外伤患者伤口感染危险因素及预防对策

2017-07-06娄丽娟范茹娟钱小毛

中国现代医生 2017年15期

娄丽娟+范茹娟+钱小毛

[摘要] 目的了解外伤患者伤口感染的危险因素，为探讨有效的预防对策提供科学依据。方法选取2015年1月～2016年6月在本院急诊收治的开放性外伤患者共87例，对患者相关临床资料和伤口感染率作分类统计。结果入院后第3、6天对87例外伤患者的130个外伤部位作细菌培养，有25例患者的40个伤口部位阳性，证明发生感染，病例感染率为28.7%，部位感染率为30.8%；不同外伤类型的伤口感染率略有不同，其中车祸伤（41.7%）和坠落伤（40.0%）较高，但比较差异无统计学意义（P>0.05）；感染部位共分离病原菌40株，主要病原菌为大肠埃希菌14株，金黄色葡萄球菌12株和铜绿假单胞菌6株；受伤时间超过3 h、伤口严重污染及多部位创伤是伤口感染的危险因素。结论加强对一线急救医务人员外伤急救基本知识和基本技能的培训，尽早对伤口周围皮肤消毒，对伤口做好清创、排污、缝合、消毒等初步处理，清除伤口内异物、血液凝块和坏死组织，合理使用抗菌药物，是降低患者伤口感染率的有效措施。

[关键词] 外伤；伤口感染；危险因素；预防对策

[中图分类号] R639 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）15-0077-04

[Abstract] Objective To explore the risk factors of wound infection in trauma patients and to provide scientific basis for preventive strategy. Methods 87 patients with open trauma treated in our hospital from January 2015 to June 2016 were selected and their clinical data and rate of wound infection were recorded. Results Bacterial culture was conducted at 130 sites of wound in 87 patients at the third day and the sixth day after admission， and 40 sites of wound （30.8%） in 25 patients（28.7%） were positive infected. The infection rates were different in different kinds of trauma， which were higher in car accident（41.7%） and fall injury（40.0%）， but it showed no significant difference（P>0.05）. 40 strains of pathogenic bacteria were separated from the infected sites， of which 14 were ecoli， 12 were staphylococcus aureus， and 6 were pseudomonas aeruginosa. Injury time >3 h， severe contamination of wound and multi-site trauma were risk factors of wound infection. Conclusion More knowledge and skill training on trauma first-aid is needed among medical staff. Skin degerming should be done as early as possible. Primary management such as debridement， drainage， suture， and sterilization should be conducted. Foreign matters， blood coagulum， and necrotic tissues should be cleaned out， and antibacterial agents should be used reasonably. The above measures are helpful to reduce the infection rate of wound in trauma patients.

[Key words] Trauma； Wound infection； Risk factors； Preventive strategy

外傷是由于外力或其他因素导致皮肤破损、撕裂而形成伤口，轻者仅表现为皮肤开裂、挫伤、疼痛、肿胀等，严重的外伤可损及皮肤深层组织或肌键、骨骼，甚至内脏器官，如不及时治疗，还可能导致伤口感染[1]。由于外伤患者的皮肤天然保护屏障已受到损伤，伤口暴露，收治时多数患者的伤口已有不同程度的污染，甚至已有感染形成。伤口感染不但增加了治疗的难度，使医疗费用陡增，而且还严重影响患者的康复，对患者的正常生活和工作也带来很大的负面影响[2]。因此，降低外伤伤口感染率，及时发现并处理已感染的外伤伤口有很重要的临床意义。本文通过对外伤患者伤口感染危险因素的调查，探讨减少伤口感染发生的预防对策，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2015年1月～2016年6月在本院急诊收治并住院治疗的外伤患者共87例，均为盲管伤；其中骨折32例，车祸伤24例，钝器伤13例，坠落伤10例，剌砍伤5例，挤压伤3例；单一部位外伤52例，2个部位外伤27例，3个部位外伤8例；男62例，女25例；住院时间9～81 d，平均27.7 d。

1.2 方法

采用回顾性方法，调查所有病案记载，分类统计患者的伤势严重程度、病因、收治时间、伤口污染程度、伤口部位数、细菌培养结果等资料。伤口感染标准按照卫生部颁布的《医院感染诊断标准》[3]，根据细菌培养结果并结合临床体症作出判断。

1.3 细菌培养

在急诊收治时留取伤口标本（反映带菌状况），在入院的第3、6天分别取每一个伤口分泌物送微生物实验室作细菌培养，将检验结果汇总并剔除重复菌株。

1.4 统计学方法

应用SPSS 13.0统计学软件进行分析，计数资料比较采用χ2检验，计量资料采用多因素二分类Logistic回归进行分析。P<0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同外伤患者伤口感染发生情况

收治时对87例外伤患者的130个外伤部位细菌培养，共有69例85个部位阳性，伤口带菌率分别为79.3%和65.4%；入院后第3、6天检查共有25例患者的40个伤口部位发生感染，病例感染率28.7%，部位感染率为30.8%；不同外傷类型感染率略有不同，但统计学处理差异不显著（P>0.05）。见表1。

2.2 细菌培养结果

25例感染患者中有13例患者检出1种病原菌，9例检出2种病原菌，3例检出3种病原菌，共分离病原菌40株；病原菌依次为大肠埃希菌（14株）、金黄色葡萄球菌（12株）、铜绿假单胞菌（6株）、表皮葡萄球菌（4株）、鲍曼不动杆菌（3株）、阴沟肠杆菌（1株）。

2.3 感染的危险因素

调查表明，收治时间伤口污染程度、创伤部位数是伤口感染的主要危险因素。见表2、3。

3 讨论

3.1 伤口感染的临床特点

伤口感染是外伤最严重的并发症之一，由于外伤患者往往具有突发性、伤口开放性、接触污秽的环境及治疗过程伤口需暴露等特点，因此，发生伤口感染的可能性很大。本组87例患者调查表明，在急诊收治时有79.3%的外伤患者和65.4%的部位存在细菌污染的情况，潜伏着伤口感染的危险；经急诊室及时清创、消毒、缝合等初步处理后，大大减少了感染的危险，但在入院1周内仍有28.7%的患者发生伤口感染。不同类型的外伤伤口感染率略有差异，其中车祸伤和坠落伤的感染率较高，这可能与伤口的污染程度和伤势严重程度不同有关。从感染的病原菌来看，最常见的是大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌，与2010年度全国的监测结果相近[4]，这些细菌广泛分布于环境和人体表面，一般认为其毒力和侵袭力都比较弱，但这些细菌定植能力较强，很容易进入伤口繁殖致病，是重要的伤口感染菌群，尤其需注意的是这些细菌耐药性普遍较强，一旦发生感染治疗较难，必须引起临床的重视[5]。

3.2 危险因素

外伤患者是否发生伤口感染与多种因素有关，本研究表明，主要有收治时间、伤口污染程度及创伤部位数。一般认为，创伤性疾病清创黄金时机为伤后约6 h，若创伤伤口过长时间的暴露为病原菌的生长、繁殖和侵袭创造了条件和机会，最终使伤口的感染率增加[6]。本研究将受伤时间与开始清创的时间定为3 h，这是因为本院所在的城市较小，而医疗事业较发达，伤者转运时间较快捷，研究结果表明，收治时间≥3 h的患者感染发生率明显高于<3 h者（P<0.05），证明伤后至开始清创时间越短，清创处理越及时，发生感染的可能性就越小，与文献观察的结果一致[7]。研究表明[8]，多处伤感染的可能性明显高于单一伤口的患者，其原因：一是外伤部位数越多，表明伤口的累积面积越大，清洗难度和要求也随之加大，其二是多部位的创伤也往往表明患者伤情较为严重，其全身和局部抵抗屏障损害较大，一些患者还伴有内脏的损伤、大量出血、脑震荡等，在急诊处理时，需首先抢救生命，从而延缓局部伤口的处理，导致伤口感染率的升高。伤口感染与否显然并非某一种或二种因素可决定，而是与多种因素互相交杂，互相协助下发生的，我们的研究仅对上述危险因素作了观察。据田辉等[9]的研究观察，发现开放性骨折患者创口感染的危险因素还包括患者年龄、基础疾病、体质量指数（BMI）等，即患者年龄越大，感染的发生率越高，有其他基础性疾病者较无基础性疾病者高，BMI>25.0 kg/m2者感染率高于BMI≤25.0 kg/m2者。

3.3 预防对策

应加强对一线急救医务人员外伤急救基本知识和基本技能的培训[10]，了解外伤患者的临床特点和急救处理基本程序。需制订和完善相关技术流程和操作规程，针对外伤患者有可能发生伤口感染的特点，严格执行相关制度，保证外伤患者在接诊后能在最短时间内规范化地完成处置任务，有效降低伤口感染率，为后续的治疗提供条件。外伤一般多为突发性事故导致的意外伤害，伤者及其家属都表现出焦急、恐惧、慌乱和担忧的情绪，医务人员一方面要给予同情与关怀，劝慰他们配合抢救工作的进行；另一方面要冷静沉着，不要受周围喧哗的环境影响，动作敏捷，技术熟练，严格按照操作规程的要求进行[11]。

3.3.1 及时清创预防和减少伤口感染的措施，最重要的是在收到患者的第一时间做好清创、排污、缝合、消毒等初步处理是减少伤口感染的主要措施[12]。有报道认为[13，14]，发生外伤后6～8 h是清创的黄金时间，在该期间从伤口表面侵入的细菌尚未进入到组织深部，创伤伤口过长时间的暴露会增加感染的几率，为病原菌的生长、繁殖与侵袭创造了机会与条件，而通过双氧水和大量生理盐水冲洗和修剪坏死组织，可清除大部分细菌。但由于时间紧迫及条件较简陋等原因，很难使创面清理达到理想的要求，且目前对创面的清洗主要采用传统的流水冲洗的方法，清洗范围仅限于伤口表面，所以清洗效果十分有限。周强等[15]根据国外的研究报道，采用脉冲冲洗术对70例骨或软组织创面感染患者进行研究发现，试验前共检出病原菌70株，用常规清洗术处理后共检出病原菌34株，而采用脉冲冲洗术处理后只检出病原菌6株，病原菌清除率高达91.43%，说明脉冲冲洗术对于病原菌的清除能力较强，残留菌株较少，为伤口的后续处理提供有利条件。

3.3.2 彻底排污在各类外伤患者中，多多少少都存在被污染的情况，污染物主要来自环境，也有患者的衣服、携带生活或工作的工具类物品等，当异物进入创口后用简单的清洗操作很难完全清除，污染物质可能继续留在创口内，形成坏死不可吸收的物质，因而易并发感染[16]，因此，在清创的同时，必需仔细检查创口内有无异物及血液凝块，并彻底清除，同时，要尽量剔除已坏死的组织残余物。本研究患者中骨折和车祸伤患者占64.4%（56/87），这类患者在清创排污时需特别仔细。因为骨折患者常可能发生碎裂的骨折片，需留意有无损伤皮肤或肌健、甚至碎骨嵌入软组织中。而车祸伤患者因车辆损坏时对患者发生挤压和冲击，有可能将异物挤入体内，所以排污尽可能做到彻底，不留隐患[17]。对于轻度污染且创伤较轻的伤口，在经清创消毒、止血后，可作伤口缝合处理。值得注意的是凡在清创、排污、消毒不彻底的情况下，绝不可先予以缝合，因为残留的异物、血肿或失活组织碎片，都可能粘附有细菌，当创口缝合后，发生感染的可能性很大[18]。对污染严重的患者，可合理使用抗菌药物，防止伤口感染。

3.3.3 加强护理巡视住院期间应加强对伤口的护理巡视，每天检查体温、血压、血象，观察伤口周围是否发生红肿、疼痛及伤口渗出液的量、颜色和性状，适时换药并更换敷料；注意患者的个人卫生，保持患者皮肤干净卫生，尽可能降低伤口处的感染几率，所有护理操作都要尊循无菌操作原则，预防交叉感染发生[19]；所有外伤患者每隔3天送样本作细菌培养，以便了解患者伤口感染情况，为合理使用抗菌药物提供科学依据；所有诊疗物品必须专人专用，预防外源性感染的发生[12]，每日对病房进行清洁、消毒。确保病房环境达到一定的洁净标准，降低患者伤口感染率[20]。

伤口感染是外伤患者最常见的并发症之一，预防感染的发生对于患者的后续治疗有极大的帮助。本研究表明，清创时间的延误、伤口已有严重污染、多处伤等原因都有可能增加感染发生的危险性。及时清创，彻底排污，提高医务人员处理急救的技术水平等综合性措施，有助于降低伤口感染的发生率。

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