社区早期糖尿病肾病综合管理模式的探讨

吴继光 位佳 杨爱华 沈建凤

200083上海市虹口区广中路街道社区卫生服务中心

社区早期糖尿病肾病综合管理模式的探讨

吴继光 位佳 杨爱华 沈建凤

200083上海市虹口区广中路街道社区卫生服务中心

目的：探讨综合管理模式对社区早期糖尿病肾病干预的有效性。方法：收治早期糖尿病肾病患者110例，随机分为研究组和对照组。研究组进行综合干预，对照组给予降压、降糖治疗，比较两组效果。结果：干预后研究组的指标明显优于干预前(P＜0.05)。干预后，研究组的指标明显优于对照组(P＜0.05)。结论：对社区早期糖尿病肾病患者进行综合管理，可有效延缓或逆转早期糖尿病肾病。

社区；糖尿病肾病；综合管理

随着社会经济的发展，糖尿病的患病率逐年上升，随之而来的并发症也不断升高，尤其是糖尿病肾病(DN)的发病率也不断升高，严重危害人类健康。在美国，由DN引起的终末期肾衰竭已经接近50%；在亚洲，由DN造成的终末期肾衰竭也在逐年上升[1]。糖尿病肾脏病变到了终末期，任何干预治疗已经不能逆转肾功能。而早期DN具有一定的可逆性，此期常无明显临床表现，但病理上已有肾小球毛细血管基底膜(GBM)增厚及细末基质轻度增宽，并出现持续微量蛋白尿[2]。所以糖尿病肾病的早期筛查和及时治疗可延缓甚至逆转DN的发展。社区为慢性病防治的前沿阵地，理应担负起糖尿病肾病早期筛查和干预的使命。本研究旨在探索一个社区早期糖尿病肾病的综合管理模式，现报告如下。

资料与方法

在本中心的糖尿病健康档案资料库中选取300例，糖尿病病史均在10年以上。其中男153例，平均年龄(50.34±8.89)岁，平均病程(12.45±2.39)年；女147例，平均年龄(50.67±3.57)岁，平均病程(11.78±1.12)年。男女患者年龄、病程比较，差异无统计学意义(P＞0.05)，所有研究对象均符合1999年WHO发布的糖尿病诊断及分型标准。依据早期糖尿病肾病的筛查标准ADA(2012)，即时尿标本的尿微量白蛋白/尿肌酐比值(UAlb/UCr)在30～299 μg/mg范围内，并均排除感染、高血压、非糖尿病性肾脏病、自身免疫性疾病，且24 h内无剧烈运动等影响因素。通过筛选，有110例符合早期DN的诊断标准。将其平均分为两组，一组55例进行综合管理作为研究组，另一组55例仅进行降糖降、压治疗作为对照组，两组患者年龄、性别、糖尿病病程差异无统计学意义(P＞0.05)。

表1 研究组综合干预前后生活方式比较

方法：对研究组进行为期6个月的综合干预，具体措施包括以下几个方面：①生活方式干预：通过社区健康讲座或门诊个体化干预的方式对患者的饮食、运动、吸烟、饮酒进行干预。严格控制蛋白质每日摄入量，不超过总热量的15%；限制钠盐的摄入，每日摄入量控制在2 000～2 400 mg；每周应至少进行150 min以上中等强度的有氧运动(运动时心率达到最高值的50%～70%)，每周至少运动3 d，每周至少安排2次对抗性训练；戒烟戒酒。②控制血糖：调整口服药物或胰岛素的用量。③控制血压：首选ACEI或ARB类药物，降压不理想可联合应用钙通道阻滞剂(CCB)。④调整血脂：给予他汀类降脂药。⑤其他治疗：微循环扩张剂，如胰激肽原酶肠溶片，羟苯磺酸钙。⑥中成药：复方血栓通胶囊、金水宝。对照组的55例早期糖尿病患者仅给予控制血糖和控制血压治疗。

随访：①随访时间和注意事项：每月2次，门诊或电话随访或家庭访视；及时记录观察者的详细地址、联系电话等，以减少失访率；加强宣传指导，争取患者的积极配合，以利生活方式改善。②随访记录：一般信息、饮食、运动、吸烟、饮酒等生活方式，服药情况、不良事件。③失访病例：失访病例数目不宜超过10%，及时分析失访原因。

检测指标及控制目标：研究组和对照组在干预前后分别进行观察指标的检测：两组均空腹10～12 h，清晨抽静脉血，采用美国贝克曼库尔特Au-680全自动生化仪，试剂为普瑞柏试剂。包括如下检查项目：①血糖：空腹血糖(FBG)，糖化血红蛋白(HbA1c)。②血压：收缩压、舒张压。③血脂：总胆固醇(TC)、甘油三酯(TG)。④体重指数(BMI)。⑤早期DN指标：血胱抑素C(CysC)、血α1微球蛋白(α1-MG)。在验血的同时，留取尿标本，检验尿微量白蛋白/尿肌酐比值(UAlb/UCr)。控制目标：FBG＜7.0 mmol/L，HbA1c＜7.0%，血压＜130/80 mmHg，TC＜4.5 mmol/L，TG＜1.7 mmol/L， HDL＞1.0 mmol/L，LDL＜2.6 mmol/L， BMI＜24 kg/m2，血 CysC＜1.05 mg/L，血α1-MG＜30 mg/L，UAlb/UCr＜30 μg/mg。

统计学方法：采用SPSS 19.0统计软件进行数据分析，计量资料采用(±s)表示，采用t检验；计数资料使用率(%)表示，采用χ2检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

表2 两组干预前后血糖、血脂、血压、BMI比较(±s)

表2 两组干预前后血糖、血脂、血压、BMI比较(±s)

注：研究组干预后与干预前比较，⋆P＜0.05；研究组干预后与对照组干预后比较，⋆P＜0.05。

组别 时间 FBG(mmol/L) HbA1c(%) SBP(mmHg) DBP(mmHg) TC(mmol/L)TG(mmol/L) BMI(kg/m2)研究组 干预前 7.82±2.67 7.51±1.08 148.24±15.20 95.26±8.72 6.08±0.72 2.43±1.56⋆ 25.32±1.68⋆干预后 6.53±1.21⋆ 6.40±0.92⋆ 130.28±10.22⋆ 78.54±7.62⋆ 4.42±0.52⋆ 1.52±0.82 22.76±0.42对照组 干预前 7.71±2.43 7.45±1.12 146.34±14.82 96.43±7.25 5.82±0.43 2.76±1.16 26.10±0.98干预后 7.32±1.64 7.02±0.76 138.23±6.82 85.24±4.32 5.26±1.30 2.03±0.82 24.31±0.65

结 果

研究组通过社区健康讲座和门诊健康教育方式进行生活方式干预。6个月后，通过问卷回访，饮食、运动、戒烟、戒酒等生活方式较干预前均有明显改善，见表1。

研究组在降糖和降压的基础上，同时干预血脂和控制体重。6个月后，研究组在FBG、HbA1c、SBP(收缩压)、DBP(舒张压)、TC、TG、BMI各值均较干预前有明显改善。而与对照组干预后对比，不仅TC、TG、BMI改善明显，而且FBG、HbA1c、SBP、DBP也较对照组有明显改善，差异有统计学意义，见表2。

研究组在综合干预后，CysC为(0.86±0.32)mg/L，α1-MG为(26.12±1.24)mg/L，UAlb/UCr为(22.34±2.61)μg/mg，各值均达到控制标准，且与自身干预前比较差异有统计学意义。对照组干预后与干预前各值比较，差异无统计学意义。同时进行研究组和对照组干预后对比，得出研究组干预后各值较对照组干预后有明显改善，见表3。

表3 两组干预前后早期DN指标比较(±s)

表3 两组干预前后早期DN指标比较(±s)

注：研究组干预后与干预前对比，⋆P＜0.05，对照组干预后与干预前对比，△P＞0.05。

组别 时间 CysC(mg/L) α1-MG(mg/L) UAlb/UCr(μg/mg)研究组 干预前 3.28±1.21 42.08±3.26 46.23±3.62干预后 0.86±0.32⋆ 26.12±1.24⋆ 22.34±2.61⋆对照组 干预前 3.60±2.08 40.96±2.85 47.21±2.82干预后 2.83±0.58△ 36.74±1.84△ 40.32±3.01△

讨 论

DN是常见的糖尿病微血管并发症，是导致终末期肾衰的常见原因，在2型糖尿病其严重性仅次于心、脑血管疾病[3]。有研究显示5%～20%的2型糖尿病患者在患病后10～15年发生早期DN[4]，如果不加以干预，最终会发展成为终末期肾病。美国Joslin报告，出现蛋白尿后6年、10年、15年内，分别约有20%、50%、75%的患者发生终末期肾衰[5]。近年来随着生活水平的提高，人们的饮食结构偏向于高脂高热量，使得糖尿病的发病率逐年增高，这也带动了糖尿病并发症，DN的发生率逐年增高。本研究显示，在广中社区卫生服务中心糖尿病健康档案中选取的病程在10～15年的300例糖尿病患者中，有110例符合早期糖尿病肾病的标准，其发病率已达到36%。

早期DN的特征是尿中白蛋白排泄轻度增加，常无明显临床表现，但它具有一定的可逆性，早诊断及时治疗可延缓甚至逆转DN的发展，反之则逐步进展至大量白蛋白尿和血清肌酐水平上升[6]。社区医院作为慢病防治的前沿阵地，不仅肩负着早期DN的筛查工作，更重要的是如何对这部分人群进行综合管理，延缓或逆转病情。目前大多数社区医生对于早期糖尿病肾病的治疗还仅仅着眼于控制血糖和应用ACEI、ARB类降压药物降低尿蛋白，而忽略了同样重要的饮食、运动、控烟、戒酒，以及血脂、BMI的综合干预。本研究显示通过对研究组患者进行综合干预后，患者的生活方式有了明显的改善。饮食控制人数由原来的45%提高到81%，规律运动人数由原来的33%提高到76%，戒烟人数由22%提高到40%，戒酒人数由15%提高到33%。因此综合干预后，研究组在血糖、血脂、血压、BMI较干预前有了明显的改善。同时与对照组比较，上述各值差异均有统计学意义。因此，研究组在通过对生活方式的转变，血糖、血压、血脂、BMI的有效控制，以及对微循环的改善等综合干预后，早期DN的指标较干预前明显改善。而对照组仅给予降压、降糖治疗，早期DN的指标干预前后比较差异无统计学意义。

综上所述，对于社区的早期DN患者，通过门诊和社区宣教有效地改变患者不良生活习惯和方式，同时有效地控制血糖、血脂、血压、体重是治疗早期DN缺一不可的环节。这个综合管理模式也给我们全科医生在慢病并发症防控的前沿阵地提供了一把利器，使早期DN可控、可治。

[1] 陈娟娟.糖尿病肾病的早期诊断与治疗[J].中国医药科学杂志,2013,3(3):57-58.

[2] 陈灏珠.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2013.

[3] 刘国良.2型糖尿病肾病的早期干预及其处理[J].中国实用内科杂志,2013,17(12):719.

[4] 谢岚,毛欣.CystC与β2-MG联合检测诊断老年糖尿病早期肾病的意义[J].现代临床医学,2013,39(1):8-10.

[5] Perkins BA,Fico ciello LH,Ostrander BE,et al.Microalbuminuria and the risk for early progressive renal function decline in type 1 diabetes[J].J Am SocNephrol,2013,18(4):1353-1361.

[6] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版)[J].中国糖尿病杂志,2012,20(1):1-36.

Study on comprehensive management model of early diabetic nephropathy in community

Wu Jiguang,Wei Jia,Yang Aihua,Shen Jianfeng
Guangzhong Road Street Community Health Service Center of Hongkou District,Shanghai City 200083

Objective:To explore the effect of comprehensive management model for early diabetic nephropathy in community.Methods:110 patients with early diabetic nephropathy were selected.They were randomly divided into the study group and the control group.The study group was given comprehensive intervention.The control group was given antihypertensive,hypoglycemic treatment.We compared the effect of two groups.Results:After intervention,the study group was significantly better than before intervention(P＜0.05).After intervention,the study group was significantly better than the control group(P＜0.05).Conclusion:Comprehensive management for patients with early diabetic nephropathy can effectively delay or reverse early diabetic nephropathy.

Community;Diabetic nephropathy;Comprehensive management

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.16.92

上海市虹口区科学技术委员会科技项目(虹卫：1502-15)

Fund projectTechnology project of science and technology committee of Hongkou District in Shanghai City(Hongwei:1502-15)