子宫内膜异位症合并不孕症患者术后自然妊娠率的影响因素分析

侯文杰，徐建英，王芳，周影，陈友国

（苏州大学附属第一医院 妇产科，江苏 苏州 215006）

子宫内膜异位症合并不孕症患者术后自然妊娠率的影响因素分析

侯文杰，徐建英，王芳，周影，陈友国

（苏州大学附属第一医院 妇产科，江苏 苏州 215006）

目的 观察子宫内膜异位症（EMT）合并不孕症患者接受开腹或腹腔镜手术治疗后的妊娠情况，并分析各种因素对术后自然妊娠率的影响。方法选取2011年1月-2014年1月因不孕并且有生育要求而就诊于苏州大学附属第一医院的女性患者的临床资料，以确诊为EMT的138例患者为研究对象。统计分析患者一般临床资料及手术情况，分析术后自然妊娠率及相关影响因素。结果完成随访的138例患者中，45例患者自然妊娠，总体受孕率为32.61%，多因素Logistic回归分析提示影响EMT患者术后自然妊娠率的相关因素为：年龄、不孕类型、临床病理类型、修正子宫内膜异位症分期法（r-AFS）、术前抗穆勒氏管激素（AMH）和是否术后促性腺激素释放激素类似物（GnRH-a）治疗，各因素间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论手术可提高EMT不孕症患者的术后自然妊娠率，是治疗EMT不孕症的有效手段，并且术后6～12个月自然妊娠率最大，是妊娠的最佳时机，此后随着时间的延长，妊娠率不断下降。患者年龄、不孕类别、临床病理类型、r-AFS分期、术前AMH水平及术后是否使用GnRH-a是影响EMT不孕症患者术后自然妊娠率的重要因素。

子宫内膜异位症；不孕症；手术治疗；自然妊娠

子宫内膜异位症（Endometriosis，EMT）对广大妇女的生活质量、健康和家庭造成了严重伤害。15%～30%的育龄妇女（约2.7亿）正在受到子宫内膜异位症的困扰[1]。近年来随着腹腔镜技术的开展，诊断技术的提高，EMT的发病率有明显增高趋势，30%～40%的EMT患者存在不孕[2-3]。本研究分析子宫内膜异位症合并不孕症患者接受开腹及腹腔镜保守治疗后的妊娠情况，同时研究患者年龄、子宫内膜异位症的临床类型、分期、子宫内膜异位囊肿大小、手术方式及术后辅助治疗等因素对术后妊娠率的影响。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选取2011年1月-2014年1月因不孕且有生育要求而就诊于苏州大学附属第一医院的女性患者的临床资料，以确诊为子宫内膜异位症的138例患者为研究对象。所有患者在术前进行全面评估，排除其他原因所致不孕，并在术中证实存在子宫内膜异位症，且根据修正子宫内膜异位症分期法（revised American fertility society，r-AFS）分期[4]。所有标本经病理科医师作出标本为异位内膜组织的诊断。术后随访24个月，采用门诊复查，电话联系方式。97例患者使用促性腺激素释放激素类似物（gonadotrophin releasing hormone analogue，GnRH-a）治疗，随访周期由停药时开始计算。

1.2 方法

1.2.1 手术麻醉 采用全身麻醉，患者取头低臀高截石位，以脐轮上缘或下缘为穿刺点，自气腹针充入二氧化碳CO2气体于腹腔内，压力控制在14 mmHg，置入腹腔镜，在腹腔镜指引下以麦氏点及反麦氏点为穿刺点分别穿刺，置入手术器械。依次探查盆腹腔内子宫、输卵管、卵巢、腹膜、道格拉斯窝及膀胱直肠凹及肠管等处是否存在异位病灶，重点查看盆腔脏器有无粘连及包裹，解剖结构是否正常。如术中肉眼见到卵巢异位囊肿，卵巢或腹膜等处黑色或紫蓝色结节病灶即可初步诊断为EMT。术中首先行盆腔粘连松解术，尽量恢复盆腔器官的生理解剖学位置。在囊壁剥离时，注意保护正常卵巢组织，尤其重视保护卵巢门处正常组织。先剪开卵巢皮质，自囊壁与卵巢皮质交界开始将囊壁与卵巢皮质分离。对无法去除的病灶可适度烧灼，以期达到减少病灶、减少复发的目的。囊肿剥离后，行卵巢重建术。患者同时行腹腔镜下输卵管美兰通液术，若输卵管欠通畅，则根据腹腔镜下观察情况适当进行输卵管成形术。术毕予大量生理盐水反复冲洗盆腔，直至灌洗液清亮为止。

1.2.2 EMT的诊断 所有标本经福尔马林溶液固定（10%）后，经过石蜡包埋，切片，苏木精-伊红染色法染色，再由本院2位病理科医师作出病理诊断为出血性囊肿，少量找到异位内膜，临床确诊为EMT。

1.2.3 观察指标 观察患者相关指标：①一般资料；②术前相关检查结果包括：B超、糖类抗原125及抗穆勒氏管激素（anti-mullerian hormone，AMH）等；③手术情况：是否存在盆腔粘连，是否存在异位病灶及其分布情况，是否存在子宫内膜异位囊肿及其发生侧别、直径；④其他相关因素：术后是否接受联合药物治疗、是否接受助孕治疗；⑤术后开始妊娠时间、妊娠结局等。

1.3 统计方法

数据分析采用SPSS 19.0统计软件，计数资料用率（%）表示，用χ2检验，多因素分析用Logistic回归分析，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 术后总妊娠情况

完成随访的138例患者中，45例患者自然受孕，总体受孕率为32.61%，术后6、12、18和24个月的累计妊娠率分别为 5.80%（8/138），19.57%（27/138），26.09%（36/138），32.61%（45/138），经 χ2检验，差异有统计学意义（χ2=8.591，P=0.002），术后 6～12个月自然妊娠概率最高。

2.2 术后自然妊娠相关因素的单因素分析

统计分析不同因素造成患者术后自然妊娠率差异，结果提示：年龄、术前不孕年限、不孕类型、临床病理类型、r-AFS分期、术前AMH和术后辅助治疗各因素间比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.3 多因素非条件Logisitic回归分析

以EMT患者术后自然妊娠率为因变量，年龄、不孕年限、不孕类型、临床病理类型、r-AFS分期、术前AMH及术后药物治疗等因素为自变量，进行多因素非条件Logistic逐步回归分析（引入水准为0.05，排除水准为0.10），结果显示，年龄、临床病理类型和r-AFS分期为影响因素，而不孕类型、术前AMH和术后使用GnRH-a为促进因素。提示年龄越大，术后自然妊娠可能性越低。而继发不孕、单纯卵巢EMT囊肿、低r-AFS分期，术前AMH正常及术后使用GnRH-a治疗的EMT不孕患者均具有较高的术 后自然妊娠概率。见表2。

表1 术后自然妊娠相关因素的单因素分析

表2 EMT术后妊娠率多因素Logistic回归分析结果

3 讨论

EMT严重影响女性的生命健康和生活质量，具类似恶性肿瘤的种植、侵蚀及远处转移的能力[5]。手术是EMT诊断的金标准和治疗内异症合并不孕的重要手段之一[6]。在本研究中，138例患者术后24个月内共45例患者自然受孕，且该45例自然受孕的患者均接受过3～6个周期不等的GnRH-a类药物治疗，总体妊娠率为32.61%，并且术后6～12个月自然妊娠概率最高，随着时间的延长逐步下降，提示手术治疗只能暂时改善患者的盆腔状况，随着内异灶的复发、盆腔内环境再度恶化等，妊娠几率将不断降低[7]。因此笔者建议对于EMT患者术后第1年内应给予其自然妊娠的机会，如果术后1年后仍未受孕，应尽快采取人类辅助生殖技术提高妊娠率。

既往r-AFS分期对于合并不孕的EMT患者预后评估的文献报道较少[8]。本研究中单因素分析结果显示不同r-AFS分期患者术后自然妊娠率明显不同，分期高的患者术后自然妊娠率明显低于分期低的患者；多因素非条件Logistic回归分析的结果显示r-AFS分期是EMT不孕症患者术后自然妊娠率主要影响因素，提示r-AFS评分越高，分期越高，EMT不孕症患者术后自然妊娠率越低可见r-AFS分期的高低在EMT不孕症患者术后自然妊娠率方面有重要作用，因此，对EMT疾病应做到早发现、早治疗，预防疾病的进一步发展。

AMH在女性体仅由卵巢中早期生长卵泡的颗粒细胞分泌的，被认为与卵巢储备功能高度相关[9]。AMH是预测卵巢储备功能的良好指标。在本研究中，笔者发现术前AMH正常的EMT患者术后自然妊娠率明显高于术前AMH低水平患者，并且通过多因素Logistics回归分析发现，术前AMH是EMT不孕症患者术后自然妊娠的促进因素。既往研究证实，异位的内膜组织具有侵袭性生长，浸润等生物学特性，会导致正常的卵巢组织的破坏，进一步影响卵巢储备功能，导致功能性卵巢组织的减少[10-11]。由此可见，对于术前AMH低水平患者，手术时务必细致进行分离，尽量保护正常卵巢皮质，避免大面积卵巢组织剥离，同时避免大功率、大面积的电凝电灼卵巢组织，以最大限度的保护卵巢储备功能，以提高术后自然妊娠率。

目前，手术后辅助药物治疗己经成为EMT治疗的常规，本研究结果提示术后使用GnRH-a组患者术后自然妊娠率明显高于未使用GnRH-a组患者，且多因素Logistics回归分析结果显示使用GnRH-a为EMT不孕症患者术后自然妊娠率的促进因素。黄凤英等[12]的研究提示GnRH-a可明显抑制子宫内膜异位症患者异位及在位子宫内膜间质细胞的生长。JIN等[13]的研究结果与本文的结果类似，他认为EMT患者腹腔镜手术后，推荐患者应用≥4个周期的药物治疗（GnRH-a），待患者恢复正常月经周期后指导患者积极受孕，若患者通过积极的受孕1年后仍未受孕时，此时需要建议患者尽快使用辅助生殖技术治疗，以提高受孕几率。在后续研究中，笔者将进一步分析术后是否使用GnRH-a及不同使用周期对于不同r-AFS分期患者术后妊娠率的影响差异。

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（李科 编辑）

Natural pregnancy rate after operation and its influence factors in infertile patients with endometriosis

Wen-jie Hou,Jian-ying Xu,Fang Wang,Ying Zhou,You-guo Chen
(Department of Gynecology and Obstetrics,the First Affiliated Hospital of Soochow University,Suzhou,Jiangsu 215006,China)

ObjectiveTo analyze natural pregnancy rate and its influence factors in post-operative infertile patients with endometriosis.MethodsA retrospective analysis was carried out from January 2011 to January 2014 in 138 infertile patients diagnosed with endometriosis.All of them underwent surgeries in the First Affiliated Hospital of Soochow University.The patients were followed up by telephone and outpatient interview.The clinical data and operation of the patients were statistically studied,and the natural pregnancy rate and related factors were analyzed.ResultsTotally 45 patients gained natural pregnancy (32.61%).Multivariate logistic regression analysis showed that influence factors of natural pregnancy rate were age,type of infertility,pathological type,r-AFS staging,preoperative AMH and whether receiving postoperative GnRH-a treatment or not(P＜0.05).ConclusionsSurgery can significantly improve natural pregnancy rate in infertile patients with endometriosis and it is an effective method for treatment of infertility caused by endometriosis.

endometriosis;infertility;surgery;natural pregnancy

R711.71

A

10.3969/j.issn.1005-8982.2017.12.023

1005-8982（2017）12-0112-04

2016-06-07

陈友国，E-mail：20094532015@suda.edu.cn；Tel：0512-67972032