宫腔镜下输卵管插管通液治疗术对盆腔粘连不孕的诊治价值探讨

李冬梅+蔡海瑞+马静

[摘要] 目的 探讨宫腔镜下输卵管插管通液治疗术对盆腔粘连不孕的诊治价值。 方法 本研究共收集本院科盆腔粘连不孕患者70例，采用随机数字分配法分为治疗组与对照组，治疗组35例，对照组35例，对照组予以传统输卵管通液治疗术治疗，治疗组应用宫腔镜下输卵管插管通液治疗术进行治疗，实验结束记录、分析以及比较两组患者的临床疗效、HSG满意度、B超满意度、疗效满意度、粘连评分、性激素水平、输卵管通畅率、妊娠率及不良反应发生情况。 结果 与治疗前相比，两组患者治疗后粘连评分降低（P<0.05），FSH以及E2水平无改变（P>0.05），两组T、LH及LH/FSH比值降低（P<0.05），两组SHBG水平升高（P<0.05）。与对照组相比，治疗组总有效率较高（P<0.05），粘连评分较低，HSG满意度、疗效满意度、B超满意度较高（P<0.05），T、LH及LH/FSH比值较低（P<0.05），SHBG水平较高（P<0.05），治疗组输卵管通畅率、6个月内妊娠率较高，不通畅率较低（P<0.05）。结论 宫腔镜下输卵管插管通液治疗术对盆腔粘连不孕女性具有增高妊娠成功率，改善激素水平，治疗不孕的作用，临床疗效理想。

[关键词] 宫腔镜；输卵管插管通液；盆腔粘连；不孕

[中图分类号] R711.76 [文献标识码] B [文章编号] 1673-9701（2017）15-0055-04

[Abstract] Objective To evaluate the value of hysteroscopic tubal catheterization and hydrotubation in the diagnosis and treatment of pelvic adhesion-related infertility. Methods A total of 70 cases of adhesion-related infertility in the Department of Obstetrics and Gynecology were collected in this study. The patients were randomly divided into treatment group（n=35） and control group（n=35） according to random number allocation method. The control group was treated with traditional tubal hydrotubation.The treatment group was given hysteroscopic tubal catheterization and hydrotubation. The clinical efficacy， HSG satisfaction， ultrasound satisfaction， efficacy satisfaction， adhesion score， sex hormone level， tubal patency rate， pregnancy rate and adverse reactions of the two groups were recorded，analyzed and compared.Results Compared with those before treatment， the adhesion scores in the two groups were decreased（P<0.05）， the levels of FSH and E2 did not change（P>0.05）. T， LH and LH/FSH were decreased in both groups（P<0.05）， and the level of SHBG was increased（P<0.05）. Compared with those in the control group， the total effective rate was higher，the score of adhesion was lower， HSG satisfaction， ultrasound satisfaction and the curative effect satisfaction were higher； T， LH and LH/FSH were lower（P<0.05）， the level of SHBG was higher in the treatment group（P<0.05）. The rate of tubal patency and pregnancy rate in 6 monty were higher， and obstruction rate was lower in the treatment（P<0.05）. Conclusion Hysteroscopic tubal catheterization and hydrotubation has the effects of increasing pregnancy success rate， improving hormone level and treating infertility， and its clinical curative effects are ideal.

[Key words] Hysteroscopy； Tubal catheterization and hydrotubation ； Pelvic adhesions； Infertility

盆腔粘連指由于子宫、输卵管及卵巢等受感染后周围组织器官充血、水肿，从而诱发输卵管、卵巢以及子宫相互粘连的一种临床妇科常见炎症表现，患者可能会伴有输卵管积水。不孕症是常见妇科疾病之一，由于输卵管因素诱发的不孕患者超过52%[1]。尤其是随着近年来女性盆腔炎的发病率不断增高，约占总发病率的46.13%[2]，若患者不及时入院进行治疗，极易诱发盆腔粘连，影响输卵管的正常功能，使盆腔粘连患者同时患有不孕症。临床治疗采用的传统通液术虽然具有一定的治疗效果，但是其对输卵管复通的作用较低，妊娠率较低，并且无法确定输卵管单双侧是否通畅[3]。近年来，随着妇科内窥镜技术的不断提高，微创技术逐渐应用于妇科疾病的诊疗中来，帮助越来越多的妇科难治疾病患病者治愈疾病[4]。宫腔镜是临床最常用的微创手术方法，此方法能够观察到清晰的宫腔形态以及输卵管的开口，能够及时了解病情，避免由于传统治疗方法视野不清的不足。现代研究显示，宫腔镜下输卵管插管通液治疗术能够改善盆腔粘连不孕的临床症状[5]，且能及时发现宫腔内病变。本研究就盆腔粘连不孕患者70例进行研究，研究宫腔镜下输卵管插管通液治疗术对盆腔粘连不孕的诊治价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料

收集妇产科2015年7月～2016年8月盆腔粘连不孕患者70例，患者年龄19～42岁，平均（33.53±4.70）岁，不孕时间2～10年，原发不孕40例，继发不孕23例，复发性流产7例；随机分为治疗组与对照组，各35例。治疗组患者年龄19～40岁，平均（32.01±4.56）岁，不孕时间2～9年；对照组患者年龄20～42岁，平均（35.30±4.68）岁，不孕时间2～10年。两组患者的一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05），组间可比。

1.2 纳入标准

诊断符合《妇科学》[6]中盆腔粘连的诊断标准：（1）患者不存在的全身症状，可伴有低热以及易感疲劳等表现，多数患者存在神经衰弱症状；（2）下腹部坠胀及腰骶部酸痛等，于劳累、性交以及月经前后疼痛剧烈；（3）月经量增多，月经失调，不孕等症状；（4）婚久不孕，男方精子分析正常，体内垂体泌乳素水平正常，未經避孕措施行正常性生活2年以上未孕，且均由于盆腔粘连导致未避孕而不受孕。

1.3 排除标准

（1）排除由于盆腔粘连外的其他原因导致不孕，合并子宫肌瘤、卵巢肿瘤以及子宫内膜异位症等；（2）有严重心、肝、肾等多脏器官疾病出现功能障碍或衰竭；（3）传染性疾病患者；（4）人格、认知障碍、癫痫等既往神经功能异常；（5）先天生理缺陷、生理期畸形等无法正常进行实验；（6）中途病情加重、死亡或个人原因导致放弃治疗；（7）对本研究中使用药物有过敏体质者。

1.4方法

治疗时间选择月经干净后的3～5 d，对照组予以传统输卵管通液治疗术治疗，治疗组应用宫腔镜下输卵管插管通液治疗术进行治疗，操作如下，由2～3名资深专科医师进行手术，患者取膀胱截石位，对患者进行常规妇科检查，并观察患者子宫的形态。硬膜外麻醉处理，将扩阴器放置，采用抓钳钳住宫颈，进行宫颈扩张，扩至7号，插入宫腔镜，注入生理盐水以助膨宫，观察宫颈情况，检查是否存在病变。在宫腔镜的直视下对应用硅胶管插入输卵管，并达到开口处，注入美蓝40～80 mL后回抽，对侧应用相同的方法试插，防止污染导致视野受到影响，置入透明质酸防止粘连的再发生。

1.5 观察指标

1.5.1 临床疗效评价[7] 临床疗效评价标准分为显效、有效和无效。显效：治疗后盆腔粘连症状消失，患者1年内受孕或虽然未受孕，经子宫输卵管造影检测显示双侧输卵管通畅，各项指标恢复正常；有效：虽未受孕但临床症状改善；无效：未受孕且临床症状无改善。总有效率=显效率+有效率。

1.5.2 盆腔粘连评分[8] 参考加拿大粘连评分组的盆腔粘连评分系统以及北京协和医院对盆腔粘连分级的评分标准，根据粘连部位、范围进行细化的粘连评分。具体分为轻、中、重度粘连，其中不存在粘连为0分，疏松粘连为1分，中度致密为2分，重度致密为3分；以粘连范围<6 cm提示为1分，6～10 cm提示为2分，超过10 cm提示为3分；0分为子宫直肠窝无封闭，1分为存在部分封闭，2分为完全封闭；双侧卵巢不存在粘连提示为0分，单侧为1分，双侧为2分；双侧输卵管不存在闭锁提示为0分，单侧为1分，双侧2分；上述各项指标结果相加，0～1分为无粘连，其中2～5分提示为轻度粘连，6～9分提示为中度粘连，10～14分提示为重度粘连。

1.5.3 输卵管通畅情况以及满意度评价 两组患者术后由专业医生进行B超以及子宫输卵管造影（HSG）检查，分析输卵管通畅情况，并统计HSG满意度以及B超满意度。治疗后随访6个月统计患者的妊娠率。采用我院自制的满意度调查表评价患者对疗效满意度，最高分100分，最低0分。

1.5.4 性激素水平 于患者试验前后采取次日清晨空腹左肘静脉血5 mL，置于无菌无抗凝管内，静置30 min，3000 r/min离心15 min，取上清液，收集其血清标本于-70℃冰柜内进行保存。采用放射免疫法检测患者卵泡刺激素（FHS）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2）、睾酮（T）、性激素结合蛋白（SHBG）水平。

1.5.5 不良反应 统计术后出现不良反应例数以及不良反应发生率。

1.6 统计学分析

采用SPSS 17.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用[n（%）]表示，比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者临床疗效比较

治疗后，对照组总有效率为65.71%，治疗组总有效率为88.57%，与对照组相比，治疗组总有效率较高（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者盆腔粘连评分以及检满意度比较

治疗后，两组患者粘连评分较治疗前相比降低（P<0.05），与对照组相比，治疗组粘连评分较低，HSG满意度、B超满意度、疗效满意度较高（P<0.05）。见表2。

2.3 两组患者性激素水平变化比较

与治疗前相比，治疗后FSH以及E2水平无改变（P>0.05），T、LH及LH/FSH比值下降（P<0.05），SHBG水平升高（P<0.05）；与对照组相比，治疗组T、LH及LH/FSH比值较低（P<0.05），SHBG水平较高（P<0.05），见表3。

2.4 两组患者输卵管通畅情况以及妊娠率比较

治疗前两组输卵管通畅率及不通畅率相比无统计学差异（P>0.05）。治疗后，与对照组相比，治疗组输卵管通畅率、6个月内妊娠率较高，不通畅率较低（P<0.05）。见表4。

2.5不良反应

治疗组出现2例术后感染，1例经量减少，总不良反应发生率为8.57%（3/35），对照组出现2例术后感染，1例阴道出血，1例下腹部坠涨疼痛，总不良反应发生率为11.43%（4/35）。两组不良反应发生率相比，差异无统计学意义（P>0.05）。

3 讨论

日益升高的不孕症发生率已经成为严重威胁患者及其家属生活质量的关键因素，逐渐受到临床的广泛关注。其中由于盆腔粘连所诱发的女性不孕临床较为常见，占女性不孕症患病总人数的25%～50%[9]，并呈逐年升高趋势。盆腔粘连是腹膜对损伤的过度生理反应诱发的纤维蛋白沉积以及溶解失衡[10]，患者常出现不同程度的下腹部疼痛等伴随症状[11]。现今普遍认为盆腔粘连是由于盆腔手术、术后感染以及异物反应等多种因素造成，尤其是手术创伤最为常见，远期并发症主要为肠梗阻、慢性盆腔疼痛以及不孕症等[12，13]，以不孕症的发生最为常见。治疗盆腔粘连导致的不孕成为现今科研的关注重点。既往研究中对于盆腔粘连机制的理解认为当损伤、感染以及缺血诱发盆腔的黏膜或组织浆液出现局部炎症反应，分泌纤维蛋白量较多[14]，此外巨噬细胞以及间皮细胞能够生成较多纤溶酶原激活抑制剂，并抑制相应区域的纤溶蛋白活性，纤维蛋白发生沉积、机化，同时出现血管肉芽组织增生[15]，纤维蛋白以及弹性蛋白沉积于受损部位的纤维粘连蛋白聚糖网架内，导致粘连[16]。临床治疗应用的传统通液治疗术多依赖于医师的经验积累，手术操作依靠医师的判断进行，若无法找寻准确部位则会影响预后；此外注入药物一般为美蓝液、地塞米松、生理盐水等，但是由于在此过程中输卵管获得的压力较小，药物较难推进注入，致使患者临床治疗效果降低。研究统计学显示，传统通液治疗术误诊率超过50%，术后大出血率较高[17-19]，临床慎用。近年来随着宫颈镜技术的应用，逐渐成为盆腔粘连不孕患者的福音，通过临床实践观察发现，应用宫颈镜能够直接观察输卵管的状态以及输卵管开口情况，并了解病情程度，以选择适宜的后期治疗方案，以避免传统技术治疗的盲目性，提高安全性。同时药液内含有利多卡因能够降低输卵管痉挛所致的假梗阻现象，能够明确检查输卵管通畅程度，不需要进行开腹治疗，从而减轻患者痛苦，加速术后修复。本研究显示，与对照组相比，治疗组总有效率较高（P<0.05）；治疗组粘连评分较低，治疗组输卵管通畅率、6个月内妊娠率较高，不通畅率较低，提示宫腔镜下输卵管插管通液治疗术对盆腔粘连不孕的效果具有临床优势。这一调查结果与林晓敏等[20]对79例不孕症进行实验研究结果基本一致。

本研究通过对盆腔粘连不孕患者70例的临床疗效、HSG满意度、B超满意度、疗效满意度、粘连评分、性激素水平、输卵管通畅率、妊娠率及不良反应发生情况进行研究，证实了宫腔镜下输卵管插管通液治疗术对盆腔粘连不孕女性具有增高妊娠成功率，改善激素水平，治疗不孕的作用，临床疗效理想。

[参考文献]

[1] 石英.宫腔镜下输卵管插管通液术治疗不孕症60例体会[J].临床合理用药杂志，2011，4（18）：131.

[2] 林静.妇女慢性宫颈炎盆腔炎的相关危险因素及发病率临床研究[J].中华临床医师杂志，2016，10（4）：54-55.

[3] 高秀霞，侯海燕，陈亚琼，等. 盆腔粘连对输卵管复通术及妊娠结局的影响[J].国际生殖健康/计划生育杂志，2016，35（1）：25-28.

[4] 石一复.再论宫腔镜及腹腔镜用于妊娠滋养细胞疾病/肿瘤诊治[J].中国计划生育和妇产科，2016，8（10）：1-4.

[5] 叶颖斐，王筑，孔元蓉. 宫腔镜下输卵管插管通液术治疗输卵管性不孕的临床观察[J].河北医学，2011，17（12）：1620-1623.

[6] 拜赖克，郎景和，向阳. 妇科学[M].人民卫生出版社，2008：39-42.

[7] 李艳芳.腹腔镜治疗输卵管阻塞伴盆腔粘连性不孕症88例临床疗效分析[J].中国医药指南，2012，50（34）：561-562.

[8] 林秀华.盆腔粘连细化评分在粘连性不孕患者中的临床应用意义[J].中国当代医药， 2013，20（14）：35-36.

[9] 陈玉清，姚书忠，江红叶，等. 女性不孕症合并盆腔粘连腹腔镜诊治临床分析[J].中国妇产科临床杂志，2008，9（3）：184-186.

[10] 李小红，许良智，李尚为. 盆腔粘连松解术后预防再次粘连的措施与效果[J]. 实用妇产科杂志，2007，23（7）：402-403.

[11] 乌云塔娜，刘玲玲，赵勇，等. 宫腹腔镜联合诊治女性不孕症461例临床疗效分析[J]. 中国计划生育学杂志，2016，24（4）：256-260.

[12] 洪新如，刘超斌. 妇科腹腔镜手术联合防粘连措施预防术后腹腔粘连的发展现状[J]. 中国内镜杂志，2016，22（9）：88-91.

[13] 石水英. 不孕不育患者的心理特点及心理护理研究[J]. 医药卫生：文摘版，2016，1（4）：00216-00216.

[14] 龙梅，田翠芸，王松峰. 不孕症患者盆腔粘连程度与阴道分泌物及腹腔液中支原体和衣原体感染的关系[J]. 新疆医科大学学报，2015，38（8）：988-990.

[15] 冀玲，莊斌，杨立川，等. 高糖对人腹膜间皮细胞纤维连接蛋白及纤溶酶原激活物抑制剂-1的影响[J]. 四川大学学报（医学版），2005，36（5）：700-702.

[16] 李小红，许良智，李尚为. 盆腔粘连松解术后预防再次粘连的措施与效果[J].实用妇产科杂志，2007，23（7）：402-403.

[17] 付君红.输卵管通液术细节处理对疗效的影响分析研究[J].现代诊断与治疗，2013，24（20）：4755-4756.

[18] 葛医，李占东.宫腔镜下输卵管插管通液术在输卵管性不孕症治疗中的临床应用[J].临床医学，2013，33（12）：59-60.

[19] 李明远，柳书勤，李学慧. 宫腔镜下输卵管插管通液术治疗不孕不育患者的临床疗效[J]. 中国实用医药，2015， 10（22）：199-200.

[20] 林晓敏，卢清艺. 宫腔镜下输卵管插管通液术应用于输卵管性不孕症的疗效观察[J].中国妇幼保健，2011，26（15）：2361-2362.