全腔镜下成人胆总管囊肿切除术临床疗效分析

王越琦， 薄晓波， 王瑶婕， 王 杰， 刘厚宝

复旦大学附属中山医院普通外科，上海 200032

·短篇论著·

全腔镜下成人胆总管囊肿切除术临床疗效分析

王越琦， 薄晓波， 王瑶婕， 王 杰， 刘厚宝*

复旦大学附属中山医院普通外科，上海 200032

目的： 探讨全腔镜下成人胆总管囊肿切除术的可行性及有效性。 方法： 回顾性分析2014年9月至2016年11月12例行完全腹腔镜胆总管囊肿切除术成人患者的临床资料，分析完全腹腔镜胆总管囊肿切除术疗效及安全性。所有患者均未行辅助体外吻合术。结果： 12例患者均完成全腔镜下胆总管囊肿切除术。平均手术时间为(233.3±73.0) min，术中出血量(53.3±29.9) mL，术后恢复进食时间(4.5±1.5) d，总住院时间(14.7±3.3) d，术后住院时间(8.4±2.4) d。1例患者术后发生胆瘘，1例患者术后吻合口出血，均经保守治疗后顺利出院；无死亡病例。结论： 全腹腔镜下成人胆总管囊肿切除术安全可行，值得进一步推广。

胆总管囊肿; 腹腔镜; 微创

胆总管囊肿是胆道系统中单发或多发的囊性扩张。其在世界范围内发病率为1∶150 000～1∶100 000，而在亚洲发病率约为1∶1 000[1]。胆总管囊肿患者发生胆管细胞癌的风险是无胆总管囊肿者的20～30倍，诊断时平均年龄42岁[2]。因此，临床上推荐对Ⅰ型和Ⅳ型的胆总管囊肿患者行胆总管囊肿切除术、肝管空肠Roux-en-Y吻合术。自1995年Farello等[3]首次报道经腹腔镜治疗先天性Ⅰ型胆总管囊肿后，经腹腔镜治疗胆总管囊肿逐渐引起广泛重视。经腹腔镜治疗胆总管囊肿主要包括腹腔镜辅助胆总管囊肿切除术和完全腹腔镜下胆总管囊肿切除术。本研究初步探讨了全腔镜下胆总管囊肿切除术在成人胆总管囊肿患者中的应用，现总结汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2014年9月至2016年11月在复旦大学附属中山医院行全腹腔镜下胆总管囊肿切除术、肝管空肠Roux-en-Y吻合术的先天性胆总管囊肿患者12例。其中，男性3例(25.0%)，女性9例(75.0%)；年龄17～61岁，平均为(34.1±13.6)岁。所有患者均行术前超声、CT、磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)，术后病理均证实为胆总管囊肿。其中7例(57.4%)伴有上腹部疼痛，1例(8.3%)伴有黄疸。术前根据MRCP等影像学评估胆总管囊肿分型：Ⅰ型胆总管囊肿11例(91.7%)，其中Ⅰa型7例(58.3%)，Ⅰb型1例(8.3%)，Ⅰc型3例(25.0%)；Ⅳ型1例(8.3%，Ⅳa型)。12例患者中有5例(41.7%)同时合并胆总管结石。

1.2 手术方法 麻醉成功后取剪刀位，头侧抬高30°。术者立于患者左侧，一助立于患者右侧，扶镜手立于患者大腿间。常规消毒铺巾后，于脐部下方弧形切口，直视下进腹，置入12 mm Trocar，注入CO2，压力维持在 12～15 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。于腹腔镜监视下分别在左侧肋缘下靠近剑突处、右侧锁骨中线肋缘下、右侧腋前线肋缘下4指处戳孔放入12 mm、5 mm、5 mm Trocar。首先探查腹腔脏器及胆总管与周围组织的粘连情况，并常规在右侧肝肾隐窝和左肝胃间隙各置腹腔镜纱布1块，防止胆汁外溢。然后仔细分离扩张的胆总管与周围组织的粘连，辨认左右肝管、肝右动脉和门静脉位置，在扩张的胆总管前分离出胆囊动脉，予以生物夹夹闭后剪断，牵起胆囊管后，将胆囊从胆囊床完整剥离并做牵引用。完全游离肝门部肝总管，在囊肿中段切断胆管。自Trocar处置入胆道镜，观察囊肿两端，明确左右肝管开口位置、远端胆管情况、胆管结石情况以及近端有无变异低位胆管开口可能。牵引远端胆总管，以超声刀紧贴胆总管囊肿向下剥离，紧贴囊壁切开胰腺被膜、推离并切断与囊肿周围粘连的组织和小血管，直到胆管远端变细与胰管汇合，注意勿损伤胆胰管汇合部。根据胆总管直径选择生物夹或圈套器结扎胆管远端，尽可能地切除胰腺内远端囊壁，囊壁标本置于标本袋中放置于右上腹。修剪近端肝总管断端，以保证血运良好。距Treitz韧带约20 cm处用超声刀或生物夹处理系膜血管，用腹腔镜切割关闭器EC60横断空肠。将距离断端远端约 50 cm处的空肠与断端近端空肠以EC60行空肠-空肠侧侧吻合术，检测吻合口无明显活动性出血后，前壁开口处以3-0倒刺线连续缝合关闭。将空肠襻经结肠前提至肝十二指肠韧带旁，在空肠距末端5 cm处的系膜对侧作开口，用4-0可吸收线或倒刺线与肝管行端侧吻合，后壁连续缝合，前壁间断缝合。用标本袋取出标本和纱布后，常规检查标本，如发现胆总管黏膜异常，则送冰冻检查。止血后，低压冲洗术区，明确无活动性出血和胆瘘。于Winslow孔放置乳胶引流管1根，由最右侧Trocar孔引出。于胆肠吻合口左侧放置负压引流管1根，由左侧Trocar孔引出。清点器械敷料数量无误后，取出器械，用可吸收线关闭切口。

1.3 观察指标 记录手术时间、术中出血量、术后出血和胆瘘等并发症情况、进食时间、总住院时间以及术后住院时间。

2 结 果

12例患者均顺利出院。12例患者平均手术时间为(233.3±73.0) min(180～400 min)，术中出血量(53.3±29.9) mL(30～100 mL)，术后恢复进食时间(即恢复进食日期距离手术日天数)平均(4.5±1.5) d(1～7 d)，总住院时间(14.7±3.3) d(11～21 d)，术后住院时间(8.4±2.4) d(5～14 d)。12例无中转开腹病例，无死亡患者。1例患者术后出现胆瘘，引流量约200 mL/d，予禁食、支持治疗、通畅引流治疗5 d后好转，术后第6天开放饮食，术后第10天出院。1例患者术后第1天出现消化道出血，诊断为空肠-空肠吻合口出血，当日进行介入止血，术后恢复顺利未再出血，术后第5天进食流质，术后第7天出院。按手术日期先后分析12例患者的手术时间和术中出血量，发现第7例及其以后的患者手术时间趋于平稳(约180 min)，术中出血量也趋于平稳(约30 mL，图1)。

图1 全腔镜下成人胆总管囊肿切除术及手术时间及术中出血量变化趋势

3 讨 论

胆总管囊肿在亚洲国家的发病率较欧洲国家高，且多见于女性，女性与男性之比为3∶1～4∶1[4]。以往报道的胆总管囊肿病例多为儿童，但是近年来报道的成人和儿童病例数相当[5]。成人胆总管囊肿可演变为恶性肿瘤，尤其常见于年龄较大及Ⅰ、Ⅳ型胆总管囊肿患者，其中68%发生于Ⅰ型囊肿患者、21%发生于Ⅳ型囊肿患者[6]。因此推荐Ⅰ型和Ⅳ型胆总管囊肿患者行手术治疗。本研究12例患者中，男性3例、女性9例，女性与男性比例为3∶1，与文献报道相符合；所有病例均为Ⅰ型或Ⅳ型胆总管囊肿，其中Ⅰ型胆总管囊肿11例(91.7%)、Ⅳ型1例(8.3%)。

传统的手术方式是开腹胆总管囊肿切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合术。随着微创理念的推广和技术的发展，国内外开展了一系列关于用腹腔镜技术治疗胆总管囊肿的研究[7-9]。早期的腹腔镜辅助胆总管囊肿切除术需要通过经腹壁小切口或扩大Trocar孔行肝管-空肠或者空肠-空肠吻合术。而本研究完全在腹腔镜下行胆总管囊肿切除术，即所有操作均在腹腔镜下完成，包括肝管-空肠吻合术和空肠-空肠吻合术，无需小切口辅助，创伤更小。本研究中，平均手术时间为(233.3±73.0) min，与Jang等[10]的研究相似[(232.9±87.4) min]。国内郑海水等[11]的研究中，腹腔镜组平均手术时间为270 min，而开腹手术组平均手术时间为238 min。本研究手术时间也短于Zhen等[12]的荟萃分析结果。

本研究中，平均术中出血量为(53.3±29.9) mL。Liu等[13]通过腹腔镜手术与开腹手术分别治疗35例、39例成人先天性胆总管囊肿，结果显示：腹腔镜组术中出血量为(72±26) mL，开腹组为(174±51)mL。郑海水等[11]的研究表明：腹腔镜组平均术中出血量为75 mL(50～138 mL)，开腹组为200 mL(113～363 mL)。Duan等[14]通过分析31例全腹腔镜胆总管囊肿切除术的病例数据，其平均术中出血量为(113±46) mL。结果说明，腹腔镜手术术中出血量较开腹手术明显减少，体现了微创手术的优势。此外，本研究较其他研究中的腹腔镜手术术中出血量少，可能与样本量较小及术者的手术习惯相关。

本研究中，术后恢复进食时间为(4.5±1.5) d，较郑海水等[11]的研究[(3.6±1.6) d]和Duan等[14]的研究[(3.8±1.4) d]稍长。但是，本研究患者的总住院时间为(14.7±3.3) d，长于Duan等[14]的研究[(5.3±1.6) d]，也长于其他研究[10-13]，原因可能为本研究中部分患者术前住院时间长(10 d以上)及样本量较小。本研究术后住院时间为(8.4±2.4) d，接近于郑海水等[11]和Jang等[10]的研究。

本研究中无严重术后并发症发生，轻度胆瘘1例，予禁食、营养支持、充分引流5 d后好转并顺利出院。1例患者术后第1天出现空肠-空肠吻合口出血，当日介入止血，术后恢复顺利未再出血，术后第5天进食流质，术后第7天出院。胆瘘的发生与肝管组织条件以及吻合技术相关，轻度胆瘘只要保持引流通畅，一般能愈合。腹腔镜下空肠-空肠吻合主要用切割关闭器完成，但是由于小肠血供好，术后经常出现吻合口出血。因此，术中在关闭小肠吻合口前壁前，需仔细检查侧侧吻合口有无活动性出血。如术后发生出血，需通过内镜或介入方法明确出血位置，必要时及时开腹止血。

由于本研究中术者有丰富的开腹手术经验和良好的腹腔镜技能。本研究将病例按照手术日期先后排列，发现自第7例患者开始，手术时间和术中出血量均趋于稳定。结果说明，若术者有丰富的开腹手术经验和一定的腹腔镜技术功底，则可以通过较短的学习后顺利开展全腹腔镜胆总管囊肿切除术。

综上所述，全腔镜胆总管囊肿切除、肝管空肠Roux-en-Y吻合术安全可行。该术式可避免开腹手术大切口带给患者的痛苦，缩短手术时间、减少术中出血量，且学习曲线短，因此值得临床推广。

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[本文编辑] 姬静芳

Clinical analysis of laparoscopic resection of choledochal cyst under total endoscopy

WANG Yue-qi, BO Xiao-bo, WANG Yao-jie, WANG Jie, LIU Hou-bao*

Department of General Surgery, Zhongshan Hospital, Fudan University, Shanghai 200032, China

Objective： To explore the feasibility and effectiveness of total laparoscopic choledochal cyst excision for adults. Methods： The clinical data of total laparoscopic choledochal cyst excision for 12 adults from September 2014 to November 2016 were retrospectively analyzed, and the efficacy and safety of total laparoscopic choledochal cyst excision were analyzed. All patients did anastomosis in vivo. Results： Total laparoscopic choledochal cyst excision was successfully performed in all of the 12 patients. The mean operation time was (233.3±73.0) min. The mean intraoperative blood loss was (53.3±29.9) mL. The mean time of postoperative feeding was (4.5±1.5) d. The mean duration of hospital stay was (14.7±3.3) d. The mean postoperative hospital stay was (8.4±2.4) d. Biliary fistula occurred in 1 patient, and postoperative anastomotic bleeding in 1 patient. All patients were discharged smoothly after conservative treatment. There were no deaths. Conclusions： Total laparoscopic choledochal cyst excision is safe and feasible, and can be further popularized.

choledochal cyst; laparoscopy; minimally invasive

2017-01-10 [接受日期] 2017-05-27

上海市科学技术委员会项目(16411952000). Supported by Research Project of Shanghai Science and Technology committee(16411952000).

王越琦, 博士, 主治医师. E-mail：wang.yueqi@zs-hospital.sh.cn

*通信作者(Corresponding author). Tel: 021-64041990, E-mail: liu.houbao@zs-hospital.sh.cn

10.12025/j.issn.1008-6358.2017.20170035

R 615

A