西藏地区农村医务工作者职业满意度影响因素的结构方程模型分析*

西藏大学医学院(850000)

董 海 陈红梅△ 杨丽君 康 敏 鲜恩英



西藏地区农村医务工作者职业满意度影响因素的结构方程模型分析*

西藏大学医学院(850000)

董 海 陈红梅△杨丽君 康 敏 鲜恩英

目的 探讨影响西藏地区农村医务工作者职业满意度的因素。方法 对西藏拉萨周边农村地区医疗机构医务人员进行抽样调查,就职业满意度、薪酬待遇、职业认同、职业规划等相关方面进行问卷。对以上因素构建结构方程模型并分析影响职业满意度的相关因素。结果 结构方程模型以职业规划作为中介变量，职业认同度、薪酬待遇满意度为外生潜变量影响，职业满意度为内生潜变量。模型配适度指标符合要求，拟合度较好(CMIN/DF=2.509，RMSEA=0.076,CFI=0.78)。模型构建的回归路径系数均具有统计学意义(P<0.05)。其中职业认同度的标准化回归系数为0.629，占职业满意度可解释方差的40%。结论 职业认同度不仅对职业满意度产生直接效应，并通过职业规划对职业满意度产生间接影响。

西藏 农村医务工作者 职业满意度 结构方程模型

西藏地区地域辽阔，人口分布较广，其中农村人口占绝大多数。据第六次人口普查，西藏农村人口达232万人，占总人口比例约77.39%[1]。由于历史、地理等诸多因素，西藏农村地区医疗服务的可及性、有效性较差，这与医务人员缺乏、整体技术水平及服务能力不足有关[2]，农村地区医务工作者队伍建设对于完善农村医疗卫生和社会保障服务体系，提升农村卫生人力资源质量有着重要作用[3-4]。在当前国家大力发展农村卫生事业的形势下，如何稳定并扩大西藏农村医疗卫生队伍，对于农村卫生事业的发展至关重要。本文通过对拉萨农村地区医疗工作者的调查，从职业认同度、职业满意度及职业规划性着手，分析其相关影响因素，为制定西藏农村医疗人力资源政策、更好地加强基层医疗卫生人才队伍建设提供依据。

资料与方法

本研究通过分层随机整群抽样，抽取拉萨周边三个郊县农村的县、乡、村医疗机构的医务工作者进行问卷调查，在县医院、疾控中心、乡镇卫生院、防疫站、村卫生室发放问卷，调查对象以医、技、护人员为主，经被调查者独自匿名填写完成后收回，共收集有效问卷465份，回收有效率为91.5%。

通过问卷调查就工作满意情况，职业认同情况、职业规划发展意向进行调查，调查问卷采用统一编制的问卷，包括一般人口学特征，如性别、年龄、民族、学历、职称等。职业满意度，如职业环境、工作报酬、提升机会、能力发挥等；职业规划方面包括职业发展、目标规划、提升空间与机会认识等因素。职业认同方面的问卷条目主要有单位认同、管理认同、荣誉感、患者信任感、被尊重感与自信心等。同时还调查有关薪酬待遇满意度因素包括对绩效考核、薪酬制度、激励机制公平性等因素。问卷采用Likert 5点评分法，分值越高，则满意度越高。

采用EpiData 2.0软件双录入后，应用SPSS 19.0软件预处理数据，并通过AMOS 21.0 软件构建结构方程模型，并对拟合模型进行评价。

结 果

1.调查对象一般情况

本次共调查465人，其中医生305人，护士104，医技人员30人，其他26人。县级医疗机构当雄、达孜县分别调查医院、卫生疾控中心。贡嘎县则合并为卫生服务中心。其基本分类情况见表1。

表1 医务人员抽样调查基本情况表

2.职业满意度分析

由于问卷采用Likert 5点评分法，中值为3分，得分越高，满意度越高。本次调查总平均值为3.38分，略高于中值。不同类别的医务人员平均值见表2，不同学历与不同级别的机构医务人员，经方差检验，各组间差别有统计学意义，而性别、民族的满意度得分的组间差异无统计学意义。其中，学历越高，满意度得分越低。县、乡、村级三级医务人员得分呈增加趋势。

表2 医务人员职业满意度调查结果比较

3.因子分析

通过对问卷项目采用因子分析，以主成分法提取特征值大于1的因子，并用方差最大化法旋转，通过9 次迭代后收敛，分析结果共提取4个公因子，累计贡献率为71.9%，因子载荷在0.51～0.89。从公分因子内容特征来看，成份1可代表职业认同度维度，可解释方差成分32.5%，成分2可代表职业满意度维度，可解释方差成分14.3%，成分3代表薪酬待遇满意度维度，解释方差成分的13.6%，成分4为职业规划维度，解释方差成分11.5%，此结果与问卷设计的设想基本一致。进一步筛选指标条目时，按照问卷上每一个条目只能在其中一个因子成分上的载荷大于0.6，在其他所有因子上的载荷小于0.4的标准，筛选纳入观察变量指标条目，最终结果见表3。

表3 因子分析变量与相关指标条目表

4.信度与效度分析

信度分析是对问卷的一致性、可靠性与稳定性进行分析，对上述5个潜变量分别做内部一致分析，采用Cronbach′s α系数指标进行评价，根据有关标准α>0.7为高信度，α>0.85为信度良好[5]，从表4可以看出各分项系数均大于0.7，总量表系数为0.877具有良好的可靠性。

效度分析反映测量条目与所要测量变量的吻合程度，即准确度，在因子分析中采用KMO和Bartlett球形检验来评价，要求KMO统计量在0.7以上[6]，本问卷KMO值为0.89，Bartlett检验P<0.001，适合做因子分析。

表4 信度分析Cronbach′s α系数表

5.结构方程模型构建

以农村医务工作者的职业满意度为因变量，参考有关文献[7-11]，设定有关影响因素作为自变量分析，包括其职业认同度、职业规划情况、薪酬待遇满意度等，而各因子下的相关条目作为观察变量维度。进一步通过验证性因子分析相关条目，通过对各因子的影响强度及关联度分析，最终设定以农村医务工作者的职业满意度作为内生潜变量，以职业认同度、薪酬待遇满意度为外生潜变量，而职业规划作为职业认同度与职业满意度的中介变量，其结构方程模型分析结果见图1。

图1 结构方程模型建构图

从图1分析结果可以看出，各潜变量因子的观察条目因子载荷在0.66～0.96(验证性因子分析要求大于0.6)，而SMC(多元相关方差，即R2)在0.43～0.92(要求大于0.36)，结合拟合度指标分析，此结构方程模型符合要求[12]。

构建出的结构方程的模型配适度指标见表5，可以看出，除GFI指标在适合范围内，其余所有指标均达到良好标准[13]，说明该模型拟合程度良好。

表5 模型配适度指标表

根据此模型结果指标，各潜变量间关系见表6，除职业认同度与薪酬制度间为相关关系外，其余均为回归关系，从标准化回归系数等指标可以看出，模型构建出的回归路径均具有统计学意义(P<0.05)，回归关系成立。职业规划作为职业认同与职业满意度的中介变量，间接效应标准化系数为0.159，其95%的CI为0.092～0.242，说明部分中介效应成立[14]。

表6 路径关系分析表

6.模型结果解读

结构方程模型图及路径分析表看出，对职业满意度的影响因素有医务人员的职业认同、薪酬制度、职业规划等，而职业认同度除直接影响职业满意度外，还通过职业规划的作用间接影响职业满意度，职业规划的中介效应占总效应的28.4%。从标准化回归系数来比较，职业认同度对工作满意度影响最大。

讨 论

西藏基层卫生事业建设近年来在国家政策的支持下有了重大的发展，在乡镇卫生院及村卫生室标准建设方面取得了长足的进步。但农村卫生人才缺乏，现有人员能力不足的情况却未得到有效的缓解。这与人才培养与引进不足有关，也与现有卫生职业政策导致医务人员职业满意度、认同度不高有关。通过本次调查分析，样本地区基层医务人员总体满意度不高，其中最不满意的条目是工作报酬，其次是提升机会和能力发挥机会不足。通过调查走访医务人员发现，在疾病诊治工作量较大的情况下，由于基层人手缺乏，基层卫生机构普遍承担卫生防疫、保健、计划生育、地方病防控、慢病监控、外来人口救治等方面工作，因而自觉报酬与付出明显不匹配。从分类情况来看，在学历层次与工作满意度间有显著差异，呈现学历越高满意度越低的现象。在现有政策下，基层卫生人员收入以财政工资收入为主，而学历等级在工资方面体现不明显，学历层次较低者可能因工龄较长，薪资水平甚至高于相应同龄医务人员。在县、乡、村级医务人员中，条件及待遇较好的县级医务人员满意度反而较低，可能与县级机构中人员学历、职称等层次较高，因而对能力发挥、提升机会、自主性等方面要求较高有关。本次调查也发现在性别、民族等方面满意度无显著差异，说明在工作的相对适应性方面并无明显的区分度。这与其他民族地区相关调查文献有所不同[15]。

医务人员对薪酬制度的满意度较低，平均得分低于中值，尤其是绩效考核和薪酬体系的科学性方面不满意者占比最高。可能与基层现有福利待遇、分配制度与绩效考核不能体现医务人员工作量与工作能力有关，因而无法调动医务人员积极性。本次调查走访也发现，个别乡镇卫生院工作几乎处于停滞状态，这与人员缺乏、医疗风险、周围群众的不信任感等因素有关，同时，也和医务人员工资待遇与患者的就诊与服务量不挂钩有明显关系。

职业认同度在本次调查中得分较高，其5个观察变量条目平均得分在3.76～3.90，得分最高的是工作忠诚度，其次是感到来自患者尊重及服务信任感，除了医务工作者职业相对稳定外，相对其他省市，西藏医务工作者社会地位相对较高，尤其在民风较淳朴的西藏农村地区被尊重感较强。平均认同度在学历及机构分级比较中差异有统计学意义。其中，大学本科学历者和乡村医务人员职业认同度最高，可能由于来自周围群众对较高学历者尊重信任感较多，而在乡村医生中，由于日常接触较多，为周围群众服务较频繁，因而认同度较高。

从结构方程模型路径分析来看，职业认同度、薪酬制度、职业规划等因素均产生影响。通过分析与调节以上因素可预测并影响医务工作者的满意度水平，对现有模型中的两个外生潜变量比较，以职业认同度的影响最明显，而薪酬待遇影响所占比重约20%。由此可见，稳定农村卫生工作者队伍，提高满意度的政策措施中，在改善医务人员的薪酬待遇的同时，更应重视提高其社会地位，获得更多职业认同与社会尊重，而这在当今社会医患关系紧张的背景下，显得尤为重要。

职业规划作为职业认同度与职业满意度的中介变量，对于后者也产生影响，通过回归关系分析，可以认为职业认同度高者更为积极制定职业规划，并在职业生涯中更为积极努力去应对工作中各种困难，抓住甚至创造机遇，通过发挥能动性，来增加工作中的满意度和满足感。因而面向农村医务工作者，应提供更多的机会，帮助其制定职业规划并展现愿景，提高其认同度与工作满意度[16]。

影响职业满意度的原因是多方面的，从本模型数据可以看出，方程列举的影响因素仅占职业满意度可解释方差的52%，可能与抽样方法、样本量、其他未调查的影响因素有关，有待于进一步的研究。

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(责任编辑：郭海强)

2016年西藏大学珠峰学者——杰出青年计划

△通信作者：陈红梅，E-mail:1210473597@qq.com