椎间盘镜下经肌间隙入路治疗多节段脊髓型颈椎病的安全性和有效性分析

李惠锡

（广东江门市新会区人民医院，广东江门529100）

椎间盘镜下经肌间隙入路治疗多节段脊髓型颈椎病的安全性和有效性分析

李惠锡

（广东江门市新会区人民医院，广东江门529100）

目的研究椎间盘镜下经肌间隙入路治疗多节段脊髓型颈椎病的安全性和有效性，为临床合理选择治疗方案提供参考依据。方法连续选择首次诊断并接受手术治疗的多节段脊髓型颈椎病患者共40例，随机分为对照组和观察组各20例，对照组采用颈3～7后路单开门椎管扩大成形术，观察组采用椎间盘镜下经肌间隙入路，对比治疗效果。结果两组的手术时间无统计学差异，观察组术中出血量、术后住院时间及术后引流量明显减少，术后1 d、7 d和14 d VAS评分降低，JOA评分改善率中优良率增加，并发症减少，差异均有统计学意义（P＜0.05）。结论椎间盘镜下经肌间隙入路治疗多节段脊髓型颈椎病有较好的安全性和有效性，值得临床应用推广。

椎间盘镜；经肌间隙入路；后路单开门椎管扩大成形术；多节段脊髓型颈椎病

多节段脊髓型颈椎病约占颈椎病10%～25%，对神经功能严重障碍或进行性加重患者需行手术治疗[1]。首要目的是减压、扩大椎管容积，恢复脊髓形态、逆转脊髓水肿、改善脊髓血供，促进神经功能恢复，防止脊髓进一步损伤而导致脊髓功能恶化[2]。研究结果表明[3]，前路或后路均能获得满意的脊髓功能恢复，各有利弊。但临床中外科医师多倾向于颈后路手术治疗多节段脊髓型颈椎病，优越性在于手术风险相对较低，术后植骨不融合率较低，避免了术中气管、食管、喉神经损伤发生率[4]。颈椎后路单开门手术已成为治疗脊髓型颈椎病的经典术式[5]。但传统颈椎后路手术需从棘突广泛剥离肌肉，创伤大、恢复时间长、持久存在轴性症状、颈椎不稳、后凸畸形、颈5神经根麻痹等问题[6]。剥离肌肉原位缝合仍会出现明显肌肉萎缩[7]。本研究旨在研究椎间盘镜下经肌间隙入路治疗多节段脊髓型颈椎病的安全性和有效性，为临床合理选择治疗方案提供参考依据。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2014年1月至2016年1月江门市新会区人民医院骨科首次诊断为多节段脊髓型颈椎病，经保守治疗无效需行颈3～7单开门椎管扩大成形手术治疗患者共40例。均经MRI或CT检查证实，有手术适应症。采用随机数字法将其分为对照组和观察组各20例，其中对照组男12例，女8例，平均年龄（52.4±13.6）岁，平均病程（3.5±1.2）月；脊髓压迫节段2～4个，平均（2.6±0.5）个；临床表现以颈肩疼痛为主12例，上肢或下肢感觉异常4例，运动或反射异常2例，自主神经功能障碍2例。观察组男13例，女7例，平均年龄（54.6±12.5）岁，平均病程（3.3±1.4）月；脊髓压迫节段2～4个，平均（2.5±0.6）个；以颈肩疼痛为主10例，上肢或下肢感觉异常5例，运动或反射异常3例，自主神经功能障碍2例。两组的基线资料具有可比性。

1.2 方法：对照组采用常规颈3～7后路单开门椎管扩大成形术，观察组采用椎间盘镜下经肌间隙入路。对照组主要手术步骤为气管插管全身麻醉成功后，取俯卧位，颈后正中切口，长度约15 cm，依次暴露皮下组织至棘突尖端。定位棘突3～7节段，可借助C型臂透视定位。切断棘突周围韧带组织，切除基底部棘突、棘间韧带及黄韧带。在两侧椎板的关节突内侧缘，一侧为铰链侧，作V形骨槽，另一侧为开门侧，行条状椎板切开。用带线锚钉固定黄韧带，悬吊于铰链侧关节囊上，悬吊线与铰链侧不全骨折一起维持椎管扩大状态。冲洗切口，充分止血，安置引流管，逐层缝合切口，颈围领固定3个月。观察组全麻满意后，取俯卧位，L形克氏针置于体外病变棘突间隙，C臂透视定位，在颈后正中线相应椎间隙棘突旁0.5 cm作2 cm纵形切口。依次暴露皮下组织，按顺序插入扩张管及工作通道，固定工作通道，安装镜头，连接监视器及录像系统。离中线旁颈深筋膜深层，显露颈伸肌群，观察肌纤维走行，精确辨认不同肌群平面。椎间盘镜下经棘突间肌和上下相邻的颈半棘肌之间平面显露椎板、侧块后半部分，包括关节突关节。显露后选择症状较重侧为开门侧，于关节突内侧用咬骨钳（或客户根据自己的实际情况选择手术器械）于门轴侧咬除外层椎板开槽，开门侧咬除椎板全层，开门扩大椎管，棘突打孔，门轴侧块处用带线锚钉固定，带线一端固定在棘突上。

1.3 观察指标和评价标准：比较两组的手术指标，包括手术时间、术中出血量、术后住院时间及术后引流量，术后1 d、7 d和14 d的VAS评分，随访JOA评分改善率及并发症发生率。两组随访时间5～22个月，中位时间13.5个月。其中JOA评分包括上肢运动功能（4分）、下肢运动功能（4分）、感觉（6分）、膀胱功能（3分），JOA评分改善率=（随访评分-术前评分）/（17-术前评分）×100%，≥75%为优，50～74%为良，25～49%为中，≤24%为差。

1.4 统计学方法：采用SPSS20.0软件进行统计分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，组内比较重复测量数据的方差分析，计数资料以例数或率（%）表示，组间比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 手术指标比较：两组的手术时间比较无统计学差异，观察组术中出血量、术后住院时间及术后引流量明显减少，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 手术指标比较（x±s）

2.2 VAS评分比较：两组VAS评分均随时间延长逐渐降低，且观察组各时间点均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

表2 VAS评分比较（x±s）

2.3 随访JOA评分改善率比较：观察组JOA评分改善率中优良率明显高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

表3 随访JOA评分改善率比较[n（%）]

2.4 并发症发生率比较：观察组的并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表4。

表4 并发症发生率比较[n（%）]

3 讨论

椎间盘镜经肌间隙入路治疗胸腰椎骨折、椎间盘突出中有较好的应用效果[8]。优点在于经肌间隙入路切除一侧关节突，保留了棘突和椎板与椎旁肌的解剖关系，腰椎稳定性较好[9]。经肌间隙暴露，避免椎旁肌剥离范围过大，减少损伤和出血，降低因腰神经离断导致的术后腰痛及下肢功能障碍。经肌间隙暴露，使用钝性分离，保留了肌肉的排列顺序；经椎间孔入椎管，对椎管内组织影响小，减少牵拉硬脊膜和下位神经根几率；减少死腔存在，术后引流量少，降低感染发生率，功能锻炼早，恢复快。缺点是适应症较窄，仅适用于单侧神经放射痛或无神经压迫症状的退行性腰椎疾病。当出现多节段（＞2个）、椎间孔内出现联合神经根、双侧硬膜周围纤维化、严重骨质疏松、椎间隙高度降低等慎用[10]。

本研究采用椎间盘镜下经肌间隙入路治疗多节段脊髓型颈椎病，两组手术时间无统计学差异，观察组术中出血量、术后住院时间及术后引流量明显减少，术后1d、7d和14dVAS评分降低，JOA评分改善率中优良率增加，并发症减少，差异有统计学意义。提示经肌间隙显露颈椎后路行颈3～7单开门椎管扩大成形手术，不仅保留了颈椎活动度和稳定性，减少了术后持久性颈肩痛，而且简化了术后护理[11]。具有创伤小，出血少，术后恢复时间短，并能有效预防颈椎后路手术常见的颈背疼痛、颈椎不稳或活动受限、颈椎前凸减小或丢失等并发症[12]。通过肌间平面进行显露，保持了肌肉实质完好，为脊柱外科的微创治疗开辟了新领域。

综上所述，椎间盘镜下经肌间隙入路治疗多节段脊髓型颈椎病有较好的安全性和有效性，值得临床应用推广。研究不足是样本量较少，随访时间较短，还需要进一步研究验证。

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Safety and Effectiveness Analysis of Paraspinal Muscle Approach With Microendoscopy for Multilevel Cervical Spondylotic Myelopathy

Li Huixi
（Jiangmen City Xinhui District People′s Hospital，Jiangmen 529100，China）

ObjectiveTo study the safety and effectiveness of paraspinal muscle approach with microendoscopy for multilevel cervical spondylotic myelopathy（MCSM）.MethodsA total of 40 consecutives were divided randomly into control and observation groups and each of 20 cases.The patients in control group

cervical 3～7 posterior single open door laminoplasty，and the others in observation group received paraspinal muscle approach with microendoscopy.Then to compare the difference.ResultsThe operation time in the two groups were no statistical difference，however，the blood bloss during operation，stay-in hospital time and drainage volume after operation in observation group were all significantly lower；the VAS value after 1day，7days and 14days were all less；excellent rate of JOA score improvement rate was higher；complications rate was lower（P＜0.05）.ConclusionParaspinal muscle approach with microendoscopy for multilevel cervical spondylotic myelopathy has better safety and effectiveness.

Microendoscopy；Paraspinal muscle approach；Posterior single open door laminoplasty；Multilevel cervical spondylotic myelopathy

R681.5+5

A学科分类代码：32027

1001-8131（2017）03-0223-03

2016-11-07