼻涕：0分为无鼻涕；1分为少量鼻涕，易擤出；2分为鼻涕量多，不易擤出；3分为大量黏稠分泌物。⑤鼻黏膜情况(鼻内镜检查)：0分为正常；1分为下甲暗红、光滑，与鼻中隔有缝隙，对血管收缩剂敏感；2分为下甲暗红肿胀与鼻中隔部分接触，血管收缩剂收缩缓慢；3分：下甲暗红肿胀与鼻中隔接触，表面不平，呈桑椹状改变，对血管收缩剂不敏感。其他症状根据有、无，分别记录0和1分。(2)鼻腔纤毛输送功能检测。采用糖精法[7]，室温20～22 ℃，湿度30%～50%，鼻黏膜纤毛输送速率(MTR)=中鼻道测试距离/测试时间，治疗前后各检测1次。(3)复发。记录24周内患者复发频率。

1.7.3 安全性评价 记录治疗期间的不良事件，并与药物相关性进行分析。

1.8 疗效标准 参照《中药新药临床研究指导原则》制定，临床痊愈：鼻塞、流涕等症状消失，鼻腔检查基本正常，积分下降95%以上；显效：鼻塞明显好转，鼻分泌物减少，次要症状基本消失，积分减少75%以上；有效：鼻塞等症状减轻，但仍然需要继续服药才能维持现状，积分减少50%以上；无效：症状及体征发送达不到有效标准。

2 结 果

2.1 一般情况 对照组89例患者中有1例患者因误纳，1例患者纳入后未用药，均进行剔除；3例患者多次联系未果而脱落，最终完成84例。观察组89例患者中3例误纳，3例脱落，最终完成83例。

2.2 两组患者临床疗效比较 观察组临床疗效总有效率为95.18%，高于对照组的84.52%，差异有统计学意义(χ2=5.185，P=0.0228)，见表1。

表1 两组患者临床疗效比较

*：P<0.05，与对照组比较。

2.3 两组患者不同时点鼻塞程度评分比较 对照组和观察组在治疗后鼻塞程度VAS评分均呈下降趋势(F对照组=6.166,F观察组=7.053，P<0.05)；经配对t检验，观察组在治疗第21、28、35、42、49、56天鼻塞程度VAS评分均低于对照组(P<0.01)，见图1。

图1 两组患者不同时点鼻塞程度评分比较

2.4 两组患者不同时点鼻阻力检测情况对比 对照组和观察组在治疗4、8周鼻阻力检测均显著下降(F对照组=6.986,F观察组=7.857，P<0.05)，经配对t检验，观察组在治疗后4周和8周鼻阻力均低于对照组(P<0.01)；在治疗后24周(随访期)两组鼻阻力均较治疗结束时升高，但观察组鼻阻力仍然低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)，见图2。

2.5 两组患者治疗前后中医证候评分比较 治疗前两组鼻塞，头痛、头晕，嗅觉减退，鼻涕和鼻黏膜情况评分比较差异无统计学意义(P>0.05)；与治疗前相比较，治疗后两组上述症状、体征评分均较治疗前显著降低(P<0.01)；与对照组比较，治疗后观察组鼻塞，头痛、头晕，嗅觉减退，鼻涕和鼻黏膜情况评分均低于对照组(P<0.01)，见表2。

2.6 两组患者治疗前后鼻黏膜纤毛输送速率(MTR)比较 与治疗前相比较，治疗后两组MTR均增快(P<0.01)，与对照组比较，治疗观察组MTR快于对照组(P<0.05)，见表3。

图2 两组患者不同时点鼻阻力检测情况对比

组别n时间鼻塞头痛、头晕嗅觉减退鼻涕鼻黏膜情况对照组84治疗前6．59±0．881．82±0．611．54±0．432．13±0．621．86±0．45治疗后1．93±0．41#0．75±0．28#0．73±0．29#0．86±0．37#0．99±0．26#观察组83治疗前6．62±0．901．85±0．631．51±0．472．19±0．581．90±0．56治疗后1．04±0．36#∗0．37±0．22#∗0．31±0．15#∗0．35±0．19#∗0．70±0．25#∗

#：P<0.01，与治疗前比较；*：P<0.01，与对照组治疗后比较。

表3 两组患者治疗前后鼻黏膜纤毛输送速率比较

组别n时间鼻塞对照组84治疗前6．09±0．72治疗后6．68±0．81#观察组83治疗前6．02±0．68治疗后7．14±0．93∗#

#：P<0.01,与治疗前比较；*:P<0.05,与对照组治疗后比较。

2.7 两组患者在24周的随访期间复发情况比较 两组平均随访周期比较差异无统计学意义(P>0.05)；观察组复发率为85.54%，对照组为90.05%，组间比较差异无统计学意义(χ2=3.303，P=0.069 1；但观察组平均复发次数低于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表4。

表4 两组患者复发情况比较

*：P<0.01，与对照组比较。

3 讨 论

中医学认为鼻为肺之宫门，鼻为肺之外窍，清气出入之道，具有行呼吸、司嗅觉、助语音等功能。早在《内经》就载有“心肺有病，而鼻为之不利也”、“肺气虚则鼻塞不利”。不利、鼻塞即为鼻窒也。《诸病源候论》对其病因进行了较为详细的描述“肺脏调和，则鼻气通利，而知香臭，若风冷伤于肺腑，而邪气乘太阴之经，其气蕴积于鼻者，则津液壅塞，鼻气不宣调，故不知香臭，而为齆也”，“其气不和，受风冷，风冷邪气入于脑，停于鼻间，即气不宣和，结聚不通，故鼻塞也。”《赤水玄珠》云：“因卫气失守，寒邪客于头面，鼻亦受之，不能为用，是不闻香臭矣”。说明了肺虚卫弱，感受外邪，壅塞鼻窍所致。

鼻三针包括迎香、印堂、鼻通，迎香主治鼻塞不闻香臭、鼻鼽不利，窒洞气塞，鼻窒不闻迎香间，具有疏解郁热、宣通鼻窍为其主；印堂位于督脉循行线上，与肺气相通，能明目通鼻之功，疏风清热之功；鼻通又叫上迎香，为经外奇穴，深层解剖位置相当于下鼻甲，针刺具有经气畅通，升提阳气的作用。动物实验显示鼻三针能降低过敏性鼻炎大鼠血清IL-4含量，减轻鼻黏膜变应性炎症，改善鼻痒、鼻塞、喷嚏、清涕等症状[10]；临床研究显示采用鼻三针为主辨证治疗过敏性鼻炎有较好控制鼻塞、喷嚏、流涕、鼻痒等症状[11]。

桂枝加黄芪汤合苍耳子散加减方中桂枝、生姜散外感风寒，黄芪补肺益气、固护卫表，苍耳子外散风寒、通鼻窍、祛风湿止痛，辛夷发散风寒、通鼻窍，石菖蒲开窍豁痰，白芷祛风除湿、止痛，白芥子温肺豁痰，散结通络，川芎、路路通活血化瘀通络，广藿香芳香化湿，黄芩清热燥湿、泻火解毒，鱼腥草清热解毒、排脓消痈，薄荷疏散风热，清利头目，并能载药上行，炙甘草益气和营，调和诸药。全方共奏益气固表，外散表邪，内化痰湿瘀毒，通络开窍之功。熏鼻方中加入艾叶、细辛，均为辛温之品，以宣散风寒浊毒，并且通过熏鼻能使药物直到病所而发挥作用。

本研究结果显示，观察组在第21、28、35、42、49、56天鼻塞程度VAS评分低于对照组，治疗后鼻塞，头痛、头晕，嗅觉减退，鼻涕和鼻黏膜情况评分均低于对照组，其临床疗效总有效率为95.18%，高于对照组的84.52%，均提示了桂枝加黄芪汤合苍耳子散加减内服和熏鼻能显著控制鼻塞等症状，临床疗效显著。

研究显示呼吸道阻力的50%～53%来自于鼻腔鼻阻力，距前鼻孔约5 cm以内的鼻腔前端区域是鼻气流阻力主要来源[12]。鼻阻力检查是针对鼻腔气流和压力的定量测量，通过测定鼻内前后鼻孔的压力和鼻通过气流以评价鼻通气功能，是目前评价鼻塞的可靠方法之一[13]。本研究结果显示，治疗后两组鼻阻力检测均显著下降，观察组在治疗后4周和8周鼻阻力均低于对照组，在治疗后24周(随访期)两组鼻阻力均较治疗结束时升高，但观察组鼻阻力仍然低于对照组，提示了桂枝加黄芪汤合苍耳子散加减内服和熏鼻在客观上减轻了患者的鼻阻力，改善患者鼻塞症状，且作用更为有效、持久。鼻黏膜纤毛清除系统包括由纤毛、纤毛周围液、分泌细胞和腺体等，MTR反映了鼻纤毛对微生物、变应原和某些刺激因子的清除作用，学者研究发现慢性鼻炎患者的鼻腔纤毛输送功能减退[14]。本研究显示治疗后观察组MTR快于对照组，提示了桂枝加黄芪汤合苍耳子散加减内服和熏鼻促进了纤毛运动，恢复了其对鼻腔保护功能。

进一步的随访观察显示，观察组在24周内复发达85.54%，对照组达90.05%，提示了现有的治疗措施难以控制本病的复发，但观察组平均复发次数低于对照组，提示了桂枝加黄芪汤合苍耳子散加减内服和熏鼻可能有助于减少患者的复发次数。

综上所述，与鼻三针辨证针刺治疗比较，采用桂枝加黄芪汤合苍耳子散加减内服和熏鼻治疗慢性鼻炎肺脾气虚、邪滞鼻窍型患者，近期能改善患者主观鼻塞症状，降低患者鼻阻力和中医证候评分，促进MTR，有着较好的近期临床疗效；远期能维持患者鼻阻力处于低水平，并能减少复发次数，值得临床试用。

[1]Smith TL.Chronic rhinosinusitis[J].Int Forum Allergy Rhinol,2014,4(11):859-860.

[2]郭丽敏，孙希才，杨娟梅，等．鼻内联合用药改善持续性非变应性鼻炎鼻塞症状的临床研究[J]．临床耳鼻咽喉头颈外科杂志，2015，29(3)：243-245．

[3]Lobo BC,Ting JY,Tan BK.Cost efficient workup and management of patients with chronic rhinosinusitis - challenges and unmet needs[J].Curr Otorhinolaryngol Rep,2015,3(2):94-100.

[4]蒙慧菊，李贞培．慢性鼻炎治疗新进展[J]．实用医学杂志，2009，25(15)：2407-2409．

[5]王璟，贾晋蓉．慢性鼻炎中医药治疗进展[J]．中国民族民间医药，2010，19(23)：29-30．

[6]周浩权，郭锡全，林红旭，等．鼻三针治疗过敏性鼻炎的方案优化实验研究[J]．中医临床研究，2012，4(6)：35-36．

[7]孔维佳．耳鼻咽喉头颈外科学[M]．北京：人民卫生出版社，2008：67-70．

[8]中华中医药学会发布．中医耳鼻喉科常见病诊疗指南[M]．北京：中国中医药出版社，2011：102-103．

[9]范宇琴，冯娟，雍军，等．3种鼻腔冲洗方法对慢性鼻窦炎患者鼻内镜术后疗效的影响观察[J]．新疆医科大学学报，2015，38(6)：675-678．

[10]宋成林，张志星，成泽东，等．针刺“鼻三针”对过敏性鼻炎大鼠模型IL-4和行为学的实验观察[J]．中华中医药学刊，2011，29(9)：2139-2141．

[11]刘坛树，邱蕊，赖新生．鼻三针为主辨证取穴治疗常年性变应性鼻炎疗效观察[J]．中国针灸，2014，34(11)：1083-1086．

[12]Kosugi EM,Moussalem GF,Simes JC,et al.Topical therapy with high-volume budesonide nasal irrigations in difficult-to-treat chronic rhinosinusitis[J].Braz J Otorhinolaryngol,2016,82(2):191-197.

[13]杨浩，杨秀海，梁秋林，等．鼻声反射及鼻阻力检测在结构性鼻炎患者鼻通气功能评估中的应用价值[J]．山东医药，2016，56(9)：67-68．

[14]Alexander NS,Hatch N,Zhang S,et al.Resveratrol has salutary effects on mucociliary transport and inflammation in sinonasal epithelium[J].Laryngoscope,2011,121(6):1313-1319.

姜学亮(1965-)，硕士，主治医师，主要从事中医针炙工作。

10.3969/j.issn.1671-8348.2017.16.034

R276.1

B

1671-8348(2017)16-2267-04

2017-01-02

2017-03-09)