拇指桡侧逆行筋膜皮瓣修复拇指软组织缺损的临床效果观察

丘日升　陈康察　石惠文

【摘要】 目的 拇指桡侧逆行筋膜皮瓣修复拇指软组织缺损的临床效果观察。方法 选取20例拇指软组织缺损患者的临床资料， 所有患者给予拇指桡侧逆行筋膜皮瓣修复手术治疗。观察临床治疗效果。结果 20例患者的皮瓣均成活， 术后随访6～9个月， 外观美观度好， 质地柔软， 吻合指神经患者指腹二点分辨率（2-PD）为6～11 mm， 未吻合者2-PD为9～13 mm。指关节活动范围：伸-30～10°， 屈65～90°。结论 拇指桡侧逆行筋膜皮瓣修复治疗拇指软组织缺损， 具备操作简单、质地柔软、供血稳定等优点， 值得临床推广应用。

【关键词】 拇指桡侧；筋膜皮瓣；拇指软组织缺损

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.18.052

手外科临床常见拇指软组织缺损， 常伴有患者的肌腱与骨组织的外露， 临床修复方法较多， 且各具优缺点[1]。本院2014年1月开始应用拇指桡侧逆行筋膜皮瓣修复拇指软组织缺损取得不错的临床治疗效果， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取本院从2014年1月～2015年10月收治的20例拇指软组织缺损患者做为研究对象， 其中男12例， 女8例；年龄18～55岁， 平均年龄（33.16±15.17）岁；损伤原因及软组织缺损部位：切割损伤2例， 电刨损伤8例， 挤压损伤6例， 电锯损伤4例；右拇指损伤12例， 左拇指损伤8例；损伤部位：指腹14例， 指桡侧4例， 近节背侧2例。所有患者均排除合并心脑肾肝功能不全者， 患有精神疾病无法配合治疗者。

1. 2 方法

1. 2. 1 制作皮瓣 以拇指甲根的桡侧边和第1掌骨头桡背边缘的连线为轴[2]。皮瓣制作以轴为中线， 制作时要充分考虑损伤的位置与损伤面积的范围和外形、皮瓣中心轴和受区的间距[3]。皮瓣的旋转点一般为靠近拇指指间关节位置， 不可超过拇指指间关节， 也可选择靠近软组织缺损处近侧0.3～0.8 cm位置的轴上， 这样利于皮瓣的血液顺畅输送 [4]。筋膜蒂的长度为受区近点到蒂部旋转点的间距[5]。皮瓣远点做成尖角状， 蒂宽0.3～0.8 cm， 附带宽1～1.5 cm皮下组织与深筋膜蒂。皮瓣切割范围， 近点达到远侧腕横纹， 宽度按照损伤面积设计， 最大3.0 cm， 长度比皮肤损伤长度长0.6～1.2 cm[6]。

1. 2. 2 手术治疗 所有患者行臂丛神经阻滞， 上肢应用医用止血带[1]。清理损伤位置创口后， 按照样布制作皮瓣， 标记损伤范围[3]。拇指损伤部位的近点到皮瓣远点切开， 在真皮下方分离并割开两侧皮肤， 分离切取皮瓣。拇指近节处于腱周膜浅层， 割断位于拇指既有神经血管束表层的骨皮韧带， 鱼际部处于鱼际肌膜的内部并与肌膜相连， 确保其正常的血液供应 [4]。术中手背静脉要确保位于皮瓣中， 确保静脉血顺畅。筋膜蒂宽度>1 cm， 皮瓣制成后旋转180°置于受损位置[7]。出现指腹受损情况， 需要将皮瓣中桡神经浅支分离靠近指端， 有助于缝合两侧神经， 吻合神经利于损伤部位知觉的复原[8]。皮瓣供区宽度短于2.2 cm不需其他处理即可对创面进行缝合；长于2.2 cm需要在前臂上段内侧切取侧中厚皮片移植覆盖并打包固定。切取皮瓣时确保不伤及拇指桡侧神经和动脉 [3]。

1. 2. 3 术后处理 所有患者石膏固定， 常规使用抗生素预防感染， 必要时使用抗凝血、扩溶与解痉药物。术后视皮瓣肿胀情况拆除部分蒂部缝线。术后2周拆线并去除石膏， 指导患者进行功能锻炼[3]。

2 结果

所有患者皮瓣均成活， 1例患者出现皮瓣边缘张力性水泡， 换药后消除， 外观和功能恢复完好。患者中吻合指神经18例， 占90%。术后随访6～9个月， 吻合指神经患者2-PD为6～11 mm， 未吻合者2-PD为9～13 mm。拇指皮瓣外观美观度好， 质地柔软， 供区各部位活动无异常。指关节活动范围：伸-30～10°， 屈65～90°。患者拇指软组织损伤的治疗效果见表1。

3 讨论

3. 1 皮瓣制作的解剖学基础 拇指指背动脉共两条， 分别位于拇指桡侧与尺侧 [1]。其中桡侧的指背动脉由鼻烟窝位置桡动脉主脉引出， 位置通常不变， 其斜穿拇短伸肌腱到达第1掌指关节背部， 分出微细支脉， 终点为拇指近节桡侧位置[2]。这些支脉主要在第1掌骨、拇指近节和大鱼际的对应位置。拇指桡掌侧的动脉近节中部与指骨颈部、甲根部引出的微细支脉和指背动脉微细支脉对应[3]。拇指桡掌侧和桡侧指背动脉组合构成筋膜血管网， 构成了皮瓣血液输送的解剖学基础[4]。桡神经浅支与正中神经皮支控制鱼际部桡侧与掌侧皮肤的感觉， 拇指桡侧逆行筋膜皮瓣的制作以大鱼际桡侧皮肤为主， 桡神经浅支位于皮瓣内部， 它和损伤位置指神经接合方便皮瓣复原感觉[5]。

3. 2 皮瓣的特点 拇指损伤部位的修复需要综合设计手术方案， 尤其是指腹位置的损伤， 其感觉功能的复原极其重要， 修复皮瓣材料选择需要考虑其质地要接近指腹皮肤[4]。通常选择腹部、交臂与邻指等位置皮肤做为修复材料， 以上皮瓣制作优点为安全可靠， 缺点为手指要长期处于非功能位置， 恢復时间长， 需要进行二次手术治疗[7]。有研究显示[8]， 示指背岛状皮瓣其蒂部长， 血管蒂位置固定， 用其修复拇指末节或偏桡侧的软组织缺损较难， 供区被显著损伤， 需要再次植皮修复新损伤， 临床上不建议采用示指背侧岛状皮瓣修复拇指末节损伤。拇指掌侧反转的范围较小， 对于>2.0 cm的创口不适用[8]。术后的功能恢复需要加强锻炼， 否则易出现手指弯曲挛缩现象的情况。拇指桡侧指动脉逆行岛状皮瓣修复指腹损伤放弃1条指动脉；对指背、掌背逆行筋膜皮瓣修复拇指损伤时， 手术简单易行， 皮瓣血液输送顺畅， 供区横跨指间关节与掌指关节， 术后瘢痕影响拇指的外形与屈伸功能；采用游离趾甲瓣修复末节软组织缺损， 对于功能恢复与外观效果都较好， 但手术操作困难、术中用时长、对于医护要求高、临床应用存在风险[9]。所以， 拇指近、末节软组织损伤， 特别是掌侧、桡侧及背侧的损伤， 拇指桡侧逆行筋膜皮瓣修复是最佳手术方法。有报道显示， 皮瓣可取面积为2.4 cm×1.4 cm～4.4 cm×3.1 cm。

采用拇指橈侧逆行筋膜皮瓣修复拇指软组织损伤的优点：①皮瓣松软， 棉弹， 复原后拇指外观效果好， 厚薄适度[7]。

②指掌位置原有动脉、桡神经浅支伴行动脉与指背动脉联合构成供血管网， 皮瓣血液供应充足[8]。③复原指腹软组织损伤时， 把桡神经浅支和指神经断口吻合， 方便指腹感觉的复原[9]。④皮瓣来源于拇指桡侧位置， 不影响拇指的伸屈， 外观无太大影响[10]。⑤不损伤动脉与神经， 皮瓣活动自如。操作方法简单， 治疗时间短[11]。

采用拇指桡侧逆行筋膜皮瓣修复拇指软组织缺损的缺点：①同时伴有甲床损伤， 无法同步修复重构指甲。②皮瓣宽于2.5 cm， 供区范围为指间关节到掌指关节， 留下手术瘢痕， 影响拇指的屈伸和外形的美观度[12]。

3. 3 手术操作注意事项 ①术前准备， 细致观察拇指损伤部位实际状况， 是否伤及指动脉[3]。②皮瓣的旋转点一般为靠近拇指指间关节位置， 不可超过拇指指间关节， 也可选择靠近软组织缺损处近侧0.3～0.8 cm位置的轴上， 这样利于皮瓣的血液顺畅输送。以拇指甲根的桡侧边和第1掌骨头桡背边缘的连线为轴[5]。③皮瓣制作时， 远点位置制作一个三角形皮瓣， 同时带有皮下组织和深筋膜蒂， 拇指指背静脉确保处于皮瓣中， 有助于静脉的血流顺畅[6]。④皮瓣制作要大于损伤范围， 减少与损伤位置皮肤缝合的拉力。皮瓣蒂周边需要留下部分软组织， 保证皮瓣的血供与静脉血液回流， 蒂部长度要求足够长， 避免其转位后的扭曲和挤压[7]。⑤对于指腹损伤修复时， 神经吻合较重要， 需要吻合损伤部位的拇指背神经和指神经， 有助术后受区感觉功能的复原， 预防受区神经断端神经瘤的产生[4]。

本院通过对20例拇指软组织缺损患者应用拇指桡侧逆行筋膜皮瓣修复方法手术治疗， 术后随访6～9个月， 结果显示， 吻合指神经患者2-PD为6～11 mm， 未吻合者2-PD为9～13 mm。拇指皮瓣外观美观度好， 质地柔软， 供区各部位活动无异常。指关节活动范围：伸-30～10°， 屈65°～90°。

综上所述， 拇指桡侧逆行筋膜皮瓣修复治疗拇指软组织缺损， 具备操作简单， 质地柔软， 供血稳定等优点， 值得临床推广应用。

参考文献

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[收稿日期：2017-05-15]