针灸在快速康复外科理念中的应用

张蕾　骆庆礼

【摘要】 快速康复外科理念最先提出于丹麦哥本哈根的Kehlet， 是损伤控制理念的深化， 是将麻醉和外科等最新研究融合的新概念， 目的是减少患者的创伤应激采用优化的措施， 促进患者的早期康复。针灸在快速外科康复治疗中的作用主要体现在镇痛作用、免疫调节作用和对脏腑器官功能的调整作用。针刺兴奋大脑皮层感觉运动区， 抑制束旁核对伤害性刺激的反应来减轻机体因伤害性刺激产生的应激作用。针灸在快速康复外科理念中的应用的快速康复外科治疗方案减轻了患者围手术期的创伤和应激， 减轻了患者围手术期的痛苦， 促进了患者的早期康复， 起到了积极的作用。

【关键词】 针灸；康复外科；理念；应用

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.18.112

快速康复外科理念强调的是外科、麻醉科、康复科等多学科的共同协作。将麻醉、外科手术及疼痛控制等方面的新技术与传统围手术期的处理相结合， 采用一系列有循证医学证据的围手术期处理的优化措施， 从而全面促进术后患者的良性转归。为使患者在围手术期中维持平稳的状态， 临床中常应用各种药物治疗来减少手术的应激反应、疼痛及其他不适。但因药物的副作用， 用药时机及用药量等方面的制约， 使非药物治疗在外科快速康复治疗中越来越受到重视。针灸具有疏经通络、行气活血、调理气机、预防保健的作用， 是中国传统医学治疗方法， 作为非药物治疗的代表， 有着其他方法难以企及的疗效， 在康复医学中具有不可替代的作用。同时针灸又因其安全性和经济性被不断的推广和发扬。作者在临床中与外科协同合作， 将针灸应用于外科的快速康复中， 收效明显。现从三个方面阐述针灸在快速康复外科理念中的应用及原理。

1 针灸在麻醉期的应用

麻醉贯穿于整个围手术期。现代针灸在麻醉期的应用主要是针灸与药物复合麻醉。实验研究显示针刺复合麻醉可以减少麻醉药的用量， 理想状态下可达到50%[1]。也能通过术前、术中的用药增强针麻镇痛效果。还能在同等药量作用下减轻应激反应时交感中枢的兴奋水平， 保持内环境的稳定从而保护重要脏器功能。临床中老年人是全身麻醉（全麻）手术后认知功能障碍的高危人群， 而认知功能障碍是术后老年患者中最常见、危害最大的精神并发症。电针百会、内关可以降低认知功能障碍的风险， 改善脑循环， 增强记忆力及治疗抑郁[2]。微创手术因其手术创伤小， 手术过程短， 术后恢复快， 而在外科领域发展迅速。但腹腔镜手术中易形成人工二氧化碳（CO2）气腹， 会对全身血氧供应产生不利影响， 造成胃黏膜的损伤。电针足三里、梁丘对妇科腹腔镜术中的患者具有胃黏膜保护的疗效[3]。老年患者腹腔镜下胆囊切除术中的应激反应会使血压升高， 心率加快， 易发生心肌缺血。针刺对循环系统具有双向调节作用， 能促进气血运行， 调整血流动力， 维持血液循环的稳定从而保护心脏， 能有效减轻血压及心率的波动[4]。患者机体状况的不同， 麻醉时药物的使用均对气管插管和机体内分泌也会产生一定的影响。针刺内关和曲池可以有效的降低气管插管的应激反应[5]， 与此同时电针具有相似的神经化学机制， 经皮穴位电刺激合谷、内关可降低高代谢状态， 抑制儿茶酚胺反应， 较好的降低皮质醇和血糖水平[6]。

2 针灸在手术后的应用

2. 1 针灸防止术后恶心呕吐 治疗术后恶心呕吐是针灸运用最为广泛， 研究最多的一種疗法。为减少麻醉期的应激反应， 术前预防性使用非甾体类镇痛药就可以刺激肠道产生恶心呕吐的症状。另外术后的恶心呕吐也可由于手术中吸入性麻醉药物或手术创伤、牵拉等刺激导致胃肠功能紊乱。严重的恶心呕吐可致水电解质及酸碱平衡紊乱或吸入性肺炎。中医学认为胃肠属六腑， 受纳腐熟水谷， 传化排泄糟粕。“六腑以通为用， 以降为顺”。术后瘀血内阻， 中焦气滞， 腑气不通， 清阳不升， 浊阴不降， 脾胃升降功能失调， 容易出现恶心呕吐腹痛腹胀等一系列胃肠功能紊乱症状。针灸足三里、三阴交等穴位能抑制胃酸分泌， 解除胃痉挛， 调节胃肠运动， 调整内分泌功能， 从而缓解恶心呕吐的症状。

2. 2 针灸减轻术后疼痛 术后疼痛可加重围手术期的应激反应并易引起肌肉痉挛。过度的应激反应影响机体内环境平衡产生免疫抑制， 是影响术后恢复的因素之一。临床术后多采用阿片类药物止痛， 但阿片类药物可导致药物的耐受或依赖。针刺可以增加内源性阿片类物质脑啡肽的含量， 可激活中缝核的神经元放电， 抑制信息向中枢传递， 阻断了机体对痛觉的反应， 即在传导上抑制了痛觉的传递， 提高痛阈[7]。电针还能激活中缝核内5-羟色胺， 使递质释放增多， 单胺类镇痛因子5-羟色胺也参与针刺对疼痛中枢的调节， 从而发挥镇痛作用[8]。

2. 3 针灸促进术后胃肠道功能的恢复 在传统的围手术期处理中， 尤其是胃肠道手术后， 有肛门排气、肠鸣音听诊正常后才能证明患者胃肠道功能恢复， 允许进食。但手术后胃肠功能紊乱， 肠道的蠕动及吸收能力受到限制， 出现腹痛、腹胀， 并发肠粘连、肠梗阻的危险性也增大。造成这种症状的主要原因是肠腔内液体大量丢失， 使得腹腔、肠腔内压力增高。临床中出现此类症状常常应用药物和胃肠减压治疗， 但因其治疗时间长且费用高， 给患者带来很大痛苦。腹部术后胃肠功能不能快速恢复， 是现代医学的难题。针灸在术后胃肠功能康复方面提供了安全有效的途径， 能尽早恢复患者进食功能， 提前患者术后排气时间。电针刺激足三里、上巨虚两个穴位， 对胃肠运动和胃电频率都有明显影响。足三里是多气多血的足阳明胃经穴， 其具有调理脾胃、补益气血、宣畅气机等多种功效而成为治疗肠胃痛的首选穴位。上巨虚为足阳明胃经与手阳明大肠经的下合穴， 能调节胃肠功能， 使麻痹的胃肠恢复蠕动， 促使肠腔积气排出， 肠道功能恢复正常， 有效缓解腹痛、胃肠痉挛等术后并发症。同时刺激这两个穴位还具有提高机体抗炎和修复能力、改善病灶周围血管的通透性、控制炎症进展的作用。另外腹部手术时胃和肠管出现损伤， 刺激腹腔干神经丛， 引起患者交感神经元兴奋， 同时胃肠分泌激素异常， 针灸在一定程度上直接刺激了患者的肠壁神经丛， 迫使患者神经末梢释放大量的乙酰胆碱， 强化了胃部及十二指肠的收缩能力， 增强肠蠕动， 对患者的快速康复具有积极的意义。

3 討论

中枢神经系统激活的相应脑皮层区， 影响化学物质和激素的释放， 调节机体的紊乱状态。针灸还能改善局部组织的血液微循环及淋巴代谢， 排除致病物质。针刺对植物神经的调节是双向、良性的调整作用， 针刺效应依赖完整的植物神经功能， 通过调节植物神经的均衡性， 借助机体自身的组织结构与机能， 恢复原来的平衡。

针灸在现代麻醉和外科手术中的相关研究已经开展多年， 在心胸部、腹部等多个外科领域中成效显著。针刺可以减少麻醉药的用量， 降低麻醉药的副作用， 保护脏器， 预防肝功能损伤， 减轻炎性应激反应[9-12]。在快速康复外科理念的指导下， 如何进一步发挥针灸的优势， 围绕“神经-内分泌-免疫”的机理， 针对术前、术中、术后的关键问题， 还需更多的基础研究和临床实践， 以提供最佳的针灸诊疗方案， 从而达到快速康复。另外对于针灸在快速康复治疗中穴位的选择方面目前主要局限于“循经所治”的内关、曲池、列缺、合谷、足三里、三阴交、百会等穴位， 未来对于选穴更加科学合理都是亟待解决的问题。

参考文献

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[收稿日期：2017-03-31]