尺桡骨双骨折固定方式的选择

刘海恩+郭怀虎

[摘 要] 目的：比较双钢板、双髓内钉、髓内钉加桡骨动力加压钢板3种固定方式治疗尺桡骨双骨折的临床疗效与安全性。方法：将2012年7月至2014年7月126例尺桡骨双骨折患者，按照随机数字表法分为A组双钢板、B组双髓内钉、C组髓内钉加桡骨动力加压钢板各42例，随访比较3组患者治疗情况、骨愈合时间、前臂功能恢复情况及术后并发症发生情况，探讨最佳固定方式。结果：C组手术时间、切口长度、术中出血量、住院时间、术后1～3 d VAS评分、愈合时间均低于A组，B组上述指标均低于C组；B组、C组末次随访时前臂旋前、旋后角度均高于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。C组并发症发生率低于A组、B组，B组、C组临床优良率高于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：较双钢板固定而言，双髓内钉固定、尺桡骨髓内钉加桡骨动力加压钢板固定具有更好的临床疗效，而尺桡骨双髓内钉固定具有更佳的安全性，能够保证患者早期恢复效果。

[关键词] 尺桡骨双骨折；钢板；髓内钉；动力加压钢板

中图分类号：R683.42 文献标识码：A 文章编号：2095-5200（2017）03-099-03

DOI：10.11876/mimt201703041

[Abstract] Objective： This study aimed to compare the clinical efficacy and safety of the three kinds of fixation methods of double plate， double intramedullary nail and intramedullary nail plus radial dynamic compression plate for the treatment of double fracture of ulnar and radius. Methods： A total sample of 126 patients with double fracture of ulnar and radius treated from July 2012 to July 2014， were selected and divided into group A （double plate）， group B （double intramedullary nail） and group C（ intramedullary nail plus radial dynamic compression plate） according to random number table method， with each 42 cases. The patients of three groups were followed up to compare the treatment efficacy， bone healing time， forearm function recovery and postoperative complications， and thus to analyse the best fixation method. Results： The operative time， incision length， intraoperative blood loss， hospitalization time， VAS score and healing time were lower in group C than those in group A， and the same six parameters in group B was lower than those in group C； the angles of forearm pronation and supination in group B and group C at the time of the last follow-up were higher than those in group A （P<0.05）， and the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complication in group C was lower than those in groups A and B， the rates of good clinical result in group B and group C were better than that in group A， and the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusions： Compared with double plate fixation， the fixations of intramedullary nail and intramedullary nail plus radial compression plate have better clinical curative effect， and the double intramedullary nail fixation for double fracture of ulnar and radius has better safety and ensure early recovery effect.

[Key words] ulnar radius double fracture； plate； intramedullary nail； radial dynamic compression plate

尺橈骨双骨折好发于少年儿童，由于学龄前儿童具有骨骼塑形能力强、愈合速度快的特点，保守治疗可取得一定效果 [1]。但对年龄偏大及骨折断端解剖对位对线要求较高患儿行手法复位往往难以保证满意位置，甚至造成畸形愈合等后果，影响前臂功能[2]。对于该类患者，常用的尺桡骨双骨折固定方式包括尺桡骨双钢板固定、尺桡骨双髓内钉固定、尺桡骨髓内钉加桡骨动力加压钢板固定等 [3]。本研究就上述3种固定方式的疗效与安全性进行了比较。

1 资料与方法

1.1 一般资料

2012年7月—2014年7月收治的126例尺桡骨双骨折患者，均有明确的外伤史，骨折至手术时间<7 d且未合并其他血管神经严重损害，排除合并病理性骨折、其他部位骨折及畸形者[4]，按照随机数字表法分为A组、B组、C组，各42例。3组患者年龄、性别、骨折类型、骨折AO分型等一般临床资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性，见表1。本临床研究已征得我院医学伦理委员会批准，患者及家属均知情同意。

1.2 手术方案

3组患者术前均接受常规牵引，全麻，取仰卧位，患肢上止血带，尺骨侧自尺骨嵴偏后侧切口入路，桡骨侧自标准Herry切口入路[5]，C型臂X线机直视下复位，而后按照组别实施固定：A组：尺桡骨双钢板固定；B组：尺桡骨双髓内钉固定；C组：尺桡骨髓内钉加桡骨动力加压钢板固定。术后口服抗生素3 d并给予石膏外固定，4～6周后拆除，条件允许时即可开始患肢功能训练。

1.3 研究方法

随访记录骨愈合时间、前臂功能恢复情况及术后并发症发生情况。末次随访时评定前臂功能恢复情况，包括前臂旋前、旋后角度，以及Anderson前臂骨折功能评定结果，评定标准[6]：优：骨折愈合，腕关节、肘关节屈伸活动功能丧失<10%，前臂旋转活动丧失<25%；良：骨折愈合，腕关节、肘关节屈伸活动功能丧失10%～20%，前臂旋转活动丧失25%～50%；可：腕关节、肘关节屈伸活动功能丧失20%～30%，前臂旋转活动丧失>50%；差：骨折未愈或畸形愈合，或出现骨髓炎。优良率=（优+良）/总例数×100%。

计数资料以（n/%）表示，并采用χ2检验，计量资料以（x±s）表示，满足方差齐性则采用独立样本t检验，若方差不齐，则采用校正t检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

C组手术时间、切口长度、术中出血量、住院时间、术后1～3 d VAS评分均低于A组，B组上述指标均低于C组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表1。

126例患者均获得有效随访。C组愈合时间低于A组，B组愈合时间低于C组，B组、C组末次随访时前臂旋前、旋后角度均高于A组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。B组、C组临床优良率分别为97.62%、92.86%，高于A组的80.95%，差异有统计学意义（P<0.05）。3组并发症发生率依次为23.81%、7.14%、14.29%，B组低于A、C组，差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

双钢板固定是目前临床应用最为广泛的尺桡骨双骨折固定方式[7-8]，其优势在于能够在保证骨折断端良好对位的同时，恢复患骨生理曲度，促进桡骨干旋转功能与肢体正常运动功能恢复，但钢板置入时需实施大范围骨膜剥离，可能导致局部软组织损伤出现与骨膜、骨骺损伤加剧，尺骨皮下组织薄弱，双钢板固定术后不适感较为严重[9-10]。本研究A组患者接受尺桡骨双钢板固定治疗，虽然患者临床优良率达到80.95%，但其手术时间、切口长度、术中出血量、术后VAS评分等治疗指标均偏高，且术后并发症发生率高达23.81%，说明双钢板固定的局限性。

髓内钉具有较强的轴向、侧方、旋转稳定性，且抗疲劳特性、柔韧性佳，符合尺桡骨弹性特点，故能够最大限度减少术中骨骺、骨膜所受损伤[11-12]。较双钢板固定而言，髓内钉固定还具有进针切口小、手术时间短、骨膜剥离范围小等优势[13]，故本研究B组骨愈合时间更短。Yoneda等[14]认为双髓内钉固定不仅符合骨折断端的生物力学特点，还为骨折端微动创造了一定空间，故能够在降低并发症发生风险的同时促进肢体功能的早期恢复。然而，也有学者认为，桡骨弓的存在可能影响双髓内钉固定牢靠性，且桡骨骨折髓内钉选择不当极易造成正常解剖弧度改变等不良后果，对术者经验与技巧提出了更高的要求[15]。

髓内钉加桡骨动力加压钢板是近年来新兴的尺桡骨双骨折固定方式，根据尺骨髓腔较直、桡骨骨干弯曲的特点，分别应用髓内钉、加压钢板固定，符合尺桡骨生物力学解剖特征，可有效控制尺桡骨压缩、旋转及扭转移位[16-17]。

但是，由于动力加压钢板的置入不可避免的会造成骨膜剥离、骨血供受损，虽然这一固定方式能够有效保证骨折断端稳定性，但患者治療时间、出血量、骨愈合时间及并发症发生风险仍高于双髓内钉固定方案，安全性有待商榷。Pannu等[18]实验研究发现，髓内钉加桡骨动力加压钢板固定的轴向刚度与双髓内钉一致，但其弯曲刚度、扭转刚度高于后者，说明该固定方式具有更为可靠的力学性能，若能进一步降低术中损伤，有望取代双钢板与双髓内钉固定，成为尺桡骨双骨折治疗的首选方案。

参 考 文 献

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