大黄蛰虫片联合青鹏软膏治疗带状疱疹后遗神经痛疗效观察

韩长元　焦婷　王金燕

[摘要] 目的 观察大黄蛰虫片联合青鹏软膏治疗带状疱疹后遗神经痛的疗效及安全性。 方法 选择96例于我院就诊的带状疱疹后遗神经痛患者随机分为对照组和治疗组。对照组给予甲钴胺片联合红外线治疗，治疗组在对照组的基础上给予大黄蛰虫片口服和青鹏软膏外涂治疗，分别在治疗8周后评估两组间的有效性和安全性。 结果 两组经过8周治疗后，治疗组对带状疱疹后遗神经痛的治疗有效率为81.3%，对照组治疗有效率为62.5%，两组比较有统计学差异（P<0.05）；且两组均未出现明显不良反应。 结论 大黄蛰虫片联合青鹏软膏治疗带状疱疹后遗神经痛，疗效确切，不良反应低，值得临床推广应用。

[关键词] 大黄蛰虫丸；青鹏软膏；带状疱疹后遗神经痛；甲钴胺片

[中图分类号] R289.5；R752.1+2 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）16-0116-05

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy and safety of Dahuang Zhechong pill combined with Qingpeng ointment in the treatment of postherpetic neuralgia. Methods 96 patients with postherpetic neuralgia were admitted in our hospital and randomly divided into control group and treatment group. The control group was treated with mecobalamin tablets and infrared， while the treatment group was treated with Dahuang Zhechong pill and Qingpeng ointment. The efficacy and safety were evaluated after treated 8-week treatment. Results After 8 weeks treatment，the treatment effective rate was 81.3% in the treatment group and that of 62.5% in the control group， the difference was statistically significant between two groups（P<0.05）； there was no significant adverse reactions between the two groups. Conclusion It is effective for Dahuang Zhechong pill and Qingpeng ointment in the treatment of postherpetic neuralgia，and the adverse reaction is low， it is worthy to be popularized and applied in clinical.

[Key words] Dahuang Zhechong pill； Qingpeng ointment； Postherpetic neuralgia； Mecobalamin tablets

帶状疱疹是由水痘-带状疱疹病毒引起的病毒性皮肤病，临床表现主要是沿周围神经分布的多个簇集水疱群，是皮肤科常见病、多发病，单侧分布。带状疱疹后遗神经痛（postherpetic neuralgia，PHN）是指带状疱疹临床皮损消退后，其局部皮肤仍有疼痛不适的症状，持续1个月以上者。PHN是带状疱疹最常见的并发症，其发生率随着患者的年龄的增大而增加，年龄愈大，神经痛愈重，常常有剧烈疼痛，其症状可以持续数月甚至数年，对患者的生活质量造成严重的影响[1，2]。据文献统计，我国约有400万的PHN患者[3]，该病对患者的生活质量造成严重影响。目前现代医学常以抗病毒药物、止痛剂、激素等治疗，疗效不显著，且有药物不良反应。中医学在治疗本病方面有其独特的优势，本院应用中西医结合的方法治疗带状疱疹后遗神经痛，取得比较理想的效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料

所有入选本试验的患者在治疗前均知情同意，并签署知情同意书，本研究选取2015年12月～2016年7月间来我院门诊就诊的带状疱疹后遗神经痛患者共96例，其中男46例，女50例，年龄38～83岁，平均（58.23±9.43）岁，病程1～3个月，平均（1.90±0.71）个月。病变部位：胸背部31例（32.3%），腰腹部40例（41.7%），头面及颈部13例（13.5%），四肢部12例（12.5%）。将患者随机分为对照组和治疗组，每组48例。其中治疗组中，男24例，女24例，年龄38～78岁，平均（57.63±7.65）岁；病变部位在胸背部者15例（31.25%），腰腹部者21例（43.75%），头面部及颈部者6例（12.50%），四肢部6例（12.50%）。对照组48例患者中，男22例，女26例，年龄41～83岁，平均（60.18±10.24）岁；病变部位在胸背部者16例（33.33%），腰腹部者19例（39.58%），头面部及颈部者7例（14.59%），四肢部6例（12.50%）。试验病例入选标准：①所有入选患者均符合《皮肤性病学》中带状疱疹后遗神经痛的诊断标准[4]：近期有明确带状疱疹病史，皮疹消退后，疼痛持续超过1个月，并未接受过相关治疗者；②近3个月未接受过免疫抑制剂、免疫调节剂及糖皮质激素治疗者。排除标准：①皮损特殊类型者，如坏疽型、大疱型、血疱型、播散型；②并发细菌感染者、高热患者；③严重高血压、糖尿病患者，有严重肝肾疾病者，有严重内脏疾病者，有恶性肿瘤、自身免疫性疾病及脏器移植患者；④妊娠及哺乳期妇女；⑤对青鹏软膏、大黄蛰虫片、甲钴胺分散片等试验药物任何成份过敏者；⑥不遵医嘱或未完成疗程的患者。两组患者间在性别，年龄，发病部位，病程及疼痛程度上比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 治疗方法

对照组48例患者给予甲钴胺片〔卫材（中国）药业有限公司、国药准字H20030812、0.5 mg/片〕0.5 mg口服，一日3次，并配合红外线照射治疗（特定电磁波TDP治疗器、重庆华伦医疗器械有限公司），一日2次，一般距离皮肤15 cm，中等剂量。治疗组48例患者在对照组基础上加用青鹏软膏（西藏奇正藏药股份有限公司、国药准字Z54020140、20 g/支）外用适量，一日2次，并服用大黄蛰虫片（广西玉林制药有限公司、国药准字Z20060312、0.6 g/片）每次5片，一日2次，口服，治疗4周为一个疗程，两组均进行2个疗程治疗。患者每周随访一次，医生对患者的疼痛程度进行随访和评估，每次进行记录。针对患者的疼痛症状，予止痛药物对症处理。

1.3 观察指标

按疼痛程度进行分级：0级；无痛；1级：有可耐受的微痛；2级：疼痛需用止痛药后方可缓解；3级：疼痛明显，药物止痛后效果差，但可忍受；4级：需镇痛药止痛。疗效评分=（治疗前级数-治疗后级数）/治疗前级数，优效评分≥0.75，良效评分≥0.5，次效评分≥0.25，差效评分<0.25，总有效率=优效评分率+良效评分率，全程结束后10 d评定疗效[5]。

1.4 统计学方法

所有临床试验获取的数据均采用 SPSS 10.0统计学软件进行分析，计数资料用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

参加本试验的所有患者均完成本试验，且大多数患者耐受性良好。治疗组中，优效评分12例，良效评分27例，优效评分与良效评分患者占81.25%，对照组中，优效评分7例，良效评分23例，优效评分与良效评分患者占62.50%。两组总有效率比较，治疗组优于对照组，两组数据相比较，差异有统计学意义（χ2=4.17，P<0.01）。见表1。

2.2 两组不良反应发生情况

治疗过程中，大部分患者对药物治疗反应良好，其中治疗组有2例（4.17%）女性患者出现月经量增多，经期暂停服药后改善；1例（2.08%）患者外用青鹏软膏后出现轻微刺激反应，继续使用后适应，逐渐缓解。3例患者不良反应均未影响本试验过程及结果，其余患者对药物耐受性良好。

3 讨论

带状疱疹是皮肤科常见病，由病毒感染引起，本病常引起周围神经支配区域的病变，最常见的部位是肋间神经和颈神经支配区域，其次是三叉神经和腰骶神经支配区域。发病时，皮损部位一般先出现红色斑片，很快红斑上出现针尖至绿豆大小的丘疹、丘疱疹，皮疹很快变为水疱，疱壁紧张发亮，疱液一般比较澄清，外周绕有红晕，部分融合成片。相邻水疱群间皮肤正常，水疱等皮肤损害一般沿某一神经呈带状分布，常发生在身体的一侧，一般不会超过身体的正中线。神经疼痛是本病最明显的特征，可在皮疹发生之前或者伴随皮疹出现，一般疼痛比较剧烈，特别是老年患者，神经痛常常比较剧烈。目前并没有比较好的治疗方法。目前治疗带状疱疹一般都是用一些营养神经、对症的止痛药及免疫调节剂来改善症状，并同时配合物理治疗，如针灸、红外光理疗等，疗效都不是很确切。

带状疱疹病损如果发生于特殊部位，则可能导致严重后果。病毒如果感染到面部的三叉神经节段，可引起结膜炎，角膜炎、角膜溃疡等并发症，可以使用患者出现怕光、流泪和眼睛疼痛等不适以，导致视力减退，严重者甚至会引起失明。如果水痘-带状疱疹病毒感染到运动神经纤维时，有些患者就会出现面瘫，导致病变部位眼睛不能闭合，口角向健康一侧歪斜，甚至导致不能做吹气动作等。另外，一些病变在耳郭和耳道的带状疱疹，病毒引起的神经损伤会出现內耳功能障碍的一些表现，可能导致患者出现恶心、呕吐、头晕目眩、听力障碍等症状。疱疹病毒也可以由脊髓处的神经根向上侵犯至中枢神经系统，导致病毒性脑炎和脑膜炎的出现，严重病例会出现喷射样呕吐和严重的头痛、惊厥等，甚至意识模糊、昏迷而导致生命危险。当病毒侵犯内脏神经纤维时，也可以导致急性前列腺炎、胃肠炎、膀胱炎，出现排尿困难、腹部绞痛、尿潴留等症状。不过带状疱疹后遗神经痛是带状疱疹最常见的并发症，大约有9%～18%的带状疱疹患者可发展为带状疱疹后遗神经痛，PHN 定义为带状疱疹皮损愈合后持续 1个月及以上的疼痛，部分患者疼痛顽固，持续时间长。表现为烧灼样、电击样、针扎样等各种疼痛，尤以老年人、免疫功能低下患者、伴有全身其他疾病的患者发病率最高。有的疼痛长达数年，笔者见过疼痛时间最长达10余年的患者，因长期疼痛，有些患者已出现精神症状，给患者本人和家庭造成很大的困扰，也极大的影响了患者的生活质量[6]。PHN 已成为皮肤科最常见的一种神经病理性疼痛，本病病程较长，且部分患者在治疗后会出现皮肤瘢痕及色素沉着，带状疱疹后遗神经痛的发病机制目前尚未完全阐明，可能原因如下[7，8]：带状疱疹病毒引起周围神经系统脊髓背根神经节病变和慢性炎症，可以导致周围神经元损伤，引起自发放电阈值降低，从而对刺激表现为超常反应。同时，过量钙离子流入神经元或轴突末端会致大量而持续的神经递质释放，另一方面，中枢神经系统疼痛信号传递神经元活动异常增高。目前临床上尚未有特殊的方法彻底根治，临床治疗较为困难，神经病理性疼痛的药物治疗，包括预防用药和治疗用药（缓解疼痛），应该要考虑到药物的安全性、有效性和耐受性，以及患者的临床情况（如禁忌证和并发症等）。对于难治性神经病理性疼痛可考虑联合用药[9]，药物选择应个体化。关于PHN 的药物治疗国内外大体类似，这些治疗已经在学会达成共识：如国际疼痛研究协会（IASP）（2007 年）[10]、欧洲神经病学联盟（EFNS）（2010 年）[11]、美国神经病学学会（2004 年）[12]、中国神经病理性疼痛诊疗专家组（2013 年）[13]。临床研究[14-19]显示，带状疱疹疫苗、加巴喷丁+抗病毒药、阿米替林+抗病毒药等在预防 PHN 方面有很好的效果。目前推荐的治疗神经病理性疼痛的一线药物包括钙离子通道调节剂（如普瑞巴林、加巴喷丁）、三环类抗抑郁药、5-羟色胺-去甲肾上腺素再摄取抑制药（SNRI）以及 5%利多卡因贴片。其他治疗用药包括阿片类镇痛药、曲马多、抗癫痫药（如拉莫三嚓、托毗醋）、NMDA受体拮抗剂及局部辣椒素等。

因为带状疱疹的临床表现为单侧分布，中医称之为“蛇串疮”，因为腰部为好发部位，又被称之为“缠腰火丹”。中医病因学认为，情志内伤、肝郁气滞，引起肝经火毒，并外溢肌肤而发；或因饮食不节，导致脾失健运，湿邪内生，故而引起湿热内蕴，外溢肌肤而生；中医讲究辨证论治，带状疱疹的临床表现主要为红斑水疱，并伴有明显疼痛，但不同的患者疱疹的颜色，全身症状等均不相同，需要个体化的辨证论治。带状疱疹，中医一般分为三型：早期一般属于肝胆湿热型，一般是皮疹新发，表现为鲜红色的红斑，水疱疱壁一般比较紧张，局部皮肤伴有刺痛和烧灼感。一般以舌红、苔黄、脉弦数为其主要辨证点。水疱清亮，皮疹色红，一般因湿热熏蒸皮肤而引起；肝经湿热，灼伤津液会引起口苦咽干、大便干和小便黄；本证型一般应用龙胆泻肝汤加减进行治疗，清泻肝胆湿热，组方包括龙胆草、栀子、黄芩等药物。在疾病中期，皮疹颜色逐渐变淡，疱壁出现松弛，疼痛症状大部分较前减轻，一般辨证为脾经湿热，患者常出现不思饮食，食后腹胀等症状，女性患者常出现白带增多，一般出现苔白厚或白腻，脉沉缓或滑。本证型一般选用除湿胃苓汤加减，健脾利湿，常用药物包括白术、茯苓等健脾渗湿的药物。病程后期，皮疹大部分已消退，病变部位皮肤遗留暗红色斑，甚至出现色素沉着，并伴有疼痛者，舌暗苔白，脉弦细，中医一般辨证为气滞血瘀，本期患者夜晚或阴雨天疼痛易加重，本证型一般年老体弱者易出现，因气血不足，循行不畅导致；本证型应用桃红四物汤加减治疗，以理气活血，重镇止痛。

除了内服药物，中医治疗带状疱疹的方法很多，如外治疗法，予冰硼散、七叶一枝花、新鲜马齿苋等外敷，改善患者疼痛症状，促进皮损的恢复。针灸治疗对带状疱疹也有很好的疗效，可以针刺合谷、支沟、阳陵泉等穴位，局部病灶可采用围针，以病损大小决定围针多少，对于带状疱疹后遗神经痛的患者，可以加支沟穴或增加耳针刺肝区，埋针3 d 的方法。艾灸疗法对带状疱疹也有效：常用穴位是阿是穴。艾灸治疗操作方法：可以用艾炷直接灸，于皮损的两端及分叉处施行，灸量以使患者感觉有灼热感，并且能耐受为度，这种方法可以用于成年人，或者皮疹可以放置艾炷的部位，一般每天1次。对于神经痛比较严重的患者，可以每天进行2次治疗，甚至少数患者可以进行3次治疗，一般10次为一个疗程。艾灸治疗带状疱疹的原理：因带状疱疹是由肝经湿热，经络阻滞，气血壅遏而发病的。利用艾灸阿是穴进行治疗，可以疏通局部的血络，以热引热，引邪发散。除了针灸和艾灸疗法，刺血疗法和拔罐疗法也被用于带状疱疹的治疗。带状疱疹是因肝经湿热，湿热蕴蒸侵淫肌肤经络而发。应用刺血拔罐法和耳穴点刺治疗带状疱疹有很好的疗效，特别是对于早期的带状疱疹，用七星针刺后，再用火罐吸出针孔内的瘀血的方法，具有活血化瘀，宣泻湿热火毒，以达到“通则不痛”的效果。通过火针的多针浅刺，可以造成带状疱疹皮损局部完全开放，再利用火罐强力的吸附作用，可以使局部毒邪排出体外，受损局部得到新血充分濡养从而达到止痛的作用。

大黄蛰虫丸出自汉代医家张仲景的《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》：“五劳虚极赢瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄蛰虫丸主之”。本方主要由大黄、土鳖虫、桃仁、虻虫、水蛭、蛴螬、干漆、地黄、芍药、杏仁、黄芩、甘草等12味药物组成，方中用大黄、土鳖虫、桃仁、虻虫、水蛭、蛴螬、干漆活血化瘀；芍药、地黄养血补虚；杏仁理气；黄芩清热；甘草益气和中。大黄蛰虫丸以祛瘀为主，辅以扶正之品，清淤血兼有滋阴血、润燥结之功。即尤在泾《金匮心典》所说：“润以濡其干，虫以动其淤，通以去其闭”之意。大黄蛰虫丸中干地黄的用量非常大，为君药。此方为何不用黄芪、山药等补益药物为君药，而选用干地黄呢？《本草纲目》中对地黄作用的描述：填骨髓，长肌肉，生精血，补五脏、内伤不足，通血脉，利耳目，黑须发，男子五劳七伤，女子伤中胞漏，经候不调，胎产百病。《珍珠囊》中也有记载：地黄可以大补血虚不足，通血脉，益气力。由此可见干地黄，可以补入阴分，滋补力强。杏仁结合芍药和甘草，可以起到酸甘化阴等作用，以润其干，养其虚。虚劳的患者干血内结，不同于其他瘀血。本方未使用桃仁、红花、川芎等常用活血药物，而使用虻虫、蛴螬、水蛭、蛰虫等药物。张元素言：干漆能削年深坚结之积滞，破日久凝结之瘀血。另外，蛴螬和虻虫有活血通络，逐瘀破积的作用。水蛭药性彪悍，可以通利血脉。但是虻虫、水蛭其性悍猛，以致经脉血络决裂，所以本方以干地黄为君药，治补益缓其破血药之悍猛，组方巧妙。《临证指南医案》指出：“大凡络虚，通补最宜”。另外，周学海在《读医随笔》书中也提到：“殊不知邪气盘据在里，补药性力走里而守中，其正气与邪气相值，不能与正气相接，也往往使邪气愈牢，坚持不可拔”。所以本方选用大黄以通其闭。《神农本草经》言大黄：“下瘀血，血闭，寒热，破癜瘕积聚，留饮宿食，荡涤肠胃，推陈致新通利水谷，调中化食，安和五脏”。诸药合用达到了祛瘀生新和益气养血的目的，使瘕得以祛除。现代临床研究表明：虫类药有抗血栓形成和溶解血栓的作用；可抑制血小板聚集和黏附率，减少聚集数；虫类药中含有的生物碱可提高心肌和脑对缺血的耐受力，并降低心、脑组织的耗氧量；水煎液具有调脂作用，能延缓动脉粥样硬化的形成；虫类药提取物可抑制D一半乳糖所致的肝损害而有保肝作用。随大黄蛰虫丸能够增强巨噬细胞的吞噬作用，促进溶血素的生成，从而增强患者的免疫力[20]。

青鹏软膏是奇正藏药厂生产的外用中成药，该药膏由棘豆、铁棒槌、亚大黄、安息香、诃子、余甘子、宽筋藤、毛诃子、麝香等药物组成，是藏族传统经典验方，藏文名称“秀巴恰琼恩保”。该药成方于大约公元16 世纪，最早记载于五世达赖时期摄政王第司桑杰嘉措所著《藏医医诀补遗》，迄今已有大约500年的临床用药经验。青鹏软膏目前临床广泛用于急慢性扭挫伤、腰腿痛、骨关节炎、皮肤瘙痒和湿疹等疾病，均取得比较明显的疗效。具有祛风除湿、清热解毒、活血化瘀、行气止痛等作用。青鹏软膏的有效成分可分为以下几组：（1）棘豆组：有比较强的消炎、消肿和干黄水功能，镶形棘豆为豆科植物镶形棘豆的干燥全草，为草药之王，具有清热解毒的功能，有药效学的实验证实该药对烫伤性早期渗出反应有抑制的作用；（2）宽筋藤与亚大黄具有镇痛、清湿，抗炎麻醉和清热祛风等功效，可以促进创面的愈合；（3）诃子、毛诃子、余甘子益气养血、行气以祛邪；（4）铁棒槌可以增强消炎、消肿、杀菌功效；（5）安息香和麝香具有特殊香味，可以行气活血及止痛，这些特性使青鹏软膏很适合带状疱疹的治疗[21]。青鹏软膏对急性软组织损伤的疼痛、肿胀等治療安全、有效[22]。且青鹏软膏属于纯中药制剂，安全无刺激，适合长期应用。青鹏软膏对急痛反应和炎性反应所导致的中枢敏感化疼痛反应均有很好的抑制作用。能减轻大鼠足底病灶皮肤组织表皮水肿隆起及真皮水肿，抑制真皮及皮下浅层组织炎性细胞浸润，对局部组织有抗炎性浸润作用[23]。

对于带状疱疹后遗神经痛的患者，中医治疗以活血通络止痛为主，对于年老体虚者，应以扶正祛邪与通络止痛并用。中药汤药煎药过程比较繁琐，服用不便，我们选择以便于服用的大黄蛰虫片来进行治疗，患者服后大部分耐受性良好，未诉明显不良反应，试验结果也取得了较好的疗效，并未出现明显的不良反应。外用药方面，带状疱疹皮疹早期，临床表现主要是红斑和成簇的水泡，可使用炉甘石洗剂等收敛干燥的外用药，促进水疱的结痂和吸收，皮肤如有破损，一般使用抗生素乳膏进行对症处理，预防感染；后期皮肤水泡已结痂脱落，部分留有暗色色素沉着，并伴有搔痒疼痛，此时使用青鹏软膏治疗，青鹏软膏有一定的活血止痛效果，配合大黄蛰虫丸一同治疗带状疱疹后遗神经痛，明显的提高了治疗带状疱疹后遗神经痛的有效率，且未见明显不良反应，值得临床推广。

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（收稿日期：2017-02-20）