快速康复理念在外科围手术期中的应用

杨逸+项建斌+钦伦秀

摘 要 快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）可减轻患者心理和生理的创伤应激反应，减少并发症，缩短患者住院时间，降低再入院、死亡风险和医疗费用，是临床治疗模式的重大突破。ERAS主要由术前准备、麻醉与镇痛、外科干预及术后康复四部分组成。20年来，ERAS在国内外已经逐渐拓展至普外科、泌尿外科、心胸外科、妇产科等各个领域，并取得了卓越成效。目前，ERAS在国内尚无统一的治疗规范，实际应用中也有许多因素限制其发展，其中传统习惯亦是导致其推广障碍的重要原因。通过进一步摸索进行转化应用，有望形成具有中国特色的ERAS途径。

关键词 快速康复；外科；围手术期

中图分类号：R459.4 文献标识码：A 文章编号：1006-1533（2017）12-0003-04

The application of concept of enhanced recovery after surgery in perioperative period

YANG Yi， XIANG Jianbin， QIN Lunxiu

（Department of General Surgery of Huashan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200040， China）

ABSTRACT Enhanced recovery after surgery （ERAS） ， which can reduce the psychological and physiological stress reaction of patients caused by trauma， decrease complications， shorten the time of stay in the hospital， reduce readmission and mortality risk and medical costs， is a major breakthrough in clinical treatment. ERAS is mainly composed of preoperative preparation， anesthesia and analgesia， surgical intervention and postoperative rehabilitation. Over the past 20 years both at home and abroad， ERAS has been gradually extended to general surgery， urology， cardiothoracic surgery， obstetrics and gynecology and other fields， and achieved remarkable results. At present， the application of ERAS is lack of unified specification， also there are many factors restricting its development， such as the traditional habit which is one of the important reasons lead to its promotion barriers. A scheme for ERAS with Chinese characteristics will be formed after further study on transforming application.

KEY WORDS enhanced recovery after surgery； surgery； perioperative period

快速康復外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）也称快通道外科（fast-track surgery，FTS），是指采用一系列有循证医学证据证实的围手术期多模式优化措施，以减少患者创伤应激及相关并发症，达到快速康复的目的。此概念最早在2001年由Kehlet提出，并在欧美得到了大力推广[1]。此理念改变了许多外科疾病的临床诊疗模式，同时减轻了患者心理和生理的创伤应激反应，减少了并发症，明显缩短了患者的住院时间，降低了再入院及死亡风险，显著改善了患者术后的康复速度，降低了医疗费用，是临床治疗模式的重大突破。

1 围手术期ERAS核心内容

ERAS是一系列有效措施的协同作用效果，涉及诸多领域，包括围手术期营养支持、供氧措施、减少引流管放置、早期进食、生长激素的使用、微创手术等。患者的健康宣教、麻醉镇痛、术后康复训练也同样不可或缺。围手术期ERAS的实施需要多学科的共同参与，核心内容包括术前准备、麻醉与镇痛、外科干预及术后康复。

1.1 术前准备

术前准备涉及患者心理及生理两方面，旨在使患者在手术前处于最充分的准备状态，包括术前宣教、营养状态评估、预防性抗生素使用及基础疾病控制等。①个体化宣教是ERAS效果的独立预后因素[2]，此部分由医护人员共同承担主要角色，旨在完善患者心理准备，缓解术前恐慌和焦虑情绪，预防不良应激反应，加强患者在治疗过程中的配合程度，以达到快速康复目的。②营养状态评估也是术前准备的重要环节，营养状态是术后并发症的独立预后因素之一[3]。纠正患者营养状态，重视术前营养支持，是降低手术并发症及住院时间的重要手段。长期禁食患者处于代谢应激状态，可导致胰岛素抵抗，增加术后并发症发生率。对于无糖尿病史患者建议术前2 h饮用400 ml含12.5%的碳水化合物饮料，可降低术后胰岛素抵抗发生率，减少手术并发症。③预防性使用抗生素与手术的范围、时间、重要器官、植入物、感染高危因素等诸多方面相关，必要的抗生素使用对于预防手术切口及植入物感染有着重要意义[4]。④基础疾病的评估与控制也是ERAS术前准备的主体部分，旨在规避相关高危因素，如血栓形成、肺部感染等，为患者术后快速康复提供基础保障，因而术前心肺功能评估及锻炼显得格外重要[5]。

1.2 麻醉与镇痛

麻醉和镇痛是ERAS手术及术后康复不可忽视的环节。在完善麻醉术前评估之后，选择既能满足镇静镇痛、提供良好手术条件的要求，又能有效减少手术应激，有利于促进患者术后康复。尽可能使用短效麻醉药物，同时注意麻醉管理（麻醉深度、呼吸管理、肌松监测、液体治疗等）。术中出血量在一定程度上反映了手术创伤的控制情况，对于ERAS具有指导性意义，术中保温措施作为麻醉辅助内容，可以解除体温调节系统对血管收缩的抑制作用，从而减少术中出血量[6]。

多模式镇痛是ERAS的核心内容之一，可通过不同作用机制的镇痛药物，与快通道麻醉方法联合，在不同时间点和靶点阻滞疼痛发生机制，降低中枢与外周疼痛感受器的敏感度，发挥最佳镇痛效果。术中及术后的有效镇痛可改善患者预后，缩短康复时间，有助于促进肠道功能恢复[7]。

1.3 外科干预

外科干预的根本理念是遵循ERAS的核心原则，即保证手术质量、减少手术应激。因此，微创、精准手术是ERAS的另一重要环节。大量临床数据证实，腔镜手术能够有效减少患者手术应激反应，降低术后并发症的发生（吻合口漏、伤口感染、术后梗阻等），减少住院天数及手术相关死亡率[8]。因此，微创手术是ERAS实施的主体部分。2013年的一篇荟萃分析从临床角度展示了腹腔镜结合ERAS应用于结直肠癌手术患者的巨大优势，接受腹腔镜ERAS组患者术后仅19.81%出现并发症，而传统治疗组患者并发症发生率高达33.13%，组间差异有统计学意义（P<0.05）[9]。

1.4 术后康复

术后康复主要有术后监测、导管管理、切口管理、促进胃肠功能恢复、优化围手术期液体管理及早期活动等。尽量少用或尽早拔除引流管，在减少导管相关性感染的同时可减轻患者心理压力。手术切口的监测在于早期发现切口问题，及时进行处理，并个体化制定拆线时间。早期进食、不留置胃管或早期拔除胃管是ERAS的另一措施[6]。早期活动则可有效降低下肢静脉血栓形成、胰岛素抵抗、肌蛋白丢失、肺功能损害、组织氧合不全等并发症，有利于患者的早期康复。

2 ERAS国内外发展状况

20年来，ERAS理念的应用已经逐渐拓展至普外科、泌尿外科、心胸外科、妇产科等领域，并取得了卓越成效[10]。欧洲ERAS学会制订了与结直肠、胃、胰十二指肠手术相关的共识和指南[11]，其在胃肠道手术及肝脏手术领域应用尤为广泛。Spanjersberg等[12]的荟萃分析收入了3个随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）和6个半随机对照试验（controlled clinical trial，CCT），观察ERAS在结直肠癌患者中实施的价值，结果提示ERAS组结直肠癌患者术前平均住院天数较常规组缩短2.34 d，而手术并发症发生率两组差异无统计学意义（P>0.05）。Xiong等[13]的有关胰十二指肠切除术的ERAS应用相关荟萃分析选取了14个非随机对照研究，ERAS组共计1 409例患者，常规手术组共计1 310例患者，统计表明ERAS组平均住院天数较常规手术组降低4.17 d，胃排空障碍优势比为0.56，总死亡率优势比为0.63，同时住院费用也较常规手术组明显降低，组间差异有统计学意义（P<0.05），证实了ERAS理念对于胰十二指肠切除术应用的可行性。腹腔镜胃切除术的RCT研究表明，ERAS组平均恢复正常饮食天数为术后1.9 d（常规手术组3.52 d），平均首次排便时间为术后2.97 d（常规手术组5.20 d），平均住院天数为6.38 d（常规手术组8.62 d），两组差异均有统计学意义（P<0.05）[14]。Makuuchi等[15]进行的CCT涉及胃癌患者的术后康复影响，结果表明ERAS組术后平均住院天数为8 d（对照组9 d），Clavien-Dindo分级Ⅱ级及以上患者的并发症发生率两组差异无统计学意义（P>0.05）。

在肝脏外科领域，一项最新的荟萃分析汇总了5个RCT研究共723例肝肿瘤手术患者，分为ERAS组354例与常规手术组369例，对比分析两组患者术后并发症与住院天数，结果显示ERAS组患者术后并发症率低于常规手术组，相关风险因子为0.66，平均住院天数较常规手术组减少2.77 d，组间差异均有统计学意义（P<0.05），而两组术后严重并发症发生率差异无统计学意义（P>0.05）[16]。另一荟萃分析汇总了4个RCT研究，共涉及634例肝肿瘤手术患者，分为ERAS组309例和常规手术组325例，ERAS组患者术后死亡率低于常规手术组，相关风险因子为0.67，平均住院天数较常规手术组减少2.10 d，术前住院天数较常规手术组减少2.71 d，术后肝功能恢复时间较常规手术组缩短2.30 d，组间差异均有统计学意义（P<0.05）[17]。可见，ERAS对于肝外科手术患者减少手术并发症及缩短住院天数都有较好的成效。

近年来，越来越多的临床研究为ERAS的实践应用提供了充分有力的循证医学依据，也为此理念在外科领域的广泛开展坚定了信念。ERAS的经济学效益也是其被医疗界接受的重要社会影响因素，较低的医疗支付也更容易得到社会的普遍接受。新西兰的一项研究表明，ERAS患者在术后补液、麻醉镇痛、并发症处理及总住院时间的花费上均少于传统治疗患者，且平均费用为16 052.35新西兰元，显著低于传统治疗组的22 929.74新西兰元[18]。

我国至今已有多个ERAS相关学术团体成立，并召开了相关学术会议。多个国内专家共识的发布预示着我国ERAS的开展已经从起步进入加速阶段。《结直肠手术应用加速康复外科中国专家共识（2015版）》[19]对围手术期饮食、多模式镇痛、术后早期下床、微创手术及控制性输液进行了具体化的阐述。《肝胆胰外科手术加速康复外科中国专家共识（2015版）》[20]针对肝脏手术后出血倾向及吻合口并发症给予了着重关注。《2015促进术后康复的麻醉管理专家共识》[21]强调了麻醉医师的职责从原先的规避麻醉风险、最小化疼痛、提供最佳手术条件提高至最佳围麻期处理促进患者术后快速康复的转型。《2015年普通外科围手术期疼痛处理专家共识》[22]则强调了尽量减少或避免阿片类镇痛药物的理念。

3 圍手术期ERAS的争议

目前，尽管国内外关于ERAS的临床报道日益增多，但尚无统一的治疗规范，实际应用中也有许多因素限制其发展，其中传统习惯是导致其推广障碍的重要原因之一。自ERAS理念提出以来，国内发展形势并不乐观，作为一种标准模式仍存在争议[23]。临床体系缺少评估ERAS的有效指标，不少专家指出，用住院天数作为评估指标过于局限。目前，临床评估体系都集中于计算平均住院天数，临床多篇荟萃分析仅证实了ERAS能显著减少平均住院天数和总并发症发生率，但对于主要并发症的发生率并无改善。此外，尚缺乏高质量的RCT临床研究支持ERAS的循证医学依据，但这些问题并不是症结所在。ERAS不仅能缩短平均住院天数，还体现了巨大的经济学效益。作为多模式优化方案，ERAS对于平均术后住院天数的缩短就是其有效性的体现。但ERAS的实施需要基于患者的个体化差异，个性化治疗才是方案良好实施的基础。

4 展望

近年来，微创技术普及、循证医学模式建立及多学科团队协同开展，为ERAS理念的临床应用夯实了良好的铺垫。ERAS理念的实施需要外科医师、麻醉管理、护理、康复等团队的共同参与合作完成，有赖于综合医疗措施日新月异的进步和发展。ERAS作为一种个体化的治疗模式，重在对不同个体的客观评估进行治疗措施的优化，以谋求患者的最大获益。ERAS理念在我国尚处于不断完善发展的过程中，希望通过进一步摸索进行转化应用，形成具有中国特色的ERAS途径。

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