靶控输注依托咪酯联合瑞芬太尼对老年手术患者机体免疫及应激反应指标的影响Δ

柴 林，刘智慧，郑智文，解志强，李海燕（唐山市人民医院，河北唐山 063000）

靶控输注依托咪酯联合瑞芬太尼对老年手术患者机体免疫及应激反应指标的影响Δ

柴 林＊，刘智慧，郑智文，解志强，李海燕（唐山市人民医院，河北唐山 063000）

目的：探讨靶控输注依托咪酯联合瑞芬太尼对老年手术患者机体免疫及应激反应指标的影响。方法：60例择期老年手术患者随机分为对照组（n＝30）和观察组（n＝30）。对照组患者给予丙泊酚注射液1.5～2mg/kg，静脉注射；观察组患者给予注射用盐酸瑞芬太尼，泵注量为0.5μg/（kg·m in），然后靶控输注依托咪酯注射液0.1～0.3mg/kg，术中根据患者肢体活动情况追加依托咪酯注射液0.05～0.1mg/kg。比较两组患者术后睁眼时间、定向力恢复时间和拔管时间，免疫指标（CD4+、CD8+和CD4+/CD8+）及应激反应指标[去甲肾上腺素（NE）、肾上腺素（E）和皮质醇（Cor）]水平，同时记录不良反应发生情况。结果：观察组患者术后睁眼时间、定向力恢复时间和拔管时间均显著短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。手术前，两组患者CD4+、CD8+和CD4+/ CD8+水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；手术后，两组患者CD4+、CD8+水平均显著高于同组手术前，且观察组显著高于对照组，CD4+/CD8+显著低于同组手术前，且观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。手术前，两组患者NE、E、Cor水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；手术后，两组患者NE、E、Cor水平均显著高于同组手术前，但观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。两组患者手术过程中均未见明显不良反应发生。结论：老年手术患者围术期采用靶控输注依托咪酯联合瑞芬太尼麻醉效果理想，可显著改善患者相关免疫指标及应激反应指标水平，且安全性较好。

靶控输注；依托咪酯；瑞芬太尼；免疫指标；应激反应；老年；手术患者

麻醉诱导对血流动力学的影响是麻醉潜在危险因素之一，静脉麻醉药物容易引起机体血流波动，造成心肌缺血、缺氧，严重者甚至造成心律紊乱[1]。老年患者年龄较大，机体器官及免疫功能均呈下降趋势，围术期对麻醉有更高的要求[2-3]。丙泊酚为目前临床常规麻醉药物，虽然能满足手术需要，但其不良反应发生率较高，对机体的免疫指标及应激反应影响较大，不利于患者术后恢复[4]。研究报道，依托咪酯和瑞芬太尼靶控输注用于老年手术患者效果较好[5]。靶控输注是近年来临床使用较多的一种麻醉给药方式，它是将药动学与计算机系统相结合的一种新型麻醉方式，能精确地控制麻醉剂量，达到预期的麻醉效果[6]。本研究观察了靶控输注依托咪酯联合瑞芬太尼对老年手术患者免疫指标及应激反应指标的影响，以期为临床提供参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象

选取2015年1月－2016年7月在我院进行手术治疗的60例老年患者，按照随机数字表法分为对照组和观察组。对照组30例，其中男性17例、女性13例；年龄60～80岁，平均（74.3±3.5）岁；体质量54～68 kg，平均（51.3±2.5）kg；美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级19例，Ⅱ级11例。观察组30例，其中男性18例、女性12例；年龄61～81岁，平均（73.1±3.1）岁；体质量55～70 kg，平均（50.1±2.7）kg；ASA分级：Ⅰ级18例，Ⅱ级12例。两组患者年龄、性别、ASA分级等基本资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。本研究方案经医院医学伦理委员会审核通过，所有患者均自愿签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：（1）入组患者均符合手术适应指征，手术类型不限；（2）ASA分级为Ⅰ～Ⅱ级；（3）无麻醉药物过敏史；（4）年龄≥60岁，性别不限。排除标准：（1）不符合纳入标准者；（2）存在凝血功能障碍者；（3）影响试验指标观察者；（4）严重心、肝、肾功能异常或精神异常者。

1.3 麻醉方法

两组患者术前30m in给予氢溴酸东莨菪碱注射液[辽宁卫星制药厂（有限责任公司），规格：1m L∶0.3mg，批准文号：国药准字H21021870]0.3mg，肌内注射，开放静脉通道，全程动态监测患者生命体征指标。患者给予面罩吸氧5min以上，给予咪达唑仑注射液（江苏恩华药业股份有限公司，规格：2m L∶10mg，批准文号：国药准字H10980025）0.03 mg/kg，静脉滴注，进行麻醉诱导。对照组患者给予丙泊酚注射液（四川国瑞药业有限责任公司，规格：20 m L∶0.2 g，批准文号：国药准字H20030115）1.5～2mg/kg，静脉注射。观察组患者以瑞芬太尼血浆靶浓度1.0mg/m L给予注射用盐酸瑞芬太尼（国药集团工业有限公司廊坊分公司，规格：1mg/支，批准文号：国药准字H20123422）进行麻醉诱导，泵注量为0.5μg/（kg·m in），然后靶控输注依托咪酯注射液（江苏恩华药业股份有限公司，规格：10m L∶20mg，批准文号：国药准字H32022992）0.1～0.3mg/kg，根据患者意识状态、生命体征进行追加，待睫毛反射消失后给予注射用维库溴铵（浙江仙琚制药股份有限公司，规格：4mg/支，批准文号：国药准字H19991172）0.15～0.2mg/kg，静脉注射。术中均予以枸橼酸舒芬太尼注射液（宜昌人福药业有限责任公司，规格：2m L∶100μg，批准文号：国药准字H20054172）4μg/kg和注射用维库溴铵0.15 mg/（kg·h）持续泵入维持麻醉。手术相关操作必须严格遵循规定进行[7-8]。

1.4 观察指标

（1）观察患者术后睁眼时间、定向力恢复时间和拔管时间。（2）免疫指标：手术前、后清晨空腹采集血清标本10m L，采用流式细胞仪（型号：FACSCalibur，美国Becton Dickinson公司）检测外周血T淋巴细胞亚群，包括CD4+、CD8+和CD4+/CD8+[9]。（3）应激反应指标：手术前、后采集静脉血5m L，采用双抗体放射免疫法（试剂盒由北京化学试剂公司提供）测定血清去甲肾上腺素（NE）、肾上腺素（E）和皮质醇（Cor），相关操作步骤必须严格遵循试剂盒及仪器操作说明进行[10]。（4）记录手术过程中不良反应发生情况。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者术后睁眼时间、定向力恢复时间和拔管时间比较

观察组患者术后睁眼时间、定向力恢复时间和拔管时间均显著短于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表1。

表1 两组患者术后睁眼时间、定向力恢复时间和拔管时间比较（±s，m in）Tab 1 Comparison of eye opening time，recovery time of orientation and extubation time between 2 groups（±s，m in）

表1 两组患者术后睁眼时间、定向力恢复时间和拔管时间比较（±s，m in）Tab 1 Comparison of eye opening time，recovery time of orientation and extubation time between 2 groups（±s，m in）

观察组对照组30 30 tP 8.7±1.3 16.3±2.4 20.442＜0.05 12.1±1.7 22.5±2.6 21.514＜0.05 9.5±1.3 18.2±2.3 18.251＜0.05

2.2 两组患者手术前后免疫指标比较

手术前，两组患者CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。手术后，两组患者CD4+、CD8+水平均显著高于同组手术前，且观察组显著高于对照组；CD4+/CD8+均显著低于同组手术前，且观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

2.3 两组患者手术前后应激反应指标比较

手术前，两组患者NE、E、Cor水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）；手术后，两组患者NE、E、Cor水平均显著高于同组手术前，但观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05），详见表3。

2.4 不良反应

两组患者手术过程中均未见明显不良反应发生。

表2 两组患者手术前后免疫指标比较（±s）Tab 2 Comparison of immune indexesbetween 2 groups before and after surgery（±s）

表2 两组患者手术前后免疫指标比较（±s）Tab 2 Comparison of immune indexesbetween 2 groups before and after surgery（±s）

注：与手术前比较，＊P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05Note：vs.before surgery，＊P＜0.05；vs.controlgroup，#P＜0.05

CD4+/CD8+1.81±0.43 1.56±0.36＊＃1.82±0.44 1.63±0.28＊组别观察组n 30对照组30时段手术前手术后手术前手术后CD4+，% 33.21±3.43 45.13±4.21＊＃33.41±3.73 38.41±4.09＊CD8+，% 18.36±3.98 28.92±4.28＊＃18.31±4.62 23.49±4.16＊

表3 两组患者手术前后应激反应指标比较（±s，ng/ m L）Tab 3 Comparison of stress indexes between 2 groups before and after surgery（±s，ng/m L）

表3 两组患者手术前后应激反应指标比较（±s，ng/ m L）Tab 3 Comparison of stress indexes between 2 groups before and after surgery（±s，ng/m L）

注：与手术前比较，＊P＜0.05；与对照组比较，#P＜0.05Note：vs.before surgery，＊P＜0.05；vs.controlgroup，#P＜0.05

组别观察组E n 30对照组Cor 90.21±17.84 112.50±20.51＊#89.39±16.98 178.42±29.49＊30时段手术前手术后手术前手术后NE 0.23±0.05 0.61±0.08＊#0.24±0.06 0.84±0.12＊0.11±0.08 0.14±0.09＊#0.12±0.09 0.18±0.11＊

3 讨论

全身麻醉是临床上常用的麻醉方法，患者麻醉过程中需要进行气管插管，当进行气管插管时，会刺激气管，导致机体内释放大量的儿茶酚胺，从而造成患者心跳加快、心室负荷加重，导致患者围术期血流动力学不稳定，无法达到预期的麻醉效果[11]。近年来，靶控输注依托咪酯联合瑞芬太尼在老年手术麻醉中得到应用，且效果较好[5]。本研究中，观察组患者术后睁眼时间、定向力恢复时间和拔管时间均显著短于对照组，差异均有统计学意义。说明靶控输注依托咪酯联合瑞芬太尼具有良好的麻醉效果，有助于患者术后恢复。依托咪酯是临床上常用的麻醉药物，是一种短效、非巴比妥类静脉麻醉药物。与丙泊酚相比，该药具有起效快、作用时间短、恢复迅速而平稳等优点[12]。同时，依托咪酯由于半衰期相对较短，药物能快速通过血脑屏障，达到催眠的效果，停止用药后能保证患者迅速苏醒，且并发症发生率较低，适用于老年患者。手术前，两组患者CD4+、CD8+和CD4+/CD8+水平比较，差异均无统计学意义；手术后，两组患者CD4+、CD8+水平均显著高于同组手术前，且观察组显著高于对照组，CD4+/CD8+均显著低于同组手术前，且观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。这是因为依托咪酯在使用过程中具有良好的稳定性，对于机体免疫细胞的影响相对较小，术后能帮助患者免疫指标快速恢复到正常水平，从而发挥良好的免疫保护作用[13-14]。

瑞芬太尼也是一种短效麻醉药物，主要以静脉滴注方式给药，给药后能快速发挥麻醉作用，并且麻醉作用消失速度较快，能保证患者麻醉后快速苏醒。但是，临床上单一使用瑞芬太尼容易对机体循环系统、呼吸系统产生伤害，需要与其他麻醉药物联合使用[15]。临床上，老年手术患者尤其是合并高血压、冠心病患者采用靶控输注依托咪酯联合瑞芬太尼麻醉，效果较理想，能发挥不同麻醉药物的优势，实现优势互补，缓解患者围术期应激反应，提高手术治疗效果，并促进患者早期恢复[16]。本研究中，手术前，两组患者NE、E、Cor水平比较，差异均无统计学意义；手术后，两组患者NE、E、Cor水平均显著高于同组手术前，但观察组显著低于对照组，差异均有统计学意义。说明老年手术患者采用依托咪酯与瑞芬太尼联合麻醉可以显著改善患者机体应激反应水平。安全性方面，两组患者手术过程中均未见明显不良反应发生。这可能是因为患者采用依托咪酯联合瑞芬太尼进行麻醉时，使用的靶控输注泵自带计算机系统能在给药过程中动态监测药动学参数，从而精确计算给药剂量，由此不仅可以动态了解患者的麻醉程度，保证达到预期的麻醉效果，还可避免患者体征波动，减少不良反应发生。

综上所述，老年手术患者围术期采用靶控输注依托咪酯联合瑞芬太尼麻醉效果理想，可以显著改善患者相关免疫指标及应激反应指标水平，且安全性较好。由于本研究样本量较小，观察指标偏少，所得结论有待更多大样本、高质量的临床试验加以验证。

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Effects of Target-controlled Infusion of Etom idate Combined w ith Rem ifentanil on Immune and Stress Response Indexes in Elderly Surgery Patients

CHAILin，LIU Zhihui，ZHENG Zhiwen，XIE Zhiqiang，LIHaiyan（Tangshan People’s Hospital，Hebei Tangshan 063000，China）

OBJECTIVE：To investigate the effects of target-controlled infusion of etom idate combined w ith rem ifentanil on indexes of immune and stress response in elderly surgery patients.METHODS：Totally 60 patients undergoing elective surgery were random ly divided into control group（n＝30）and observation group（n＝30）.Control group was given Propofol injection 1.5-2 mg/ kg intravenously.Observation group was given Rem ifentanil hydrochloride for injection w ith pump volume of 0.5μg/（kg·m in），and then target controlled infusion of Etomidate injection 0.1-0.3mg/kg；the dose of etomidate increased by 0.05-0.1mg/kg according to physical activity during surgery.Postoperative eye opening time，recovery time of orientation and extubation time were compared between 2 groups aswell as the levels of immune indexes（CD4+，CD8+，CD4+/CD8+），stress response indexes[serum norepinephrine（NE），adrenaline（E）and cortisol（Cor）].The occurrence of ADR was recorded during surgery.RESULTS：Postoperative eye opening time，recovery time of orientation and extubation time in observation group were significantly shorter than control group，w ith statistical significance（P＜0.05）.Before surgery，there was no statistical significance in CD4+，CD8+and CD4+/CD8+between 2 groups（P＞0.05）.A fter surgery，CD4+and CD8+of 2 groups were significantly higher than before surgery，and the observation group was significantly higher than the control group，CD4+/CD8+of 2 groupswas significantly lower than before，and the observation group was significantly lower than control group，w ith statistical significance（P＜0.05）.Before surgery，there was no statistical significance in the levels of NE，E and Cor between 2 groups（P＞0.05）；after surgery，the levels of NE，E and Cor in 2 groups were significantly higher than before surgery，but the observation group was significantly lower than the control group，w ith statistical significance（P＜0.05）.There were no obvious adverse reaction occurred in 2 groups during the surgery.CONCLUSIONS：The target-controlled infusion of etomidate combined w ith remifentanil is ideal for perioperative anaesthesia in the elderly patients and effectively improves related immune indexes and stress response indexesw ith good safety.

Target-controlled infusion；Etom idate；Rem ifentanil；Immunity；Stress response；Elderly；Surgery patient

R614.2

A

1001-0408（2017）15-2036-04

2016-09-19

2017-03-21）

（编辑：申琳琳）

唐山市科学技术研究与发展指导计划项目（No.12130295b）

＊副主任医师，硕士。研究方向：麻醉与免疫。E-mail：cllzhcmz2008@163.com

DOI 10.6039/j.issn.1001-0408.2017.15.06