皮下注射盐酸氢吗啡酮联合经静脉自控镇痛用于术后镇痛的安全性及效果分析

陈素兰



·临床医学· ·论著·

皮下注射盐酸氢吗啡酮联合经静脉自控镇痛用于术后镇痛的安全性及效果分析

陈素兰

目的 观察盐酸氢吗啡酮联合术后经静脉自控镇痛(PCIA)用于术后镇痛的安全性及效果。方法 收集广西医科大学第四附属医院2016年4月1日至5月1日行全身麻醉术后要求镇痛患者80例，经知情同意后，采用数字表法随机分为A组(氢吗啡酮联合PCIA组)与B组(灭菌注射用水联合PCIA组)，各40例。采取双盲法进行临床研究，记录麻醉复苏时间及麻醉复苏评分，麻醉复苏期间生命体征变化、拔管时间及术后2、4、6、8、24、48 h术后镇痛回访，记录视觉模拟评分(visual analogue scale，VAS)、Ramsay镇静评分、舒芬太尼用量及不良反应如恶心呕吐、眩晕、嗜睡、瘙痒、术后躁动、肌肉颤触、呼吸抑制等。结果 与B组比较， A组麻醉复苏安静、镇痛效果满意，舒芬太尼用量为0 μg，而B组65.6%的病例主诉有不同程度的疼痛，舒芬太尼用量(4.42±2.54)μg。A组术后2、4 h VAS评分低于B组，差异有统计学意义(P<0.05)，2组病例24 h内发生恶心呕吐、眩晕、嗜睡、瘙痒、术后躁动、肌肉颤搐、呼吸抑制等不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)，2组均无呼吸抑制。结论 皮下注射盐酸氢吗啡酮在有效作用时间内，可显著减轻麻醉复苏期间的疼痛，增加术后PCIA的镇痛效果，并且不增加术后PCIA的恶心呕吐、眩晕、嗜睡、瘙痒、躁动、肌肉颤搐、呼吸抑制及其他术后镇痛的不良反应发生率，安全性良好。

盐酸氢吗啡酮；PCIA；麻醉复苏；全身麻醉术后镇痛

临床上全身麻醉术后镇痛多采用经静脉自控镇痛(PCIA)[1]，可选用药物较为多样。尽管存在PCIA模式，但根据患者年龄、手术方式、手术时间的不同，对术后镇痛的要求均不同[2]。在全身麻醉结束、PCIA起效前，有一镇痛空白期[3]。根据氢吗啡酮的药代动力学特点，采取手术结束前15 min行皮下注射[4]，本临床试验研究旨在探讨盐酸氢吗啡酮联合PCIA对术后镇痛的安全性及术后镇痛效果的情况。

1 资料与方法

1.1 资料 选取本院2016年4月1日至5月1日，经本院伦理委员会批准及患者本人同意的全身麻醉术后要求PCIA患者80例，其中男42例，女38例，年龄20～55岁，体质量指数(BMI)18～24 kg/m2，ASA I～II级，患者能接受并理解术后镇痛及评分，术前心电图、胸部X线、血常规、凝血功能、肝肾功能正常者，排除慢性疼痛病史、酒精滥用史、阿片类药物依赖史、严重心肺疾病、药物过敏史者。

1.2 研究方法 研究计划30 d内完成，采用随机数字表法，将患者随机分为A组(氢吗啡酮联合PCIA组)与B组(灭菌注射用水联合PCIA组)各40例。A组使用盐酸氢吗啡酮进行术后镇痛，盐酸氢吗啡酮(hydromorphone hydrochloride)，(商品名：锐宁，宜昌人福药业有限责任公司，规格为2 ml∶2 mg，批准文号：国药准字H20120100)，B组为注射用水联合PCIA组，严格执行双盲法，由护士用同样注射器抽取40支灭菌注射用水(2 ml/支)及40支盐酸氢吗啡酮(2 ml/支)，两者在性状、颜色外观上无差异，将注射器编号后交由麻醉师，所有病例均于手术结束前15 min，患者仍处于麻醉无知晓情况下，皮下注射试验药物，观察并记录生命体征变化、拔管时间。拔管后连接PCIA泵送往麻醉复苏室继续复苏，在痛感明显时给予每次5 ml的舒芬太尼，在术后访视表上注明所用药物的编号，由麻醉师进行术后镇痛回访，待研究结束后公开病例登记表。2组患者性别、年龄、BMI、手术时间差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。见表1。

表1 2组患者一般资料比较(x±s)

麻醉方法：术前30 min肌注盐酸戊乙奎醚1.0 mg，入手术室后监测心电图、血压、心率、血氧饱和度，开通经脉通路，麻醉诱导采用咪达唑仑0.1 mg/kg，并同时给予肌松药维库溴铵0.1 mg/kg，芬太尼2 μg/kg，5 min后再予芬太尼2 μg/kg，维库溴铵0.1 mg/kg，丙泊酚1.5 mg/kg/h，60～90 s后气管插管，术中持续吸入1.5%的异氟醚，瑞芬太尼12 g/kg/h及丙泊酚2 mg/kg/h持续泵入，根据肌松需要静推维库溴铵。估计手术结束前15 min，患者仍处于麻醉状态未清醒时，于臀部肌肉注射点行皮下注射2 ml药物，手术结束前适时停止异氟醚吸入，停止丙泊酚、瑞芬太尼泵入，待缝皮完毕后再静推舒芬太尼5 μg，达到气管拔管指征后拔除气管插管，连接PCIA泵送麻醉复苏室继续复苏。PCIA泵：舒芬太尼150 μg、 咪达唑仑10 mg、胃复安20 mg，加生理盐水至100 ml，PCIA持续泵入为2 ml/h，单次剂量为0.5 ml，锁定时间15 min，镇痛时间为48 h。麻醉复苏室继续麻醉复苏，当患者主诉痛感明显时静推舒芬太尼5 μg，观察10 min后按需给予，达到出室指征后送往病房，由麻醉师于术后2、4、6、8、24、48 h进行术后镇痛回访。

1.3 观察指标 记录麻醉药物停止注入后患者苏醒拔管时间；观察麻醉复苏期间生命征的变化；复苏期间舒芬太尼的用量；记录术后VAS评分和Ramsay评分；记录术后48 h内的不良反应。

1.4 统计学处理 所得数据采用SPSS 16.0统计软件进行分析。正态分布的计量资料以均数±标准差(x±s)表示，计量资料组间比较采用单因素方差分析法，计数资料采用例数(%)表示，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 苏醒拔管时间与镇痛效果比较 麻醉复苏期间A组苏醒拔管时间为(12.78±3.59)h，B组为(9.67±3.71)h，与B组相比，拔管时间延长。麻醉复苏期间，A组患者无一例主诉疼痛，舒芬太尼用量为0 μg，而B组65.6%病例有不同程度的痛感，记录舒芬太尼用量(4.42±2.54)μg。

2.2 VAS评分比较 A组术后2、4 h VAS评分低于B组(P<0.05)，8 h后2组的VAS评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表2、3。

表2 2组患者术后不同时间静止时的VAS评分比较(x±s)

注：与B组比较aP<0.05

注：与B组比较aP<0.05

2.3 Ramsay镇静评分 A组术后2、4 h Ramsay评分高于B组(P<0.05)，2组8 h后2组的Ramsay评分差异无统计学意义(P>0.05)，见表4。

表4 2组患者术后不同时间的Ramsay镇静评分比较(x±s)

注：与B组比较aP<0.05

2.4 运动功能比较 A组术后2、4 h运动功能恢复良好，高于B组(P<0.05)，2组8 h后的运动功能恢复差异无统计学意义(P>0.05)，见表5。

表5 2组患者运动功能比较(例，x±s，每组n=40)

注：与B组比较aP<0.05；Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ为运动功能级别

2.5 并发症 A组恶心呕吐4例、眩晕2例；B组恶心呕吐3例、眩晕2例；2组嗜睡、瘙痒、术后躁动、呼吸抑制等不良反应发生率差异无统计学意义(P>0.05)。

3 讨论

良好平稳的麻醉镇痛不仅能减轻患者的痛苦，还能减少术后不良反应的发生，降低术后的风险，也能促进术后机体功能的恢复，更有助于维持机体内环境的稳定[5]。PCIA已在临床得到广泛的应用，吗啡阿片类的镇痛药仍是镇痛领域的“金标准”[6]，但患者在全身麻醉后及麻醉复苏期间常痛感明显，术中维持镇痛的瑞芬太尼更有可能产生术后急性疼痛及痛觉过敏[7]，麻醉复苏期间的PCIA泵难以快速达到镇痛所需的血药浓度，因此在全身麻醉结束后、PCIA起效前，这一时期为麻醉镇痛治疗的空白期，也是麻醉手术与术后镇痛的平稳过渡的关键时期， 若此阶段的镇痛效果不良，将影响麻醉复苏的平稳，现可选用的药物有芬太尼、舒芬太尼、曲马多、氯胺酮、哌替啶、氯诺昔康[8]。盐酸氢吗啡酮是一种强效的半合成的中枢阿片类受体激动剂，有跟吗啡相似的镇痛优点，且其镇痛效能为吗啡的7～10倍，同时其不良反应如恶心、呕吐、嗜睡、头晕、瘙痒、尿潴留等较吗啡轻。根据盐酸氢吗啡酮的药代动力学特点，肝肾功能不全将影响氢吗啡酮的代谢，故本研究剔除了肝肾功能不全的患者[9]。盐酸氢吗啡酮经皮下注射后，15 min起效，作用维持时间为5 h，根据其药代动力学特点，预估手术即将结束前15 min皮下注射氢吗啡酮[10]。本研究显示氢吗啡酮联合PCIA组在麻醉复苏期间无1例主诉疼痛，而灭菌注射用水联合PCIA组镇痛的有65.6%的患者有不同程度的痛感，且需加用舒芬太尼镇痛，氢吗啡酮联合PCIA组在术后2、4 h的镇痛效果显著优于灭菌注射用水联合PCIA组(P<0.05)，这与PCIA药物的药代动力学相关，PCIA泵达到镇痛所需的血药浓度时间相对较长[11]，而氢吗啡酮达峰浓度快，起效时间可维持5 h，填补了全身麻醉结束后、PCIA起效前的空白。

氢吗啡酮作为阿片类镇痛药，有和其他阿片类药物一样的不良反应如呼吸抑制、恶心、呕吐、皮肤瘙痒、尿潴留等[12]。为了防止以上不良反应，如预防呼吸抑制可加大氧流量，必要时加用纳洛酮拮抗，在PCIA中加入昂丹司琼，能有效预防氢吗啡酮引起的胃肠道反应[13]，此外，盐酸氢吗啡酮与其他阿片类药物相比，还具有因其代谢产物3-葡萄糖苷酸氢吗啡酮所致中枢兴奋，临床表现为肌肉颤搐，此不良反应为氢吗啡酮所特有[14]，但本次研究未出现此不良反应。皮下注射盐酸氢吗啡酮联合PCIA镇痛治疗的不良反应与灭菌注射用水联合PCIA组无显著区别，全组病例无1例发生呼吸抑制，其临床应用安全性高，皮下注射缓慢吸收，镇痛效果好，且较早恢复术后运动功能，不良反应发生率低，可进一步临床应用。

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(本文编辑：张阵阵)

Efficacy and safety analysis of hydromorphone hydrochloride combined with postoperative PCIA on postoperative analgesia

ChenSulan

(DepartmentofRespiration,FourthHospitalAffiliatedtoGuangxiMedicalUniversity,Liuzhou545005,China)

Objective To investigate the safety and efficacy of hydromorphone hydrochloride combined with postoperative PCIA on postoperative analgesia.Methods A total of 80 patients who were admitted into the hospital for treatment and required postoperative analgesia after general anesthesia were recruited for the study and were randomly divided into group A (the hydromorphone hydrochloride combined with postoperative PCIA group) and group B (the sterilizing injection combined with postoperative PCIA group), each consisting of 40 patients. Double blind method was applied in the clinical research. Anesthesia recovery time and anesthesia recovery scores, changes in vital signs during anesthesia recovery, tube extraction time, medial follow-ups 2, 4, 6, 8, 24 and 48 hours after postoperative analgesia, VAS scores, Ramsay sedation scores, sufentanil dosage and related adverse reactions (nausea, vomiting, dizziness, drowsiness, itching, muscle twitch, postoperative agitation, respiratory depression, etc.) were recorded and then comparisons were made with those of the controls.Results As compared with the patients of group B, the patients of group A were quiet during postoperative analgesia and were satisfied with the analgesic effect. Sufentanil dosage for the patients of group A was 0 ug, while 65.6% of the patients in group B with (4.42±2.54) ug dosage of sufentanil complained of different degrees of pain. Two and 4 hours after surgery, VAS scores of Group A were lower than those of group B, and statistical significance could be seen when comparisons were made between them (P<0.05). There were no significant differences in the incidence of adverse reactions (nausea and vomiting, dizziness, drowsiness, itching, muscle twitch, postoperative agitation and respiratory depression) that occurred within 24 hours in the patients of the 2 groups and there were no cases of respiratory depression in the patients of the 2 groups (P>0.05).Conclusion Subcutaneous injection of hydromorphone hydrochloride within active reaction time could effectively reduce pain during anesthesia recovery and enhance analgesic effect of postoperative PCIA, and at the same time, did not increase the incidence of adverse reactions induced by postoperative analgesia, such as nausea and vomiting, dizziness, drowsiness, itching, postoperative agitation, muscle twitch and respiratory depression with good safety and reliability.

Hydromorphone hydrochloride; PCIA; Anesthesia recovery; Postoperative analgesia

545005 广西 柳州，广西医科大学第四附属医院麻醉科

R971

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2017.03.018

2016-08-10)