纤维十二指肠镜逆行胆胰管造影放置胆道内塑料支架姑息治疗晚期恶性胆道梗阻临床研究及护理体会

谢丽美+吴舟锋

[摘要] 目的 探討总结纤维十二指肠镜逆行胆胰管造影放置胆道内塑料支架姑息治疗晚期恶性胆道梗阻的临床研究及护理体会。 方法 选取58例2014年1～10月到我院就医的确诊为恶性胆道梗阻的患者，进行ERCP放置胆道内塑料支架姑息治疗。研究ERCP放置胆道内支架姑息治疗恶性胆道梗阻成功率、胆道再堵率，检测患者治疗前后总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶、天冬氨酸转移酶、丙氨酸氨基转移酶变化情况。随访患者生存时间，观察术后患者并发症发生率以及术中护理和术后并发症护理。 结果 恶性胆道梗阻患者经ERCP放置胆道内塑料支架姑息治疗成功率高达93.1%，术后胆道再堵率为20.7%；术后患者总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶、天冬氨酸转移酶、丙氨酸氨基转移酶等指标均显著下降（P<0.05）。随访45例，平均生存时间（28.0±4.2）个月（4～38 个月），1年生存率为 55.6%（25/45），2年生存率为 26.7%（12/45）；术后并发症发生率为8.6%，并发症经术后积极护理均得到缓解或消失。 结论 通过纤维十二指肠镜逆行胆胰管造影放置胆道内塑料支架姑息治疗晚期恶性胆道梗阻是可行的，并发症较低；经有效护理治疗均可使并发症得到缓解或消失。

[关键词] 胆胰管造影；胆道梗阻；塑料支架；护理

[中图分类号] R473.6 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）15-0132-04

[Abstract] Objective To explore and summarize the clinical study and nursing experience of palliative treatment of advanced malignant biliary obstruction with plastic stent placed in the bile duct under fibrotic duodenoscopy retrograde cholangiopancreatography. Methods 58 patients diagnosed with malignant biliary obstruction admitted in our hospital from January to October 2014 were selected and underwent palliative treatment of bile duct with plastic stent placed in the bile duct in ERCP. The success rate and the biliary resuscitation rate of plastic stent placed in the bile duct under ERCP for the palliative treatment were studied. The changes of total bilirubin， direct bilirubin， alkaline phosphatase， aspartate transferase and alanine aminotransferase in patients were detected. The survival time of patients was followed up. The incidence of postoperative complications and intraoperative nursing and postoperative complications nursing were observed. Results The successful rate of palliative treatment was 93.1% in patients with malignant biliary obstruction by placing plastic stent in fiberoptic duodenoscopic retrograde cholangiopancreatography， and the postoperative re-blocking rate was 20.7%. The postoperative total bilirubin， direct bilirubin， alkaline phosphatase， aspartate transferase and alanine aminotransferase in patients was reduced significantly（P<0.05）. 45 cases were followed up. The mean survival time was（28.0±4.2） months（4-38 months）， the one-year survival rate was 55.6%（25/45）， and the two-year survival rate was 26.7%（12/45）. The postoperative complications rate was 8.6%. The complications were relieved or disappeared after active nursing. Conclusion It is feasible to place plastic stent in fiberoptic duodenoscopic retrograde cholangiopancreatography for palliative treatment of advanced malignant biliary obstruction， and the complication is low. The complications can be alleviated or disappear through effective nursing treatment.

[Key words] Cholangiopancreatography； Biliary obstruction； Plastic stent； Nursing

恶性胆道梗阻常引起患者出现黄疸、高胆红素血症等症状，进一步可导致患者肝脏、胰腺、肾脏等器官衰竭，死亡率很高[1]。而晚期恶性胆道梗阻多已无法进行手术根治，姑息治疗成为一种疗效较好的治疗方式。经纤维十二指肠镜逆行胆胰管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP），内镜下胆道放置内支架能够很好地解除胆道梗阻性黄疸，改善生活质量，是一种较持久的姑息性解除胆胰管梗阻的微创方法[2，3]。Ozaslan E[4]、Yildirgan MI[5]、Bilsel Y[6]等报道了胆道并发症（梗阻性黄疸、胆道感染等）的内镜治疗成功率在85%左右，内镜治疗后胆汁引流良好。而目前国内关于ERCP放置胆道内支架姑息治疗晚期恶性胆道梗阻的临床研究较少，塑料支架因其治疗成本较低，目前应用较为广泛[7，8]。本文以我院2014年1～10月治疗的58例恶性胆道梗阻患者为研究对象，探讨ERCP放置胆道内塑料支架姑息治疗的临床效果及护理经验，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年1～10月到我院就医的58例恶性胆道梗阻患者放置塑料支架，男34例，女24例，年龄范围39～75岁，平均（52.3±11.2）岁。54例塑料支架放置成功，其中胰头癌31例，胆管下段癌10例，肝门部胆管癌13例。36例患者放置1个支架，18例患者放置2个支架。

1.2 纳入及排除标准

纳入标准：患者术前均确诊为晚期恶性胆道梗阻，未有过肝胆手术史，患者自愿参加本研究。排除标准：患有心脑血管等重要器官疾病可能影响ERCP治疗的患者，伴有糖尿病、血糖控制不佳的患者，有ERCP手术禁忌证的患者。

1.3方法

1.3.1 治疗方法 ERCP术前测定患者血常规、肝功、凝血四项、心电图、肺功能等项目。具体手术操作方法参考刘宇[9]描述的方法。术后7 d、14 d复查患者肝功能、并发症改善情况，随访患者生存时间。

1.3.2 护理方法[10，11] 作为临床护理人员，应了解和掌握ERCP术的原理和特点及术后诸多可能的并发症等，及时仔细观察，做好护理工作。塑料支架放置术护理方法为患者均接受综合护理。综合护理是在常规护理的基础上总结以往术后并发症，分析原因，从而选取有效的措施规避及对患者进行心理护理等措施。综合护理工作：（1）术前术后病房要有适宜的环境，密切关注患者的生命体征，观察患者有无腹痛、恶心、呕吐等症状；（2）ERCP术后一般禁食24 h，通过静脉补充营养，少食多餐，以清淡为主；（3）密切关注患者心理状态，避免患者因身体不适合治疗过程所造成的心理恐惧；（4）术后并发症护理，密切关注胰腺炎、急性胆道炎、胆道出血、消化道穿孔等并发症的护理，对于出现的并发症要密切观察患者的生命体征，辅以药物和营养护理缓解或消除并发症。

1.4 观察指标

（1）观察放置塑料支架的成功率和胆道再堵率；（2）对比塑料支架放置术前术后总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶、天冬氨酸转移酶、丙氨酸氨基转移酶变化情况；（3）监测塑料支架放置造成的并发症发生率；（4）随访患者塑料支架放置后生存时间。

1.5 统计学分析

采用SPSS18.0统计学软件对所得数据进行分析，计量资料以（x±s）表示，比较采用方差分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 塑料支架放置成功率和胆道再堵率

58例恶性胆道梗阻患者塑料支架放置成功率为93.1%（54/58），胆道再堵率为20.7%（12/58）。

2.2 塑料支架放置患者手术前后肝功能指标比较

塑料支架治疗后14 d总胆红素由（245.1±25.0） μmol/L下降到（34.2±6.0） μmol/L，效果明显（P<0.05），降至正常为47例，总占比为81.0%；直接胆红素、碱性磷酸酶、天冬氨酸转移酶、丙氨酸氨基转移酶等指标治疗后下降明显，术后14 d分别降至（20.8±5.2）μmol/L、（68.1±10.1）μmol/L、（20.0±2.5）IU/L、（42.0±3.1）IU/L，均具有统计学差异（P<0.05）。见表1。

2.3 塑料支架放置患者早期并发症

塑料支架放置造成患者发生并发症，共有5例发生并发症，并发症发生率为9.3%（5/54）。其中胰腺炎1例，急性胆道炎2例，胆道出血1例，消化道穿孔1例。经我院积极治疗护理后以上5例并发症患者均痊愈出院。

2.4 塑料支架放置患者生存时间

随访45例我院塑料支架放置患者，平均生存时间（28.0±4.2）个月（4～38个月），1年生存率为 55.6%（25/45），2年生存率为 26.7%（12/45）。

2.5 护理结果

患者经临床综合护理及观察，患者病情均迅速好转，术后并发症症状均得到缓解与消失。

3 讨论

恶性胆道梗阻恶化晚期可导致患者肝脏、胰腺、肾脏等器官衰竭，死亡率很高。有研究表明近年来我国恶性胆道梗阻发病率随着胰腺癌、胆管上皮癌等肿瘤疾病的增加而增加[12，13]。恶性胆道梗阻被发现时已基本失去外科手术根治的机会，只能通过姑息治疗。有研究表明外科手术根治率不足9%，外科姑息性肠吻合术并发症发生率较高（高达30%以上）[14]。而ERCP治疗具有效果好、并发症低等优点，目前已得到临床验证[12，15，16]。Neoptolemos等[17]研究表明恶性胆道梗阻经ERCP治疗可显著减少急性胰腺炎等并发症发生率，且可缩短住院时间。王建华等[18]研究85例恶性胆道梗阻患者，ERCP放置胆道支架，成功率达到95%，并发症发生率为8%，平均生存时间7.4个月。祝勇等[19]研究33例恶性阻塞性黄疸患者，分别行PTCD及ERCP胆管支架置入术，成功率为90.1%，术后患者生活质量提高明显。以上均与本研究的结果趋势一致，说明ERCP可作为姑息治疗恶性胆道梗阻的首选治疗方式。较高的成功率也需要熟练的内镜操作，在治疗过程中要根据梗阻段到乳头的距离悬着适当长度的支架；实际中若出现支架难以越过梗阻段时需要进行必要的胆道扩张。本研究中有4例ERCP治疗失败，原因可能是患者疾病、解剖或不能配合等各种原因造成的，为此，我院采取ERCP与PTCD联合操作技术，最终让患者获得较满意的微创治疗[20]。并发症的出现可能是由于梗阻段越过支架导致胆道阻塞，或胆道功能欠佳，亦或是支架移位等原因造成的。術后观察与高质量的护理可以降低并发症的出现，以及缓解消除并发症症状，缩短住院时间[21]，从而保证患者的康复。术后1 d内观察患者意识是否出现烦躁、昏迷等。对于术后可能产生焦虑或抑郁的患者，及时沟通疏导，让患者相信医护人员，相信治疗方案，更主动地配合治疗。饮食护理上术后禁食2 h，胰管显影者术后暂禁食，待血淀粉酶结果正常后，由清淡流食逐步过渡到低脂流食，再到低脂半流食，避免摄入粗纤维食物。术后密切观察生命体征及腹部情况，监测白细胞计数、血尿淀粉酶，以便及时发现术后并发症，并给予积极的护理治疗。护士应与患者经常交流，了解患者的心理感受，给予针对性解释、安慰，使患者信赖、接受护士，配合治疗，从而早日康复。塑料支架相比于金属支架治疗成本低，可以在基层医疗机构进行推广，同时针对引流效果差、胆道严重感染和预计生存时间不长的晚期患者，可以体现其优越性。

综上所述，通过纤维十二指肠镜逆行胆胰管造影放置胆道内塑料支架姑息治疗晚期恶性胆道梗阻是可行的，并发症较低；即使出现并发症，经有效护理治疗均可使并发症得到缓解或消失。

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