原发性胆汁性肝硬化的中医辨识及治疗进展

刘贝+陈碧华

摘 要 原发性胆汁性肝硬化是一种与自身免疫相关的疾病，临床表现多样，根据疾病阶段与临床表现，中医将其归属于“胁痛”、“鼓胀”、“黄疸”等范畴。近年来，中医辨证论治在原发性胆汁性肝硬化的治疗中发挥着重要作用。本文综述原发性胆汁性肝硬化的中医辨识及治疗进展。

关键词 原发性胆汁性肝硬化；中医中药；辨证论治

中图分类号：R575.2+2 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2017）12-0032-03

Tradition Chinese medicine identification and progress in the treatment of primary

biliary cirrhosis

LIU Bei， CHEN Bihua

（Longhua Community Health Service Center of Xiuhui District， Shanghai 200232， China）

ABSCRACT Primary biliary cirrhosis is a disease associated with autoimmune. Its clinical manifestation is various. According to the stages and clinical manifestations， it is classified as “hypochondriac pain”， “jaundice” and “bulging”. In recent years， traditional Chinese medicine syndrome differentiation plays an important role in the treatment of primary biliary cirrhosis. This article describes traditional Chinese medicine identification and treatment progress of primary biliary cirrhosis.

KEY WORDS primary biliary cirrhosis； traditional Chinese medicine； syndrome differentiation

原发性胆汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis，PBC）是慢性肝内胆汁瘀积性疾病，病变主要为肝内细小胆管的进行性、非化脓性的破坏性炎症，由于肝内胆汁长期淤积，最终发展为肝硬化和肝功能衰竭[1]。本病好发于中老年女性，以50～60岁居多，年轻患者较少见[2-3]。抗线粒体抗体是检测原发性胆汁性肝硬化的关键指标，有文献报道针对上海徐汇区某社区19 012名居民进行筛查，结果133例（0.73%）抗线粒体抗体阳性，其中女性100例[4]。熊去氧胆酸是目前治疗PBC的有效药物[5]，虽然在一定程度上能阻止和部分阻止原发性胆汁性肝硬化的进展，但不能彻底改善患者的整体情况[6-8]。中医药治疗PBC具有一定优势。中医对PBC的临床研究尚无统一的病症标准，归属于“黄疸”、“胁痛”、“鼓胀”等中医病证范畴[9-10]。临床研究發现，中医辨证论治在改善PBC患者临床症状、生化指标等方面效果显著。目前，对PBC的辨证分型研究尚处于初级阶段，本文综述PBC的中医辨识及治疗进展。

1 病因病机

PBC在传统医学中，根据病程发展的不同阶段将其归属于“胁痛”、“积聚”、“黄疸”等疾病范畴[11]。因中医古籍中PBC病名的记载，故中医治疗此病多从黄疸论之。唐代孙思邈《千金要方》谓：“凡遇时行热病，多必内瘀发黄”。《伤寒论》提出“瘀热在里，身必发黄”。《诸病源候论》指出 “血瘀在内，则时时体热而发黄”。《景岳全书》也指出“阳黄证多以脾湿不流，郁热所致，必须清火邪，利小水，火清则溺自清，溺清则黄自退”。由此可见，黄疸的发生与湿、热、瘀、虚四大主要因素密切相关，病位在肝、胆、脾、胃、肾，病机以虚实夹杂为主。本病病因关键在于饮食不节，嗜食肥甘厚味；情绪不畅，忧思郁怒；平素体虚，感染邪毒等导致肝脾受损，脏腑失调，肝气不舒，脾失健运，酿湿生浊，浊毒蕴久，损伤肝络，瘀血停滞，坚积而成。病机关键则在于浊毒内蕴，肝络瘀滞。

苏春芝等[12]认为本病病机特征为本虚标实，虚实夹杂。由于病程较长，常累及肝、脾、肾三脏，早期表现为肝郁脾虚；继则湿热蕴结，症见面目皮肤发黄，腹大坚满；再则水瘀互结，症见脘腹坚满，胁下瘤结痛如针刺，面色晦暗黧黑。虽然有挟浊、挟热、挟毒、挟瘀的实证病变，但脏腑阴阳气血亏损很常见，故本虚为其主要病理表现，病变日久淤血阻络，故标实是其病变结果[12]。董振华等[13]认为PBC属于本虚标实之证，虚实兼见又以脾胃气虚为病变中心，并贯穿于疾病的始终。脾胃气虚，运化失职则生化乏源，水湿内停；同时土壅术郁，肝失疏泄，故胁痛腹胀；湿邪郁久化热，熏蒸肝胆，胆汁外溢肌肤则成黄疸；病久入络，气滞血瘀，瘀阻面部则面色晦暗。症积不消，日久耗伤气血可致血象低下。因此认为脾肾正气亏损，湿热瘀血搏结可以视为基本病机[13]。韩会敏[14]认为PBC为正虚夹瘀之证，涉及肝、脾、肾三脏。脾肾虚则水谷无以运化，积湿成水，腹胀足肿，久之则乏力倦怠，面白神怯。烦劳则肝失条达，气滞血瘀，胆失疏泄，则湿热熏蒸，导致黄疸。

2 中医辨证分型

中医的辨证分型是通过疾病所表现出的症状来辨识本质，从而确定正确的治疗方法。目前在PBC的临床研究中，学者们从不同的角度对疾病本质进行探索，取得了一定的临床分型经验。程良斌等[15]采用气血津液辨证和脏腑辨证结合的原则，将其分为以下6类证侯。①肝郁脾虚型：症见情绪不佳，喜太息，面白无华，纳差，舌质淡，舌体胖，边有齿痕，脉弦或弦缓，大便干结或溏薄。②湿热蕴结型：胸胁灼热胀痛，厌食，厌油腻，时低热，身目黄染，舌质红，苔黄腻，脉弦数或滑数，大便不调，小便黄。③湿滞血瘀型：腹胀纳少，身目萎黄，色晦暗，舌质暗，苔白腻，脉弦细或涩，大便稀溏。④肝肾阴虚型：腰痛或腰酸腿软，胁肋隐痛，口眼干涩，五心烦热或低热，舌红少苔，脉细或细数，大便干结，小便短赤。⑤脾肾阳虚型：腹部胀满，脘闷纳少，神疲怯寒，舌质淡胖，苔润，脉沉弦无力，小便短少不利，大便稀溏，或小便清长，夜尿频数。⑥脾阳不振型：腹胀纳呆，呕吐清水，口淡不渴，形寒肢冷，舌淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉迟无力，大便清稀或完谷不化，小便短少，或肢体浮肿。董振华等[13]根据患者的临床症状和舌脉情况，采用气血津液辨证结合脏腑辨证原则，将PBC分为肝郁脾虚证、脾胃气虚证、湿热瘀血证、肝肾阴虚证4种证型。张宁等[16]对PBC的临床研究进行了荟萃分析，发现涉及PBC的中医证型共有20种，排名在前6位的分别为肝郁脾虚（34.85%）、肝肾阴虚（27.82%）、湿热瘀血（6.69%）、湿热蕴结（4.23%）、脾胃气虚（3.87%）和湿滞血瘀（3.52%）。证候分型要素共14个，排名前6位的分别为脾虚（40.49%）、肝郁（39.43%）、肝阴虚（31.34%）、肾阴虚（31.34%）、瘀血（25.70%）和湿热（17.25%）。

3 中医辩证论治

3.1 肝郁脾虚证

在PBC发病早期，肝郁脾虚证是临床最常见的证型。肝主疏泄，为将军之官，脾主运化，乃后天之本。长期的情志不畅导致肝气郁结，肝郁日久，致脾虚运化失常，精微不能输布四肢，肌肉失于濡养，则出现纳差、乏力等证。叶小丹等[17]将63例肝郁脾虚型患者随机分为对照组31例，服用熊去氧胆酸治疗，治疗组32例在对照组基础上加服加减当归芍药汤治疗（主方：赤芍30 g，当归15 g，白术12 g，茯苓12 g，炙鳖甲10 g，茵陈蒿15 g，广郁金12 g，枸杞子15 g，丹参20 g，地龍10 g，大枣5枚等），治疗6周后，治疗组临床显效率优于对照组，且治疗组的丙氨酸转氨酶、胆红素等指标改善明显优于对照组。因此，采用当归芍药汤加减联合熊去氧胆酸能显著改善肝郁脾虚型PBC患者的临床症状和肝功能指标。

3.2 肝肾阴虚证

症见面色晦暗，乏力，胁肋隐痛，发脱齿摇，手足心热，口干咽燥，两目干涩，低热，尿黄量少，便秘，下肢水肿，肝脾大，舌质红，干燥无苔或剥苔，脉沉。苏经格等[18]采用滋补肝肾、益气活血治疗法则治疗20例PBC患者，药物组成为生地黄、白芍、丹参、何首乌、麦冬、百合、黄芪、葛根、大黄、乌梅、金银花；水煎服，每日1剂，疗程6个月，治疗后患者肝功能指标等均有明显下降，与治疗前比较差异有显著性（P<0.01）。

3.3 肝胆湿热证

症见胁肋胀痛或灼热疼痛，口干口苦，身黄目黄，胸闷纳呆，恶心呕吐，大便不爽，舌红苔黄，脉弦。郑颖俊等[19]将60例PBC患者随机分为对照组和治疗组各30例，对照组患者口服熊去氧胆酸胶囊，治疗组在对照组基础上加服加味茵陈蒿汤（组成：茵陈、金钱草、白茅根、丹参各30 g，鳖甲20 g，炒白术、鬼箭羽各15 g，大黄、栀子、甘草各10 g，僵蚕5 g），每日1剂，分2次服用，与熊去氧胆酸间隔1 h服用，治疗结束时，治疗组疗效优于对照组，肝功能指标、免疫指标下降亦优于对照组（P<0.05或P<0.01）。

3.4 瘀血阻络证

杜慧慧和张玮[20]对肝病的病因病机进行了客观化研究，包括基因、代谢组学、胃镜等，对该类PBC患者进行辨证，认为瘀血阻络证患者的血瘀发生基于肝气虚而导致的气虚血瘀。其临床辨证要素中，以舌质紫暗，舌下络脉曲张，面部、齿龈及眼周紫黑，唇及肢端紫绀为主。杜慧慧和张玮[20]结合血瘀证的现代研究，将血液流变学、血脂、血黏度等指标纳入辨证标准，使辨证更客观，认为肝郁耗气、年老体弱、用药不当、饮食内伤等原因均可损耗肝气，使得肝“体”亏损而致肝气虚，气虚久延，渐至肝“用”不足而致瘀血。因此，综合该型病机特点以及各医家治疗肝气虚的经验，杜慧慧和张玮[20]提出以“补虚化瘀法”治疗，药用黄芪、生地黄、当归、赤芍、川芎、垂盆草。

3.5 瘀热互结证

黄疸较深，皮肤或有灼热感，抓后有细小出血点及瘀斑，右胁刺痛，口咽干燥，大便色浅或灰白，小便深黄，舌质暗红，苔少，脉实有力或弦涩。靳红燕等[21]将60例PBC患者随机分为两组，对照组30例口服熊去氧胆酸15 mg·kg-1·d-1治疗，治疗组30例在对照组基础上加服化浊解毒软肝方（基本方：田基黄、茵陈、虎杖、绞股蓝、黄连、黄柏、鳖甲、山甲珠、当归、白芍、红景天）治疗，每日1剂，水煎取汁400 ml，分早、晚2次服，治疗后总有效率分别为90.0%和60.0%（P<0.05），两组治疗后纳差、乏力、皮肤瘙痒、黄疸等症状均改善，与治疗前比较差异有统计学意义（P<0.05），治疗组优于对照组。由此可见，化浊解毒软肝方治疗瘀热互结的PBC患者具有一定效果。

4 展望

综上所述，PBC的发生、发展过程复杂，临床症状与辨证分型复杂多样，以虚实夹杂为主，本虚标实。虚证主要为肝郁脾虚、肝肾亏虚；标实主要为肝胆湿热、瘀血阻络。目前，中医药治疗PBC的总体观念是对机体内环境的平衡进行调整，从而缓解胆汁郁积等，改善患者的症状与体征，延缓疾病进展，提高生命质量。已有大量研究论证了中药联合熊去氧胆酸较单纯用熊去氧胆酸的疗效更好[22-23]。总而言之，中医药物治疗PBC尚处于探索阶段，虽已经取得了一定的成效，但仍有许多问题需要进一步解决。

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