低位直肠癌术后奥瑞姆护理模式的应用

2017-07-14林彩丹

中国医药指南 2017年17期

关键词：造口低位结肠

林彩丹

（福建省宁德人民医院，福建宁德 352100）

低位直肠癌术后奥瑞姆护理模式的应用

林彩丹

（福建省宁德人民医院，福建宁德 352100）

目的采用结直肠癌专用核心问卷EORTC QLQ-CR38中文版量表。方法分析27例低位直肠癌患者术前、术后1周、术后1、3个月的生活质量变化。结果应用奥瑞姆自护理论对患者术后不同时期进行护理干预。结论奥瑞姆自护理论的应用有效的提高了患者生活质量，使患者不仅能正确对待人工肛门并具备自理能力，还提升了护理服务内涵。

低位直肠癌；永久性结肠造口；EORTC QLQ-CR38中文版量表；奥瑞姆自护理论的应用

低位直肠应是指腹膜返折以下的直肠，不良的饮食习惯和生活方式是低位直肠癌发病的主要原因。手术切除即经腹会阴联合直肠癌切除术（miles术）是目前主要的治疗手段。但术后永久性结肠造口使患者身体，心理和生活质量受到了严重影响。因此，如何更好的应用护理模式提高患者的术后生活质量，使之达到最佳状态是护理人员不容忽视的问题。

1 资料与方法

1.1 临床资料：2012年8月至2015年8月，我院共收治27例低位直肠癌患者。其中在我院手术患者16例，在省级医院术后到我院后续治疗的患者11例。采用电话随访和直接随访两种方式进行资料收集，开展EORTC QLQ-CR38中文版量表问卷调查。问卷调查前向患者及家属解释问卷调查的意义及目的，并征得同意后进行。

1.2 方法：采用万崇华、姜丹等研制的EORTC生命质量测定量表QLQCR38，针对27例低位直肠癌患者术前、术后1周、术后1、3个月的生活质量进行调查分析。QLQ-CR38量表广泛应用在中国大肠癌患者中，量表具有较好的结构效度[1]。此量表由38个条目组成，除第24个条目外（第24个条目只回答有或没有造口不参与记分）。37个记分条目被分为12个领域。包括4个功能领域（身体形象、性功能、性满意度、预后期望）。8个症状领域（排尿问题、胃肠道问题、化疗不良反应、男性性功能、女性性功能、排便问题、造口相关问题、体质量下降）。每个领域均有4个等级。从完全没有、有一点、相当多到非常多。评分时分别对应为1～4分量表中功能领域得分高，代表功能状况和生存质量好。量表中症状领域得分越高代表问题越严重。结果见表1。

见表1所示，手术不同时期患者生活质量变化呈规律性，在功能领域得分呈“V”型。术后1周较术前，术后1个月及术后3个月时相比较各功能领域得分最低，生活质量显著受影响。术后1个月及术后3个月时各功能领域得分呈递增性显著改善。术后3个月时各功能领域得分部分甚至超过术前，总体生活质量恢复并超越术前水平。在症状领域得分呈倒“V”型变化。术前基线水平较低。术后1周各症状领域得分最高，症状严重，除外化疗不良反应。术后1个月及术后3个月时除化疗症状严重外其他症状显着改善。如表1所示低位直肠癌永久性结肠造口虽然挽救了患者的生命，但却严重影响了患者的生活质量，在术后的不同阶段患者的生活质量呈动态的发展变化。随着医学模式的转变，人们已逐渐认识到医疗的目的不仅是延长寿命同时更应重视生命质量[2]。因此我们在对患者实施护理干预时，应考虑到术后各个时期的不同变化，结合相应的护理措施以提高直肠癌永久性结肠造口患者的生活质量为最终的目标。

2 护理应用

奥瑞姆自护理论是美国著名的护理理论家Dorothea.E.Orem于1971年首次提出[3]。奥瑞姆认为自理能促进个人对自己健康的责任心，并强调护士的责任是以一种连续的方式不断为个体提供帮助而不是代替，必要的护理介入是为了帮助人们提高自我护理能力[4]。自我护理被定义为个体有意识地采取行动来调节和保持健康功能和完好状态。这种行为并非与生俱来，而要通过积极地参与到对自我的照顾中学到的行为。现将奥瑞姆自护理论在低位直肠癌永久性结肠造口患者的应用报道如下。

表1 27例直肠癌永久性结肠造口患者QLQ-CR38量表调查结果（）

项目术前术后1周术后1个月术后3个月功能量表身体形象2.93±0.831.37±0.492.15±0.63.11±0.64性功能2.59±0.691±01.7±0.672.56±0.58性满意度 2.7±0.611±01.56±0.512.56±0.51预后期望2.41±0.51.48±0.642.11±0.582.78±0.75症状量表排尿问题1±02.81±0.681.07±0.271.04±0.19胃肠道问题2.78±0.73.81±0.41.33±0.481.11±0.32化疗不良反应1±01±03.04±0.651.67±0.55男性性功能1.07±0.273.74±0.452.41±0.51.41±0.57女性性功能1.08±0.273.81±0.482.37±0.631.15±0.46排便问题2.44±0.853.74±0.452.07±0.621.33±0.62造口相关问题1±03.67±0.552.3±0.471.15±0.46体质量下降1.26±0.533±0.621.3±0.471.22±0.42

2.1 完全补偿系统：术后早期，患者身体，心理，完全没有能力参与自护活动，必须由护士提供全面的护理活动。

2.1.1 重视心理护理：心理护理贯穿在患者的整个治疗过程中的不同阶段。术前应充分评估患者及家属对疾病的认识；对手术治疗的接受程度；对人工肛门的心理感受。介绍疾病知识及检查治疗的配合要求，消除恐惧，焦虑心理。在切口换药及更换人工肛袋时用屏风适当遮挡，以维护患者的尊严。在治疗过程中与患者及家属共同讨论造口自理时可能出现的问题及解决方法，以逐步提高其获得独立护理造口的能力。

2.1.2 维持生命体征平稳严密观察病情变化：术后每30 min严密观察血压，脉搏，呼吸的变化。病情平稳后适当延长间隔时间并改半卧位以有利与腹腔引流。禁食期间做好静脉输液以保证水，电解质及营养物质的补充。

2.1.3 引流管的护理：术后做好引流管标记并注意引流液的量及性质，保持引流通畅，做好记录。还需特别注意有无切口渗血，保持引流管周围皮肤清洁，干燥。

2.1.4 做好基础护理：禁食期间做好口腔护理，留置导尿期间注意保持尿道口清洁并清洗会阴部。卧床期间协助患者按时翻身，防止压疮等。2.2 部分补偿系统：此其由患者和护士共同作用完成护理需要，主要目标是帮助患者接纳并主动参与造口的护理。

2.2.1 造口的护理：当患者体力逐渐有所恢复后，应对患者进行自理能力指导并评估心理变化。术后2～3 d内取造口侧卧位，腹壁切口与肠造口间用塑料薄膜隔开，及时更换敷料防止粪水性皮炎或腹壁切口感染。预防造口周围皮炎的发生保持造口清洁及时用温水清洗外，必要时更换造口袋用凡士林纱布或盐水纱布覆盖保护造口。造口袋的摩擦和黏胶刺激所致的皮炎应选择对皮肤无刺激的保护膜。

2.2.2 人工肛门袋的正确使用：教会患者及家属选用合适的人工肛门袋并能正确更换造口袋。①常用的两件式肛门袋的更换：备一次性清洁手套分离造口袋，为防止袋内容物溢出污染伤口，分离造口袋时注意一手按压皮肤，另一手自上而下轻揭造口袋，防止皮肤损伤。当排泄物达1/3～2/3时就更换造口袋，同时观察袋内容物量及性状。入睡前应检查并倾倒排泄物。②清洁造口黏膜及周围皮肤：用抹手纸抹去粪便；再用生理盐水或温水清洁；最后柔软纱布或毛巾擦干皮肤。注意禁用消毒剂及强碱性肥皂液清洁造口，以免刺激造口黏膜，必要时涂锌氧油保护皮肤。③按需修剪造口袋底盘：将造口尺寸形状标记在造口袋背面的衬纸上，按需修剪造口袋底盘。置造口袋后应用手按压底盘10～20 min，使造口袋与皮肤黏附牢固。④贴造口袋：撕去修剪好的造口袋底盘衬纸，将底盘固定于造口周围皮肤，再将便袋安装在底盘上。便袋可随时取下清洗。一般备2个以上肛门袋交替使用，用完即时清洁或者消毒液浸泡晾干备用以消除异味。

2.3.3 预防造口常见并发症：①造口缺血坏死：正常肠造口呈新鲜牛肉红色，表面光滑湿润。术后早期轻度水肿属正常现象，一周左右水肿消退。如果肠造口黏膜出现暗红色或淡紫色甚或肠管变黑，提示造口缺血或坏死，立即报告医师及时处置。②结肠造口狭窄：术后48～72 h结肠造口开放后，注意观察患者有无腹胀、恶心，呕吐，腹痛等症状。术后病情许可尽早下床活动以促进肠蠕动防止肠粘连。结肠造口开放后定时结肠灌洗可以达到人为控制排便，养成类似于常人的习惯性排便行为也可以有效的预防结肠造口后肠梗阻症状。

2.3 辅助—教育系统：此期患者和家属能自己满足自护需要，护理人员应针对不同患者完善健康指导的相关信息。

2.3.1 建立良好的社会支持系统：告诉患者及家属低位直肠癌术后永久造口的必要性和手术成功的实例，建立造口患者联系群以便于交流与沟通，同时鼓励造口患者根据自己的身体状况适当活动，多与他人交流，保持乐观情绪。

2.3.2 饮食指导：指导患者注意饮食卫生。避免高脂肪，辛辣刺激性食物。行肠造口者则需注意控制过多粗纤维素食物及过稀，可致胀气的食物摄入。

2.3.3 运动指导：患者恢复期根据自身体力，适当户外活动或完成一般家务以不疲劳为宜。但应指导患者避免增加腹压的活动，如提重物等以防造口旁疝的发生。

2.3.4 定期检查：患者3～6个月定期复查及门诊随访。化疗患者要特别注意检查白细胞和血小板计数，必要时做好保护性预防。