连续性肾脏替代在治疗严重脓毒血症中的效果评价

欧袁+王玲

[摘要]目的 通过观察严重脓毒血症患者连续性肾脏替代治疗的临床效果，分析连续性肾脏替代治疗严重脓毒血症的可行性。方法 选取2015年3月～2016年3月在我院接受连续性肾脏替代治疗的严重脓毒血症患者13例作为观察组，选取同期未进行连续性肾脏替代治疗而接受常规治疗的严重脓毒血症的患者13例作为对照组，记录两组患者治疗前后的临床数据包括乳酸、降钙素原、尿量等的变化情况，比较两组患者的治疗效果和病死率情况。结果 对比观察组和对照组患者的疾病严重程度（APCHEⅡ评分）和器官衰竭水平（SOFA评分），两者的差异无统计学意义（P>0.05）；对比两组患者短期内乳酸、降钙素原的下降及尿量恢复情况，观察组均明显优于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；急性期（7 d）病死率为7.69%，与对照组（38.46%）相比较显著降低，两者差异有统计学意义（P<0.05）。结论 连续性肾脏替代治疗可提高严重脓毒血症患者急性期抢救成功率，具有一定的可行性，可以在临床上推广应用。

[关键词]连续性肾脏替代治疗；严重脓毒血症；急性肾功能损伤

[中图分类号] R459 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）05（b）-0037-03

Feasibility analysis of continuous renal replacement therapy for severe sepsis

OU Yuan WANG Ling

ICU，Heavy Steel General Hospital，Chongqing 400080，China

[Abstract]Objective By observing the clinical effect of continuous renal replacement therapy in patients with severe sepsis to analysis the feasibility of continuous renal replacement for severe sepsis.Methods 13 patients with severe sepsis who received continuous renal replacement therapy in our hospital from March 2015 to March 2016 were selected as observation group，13 patients with severe sepsis who had undergone continuous renal replacement therapy without conventional therapy were selected as the control group，the clinical data of the two groups were recorded before and after treatment，including lactic acid， procalcitonin，oxygenation index， urine output and so on，to compare the treatment and mortality of two groups.Results There was a significant difference between the two groups in the severity of disease （APCHE Ⅱ score） and organ failure （SOFA score），the difference was not statistically significant （P>0.05）；Comparison of the two groups of patients in the short term lactate， procalcitonin decreased， increased oxygenation index and urine recovery，the observation group was significantly better，their difference was statistically significant （P<0.05）；The mortality rate in the acute phase （7 days） was 7.69%，and significantly decreased compared with the control group （38.46%），the difference was statistically significant （P<0.05）.Conclusion Continuous renal replacement therapy can improve the success rate of acute sepsis in patients with severe sepsis，has a certain feasibility，can be applied in clinical practice.

[Key words]Continuous renal replacement therapy；Severe sepsis；Acute renal impairment

作為重症监护病房（ICU）患者死亡的常见原因之一，脓毒血症具有病情凶险、发病率高和病死率高的特点[1]，该病症是指因感染而导致患者出现全身性炎症的反应综合征，患者表现为血流动力学不稳定，并且在临床上常发生急性呼吸窘迫综合征、急性肾损伤和休克等并发症造成多脏器功能损害甚至衰竭从而发展为严重脓毒血症[2]，严重脓毒血症患者的病死率明显高于无脏器损伤的脓毒症患者，高达68.7%[3]，脓毒血症合并急性肾损伤（AKI）发生率逐年递增，对于患者生命安全和生存质量都会造成严重影响。因此，及时发现和采取有效的治疗方法，是减少脓毒血症病死率的关键[4]。应用于临床的脓毒血症治疗方法有很多，传统的方法主要是抗感染治疗，连续性肾脏替代治疗（continuous renal replacement therapy，CRRT）作为一种新型的治疗方法开始被广泛应用[5]，其可以连续不断地清除患者血循环中的毒素、中分子物质与致病介质，可代替人体正常肾脏清除体内炎症介质、可以起到调节免疫功能状态、维持血流动力学稳态及纠正内环境紊乱的作用，具有操作简单、溶质与炎症介质清除率高、便于营养支持等优点[6]。为探讨分析连续性肾脏替代治疗严重脓毒血症的可行性，本次选取26例脓毒血症患者进行连续性肾脏替代治疗和常规治疗疗效对比，现将结果报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选取2015年3月～2016年3月在我院接受连续性肾脏替代治疗的严重脓毒血症患者26例，其中男性18例，女性8例，平均年龄（66.65±16.94）岁。根据治疗方式的不同将其分为观察组和对照组，每组各13例。观察组患者平均年龄为（62.65±13.31）岁，平均APACHEⅡ评分为（29.01±6.72）分，平均SOFA评分为（12.38±2.39）分，接受连续性肾脏替代治疗；对照组患者平均年龄为（70.63±19.75）岁，平均APACHEⅡ评分为（28.74±9.68）分，平均SOFA评分为（11.56±4.02）分，接受常规治疗。观察组患者严重脓毒血症感染源有六类，包括消化道穿孔、吸入性肺炎、软组织感染、导管相关性感染、假膜性肠炎、泌尿系感染，分别为4、3、2、1、1和2例；对照组患者严重脓毒血症感染源有五类，包括消化道穿孔、吸入性肺炎、软组织感染、假膜性肠炎、泌尿系感染，分别为4、5、1、1和1例。比较两组患者一般资料，包括年龄、APACHEⅡ评分和SOFA评分等内容，两者差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

1.2.1所用仪器 Prisma Flex系统（瑞典Gambro公司）；磺化聚丙烯腈膜（AN69M100，瑞典Gambro公司）。

1.2.2对照组操作方法 对照组的严重脓毒血症患者采用包括广谱抗生素应用、早期液体复苏、免疫调理、营养支持治疗等常规治疗。

1.2.3观察组操作方法 在对照组患者所接受治疗内容的基础行连续性肾脏替代治疗，采用Prisma Flex系统，以磺化聚丙烯腈膜为滤器，按seldinger方法经股静脉或颈内静脉置入双腔静脉导管，从而在患者体外建立循环，采用连续性静-静脉血液滤过（CVVH）模式，血流速度控制在150～250 ml/min，治疗剂量保持为45 ml/（kg·h），在跨膜压大于250 mmHg时或者是24 h进行管路和滤器的更换，抗凝剂有普通肝素、枸橼酸钠和无肝素，根据患者出血有无及患者出凝血时间和血小板水平高低的具体情况进行相应选择。

1.3观察指标

检测观察组和对照组患者经治疗后的临床数据，包括①血管活性药物使用时间；②预测病死率，通过APACHEⅡ和SOFA系统进行预测；③乳酸清除率；④降钙素原（PCT）水平；⑤肾功能指标（尿量、肌酐）；⑥住院病死率。

1.4统计学方法

采用SPSS17.0软件进行统计学分析，计量资料用x±s表示，用单因素方差分析，两独立样本计量t检验，计数资料用百分数表示，计数资料χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组治疗前后动脉血乳酸的变化及血管活性药物使用情况比较

观察组患者和对照组患者治疗前的动脉血乳酸水平比较，差异无统计学意义（P>0.05），对比观察组患者和对照组患者6 h乳酸清除率和24 h乳酸清除率，观察组远高于与对照组，差异有统计学意义（P<0.05）；另外观察组患者和对照组患者的血管活性药物使用时间进行比较，观察组明显短于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表1）。

2.2两组治疗前后的PCT水平比较

观察组和对照组患者治疗前的PCT水平比较，观察组要稍高于对照组，差异无统计学意义（P>0.05）；两组患者治疗后PCT水平均有下降，对比观察组患者和对照组患者治疗72 h后PCT水平下降幅度，观察组远大于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。

2.3两组住院病死率情况比较

观察组患者7 d病死率显著低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）；观察组患者28 d病死率明显低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）（表3）。

表3 两组住院病死率情况比较[n（%）]

3讨论

作为临床上常见的一种急危重症，脓毒血症兼有发病率高和致死率高的特点，会对患者的生命健康产生不利影响[7]。严重脓毒血症患者常伴有多脏器功能损伤，最常见的就是急性肾损伤和急性肺损伤，患者会表现为血流动力学不稳定[8]，通过连续性肾脏替代治疗，患者体内过多的水分、炎症介质及毒素可以被缓慢、持续、等渗地清除，从而使内环境维持平衡，对严重脓毒血症患者的抢救治疗具有重要意义[9]。

连续性肾脏替代治疗最初是应用于重症肾衰竭的治疗方法[10]，但由于临床医学的深入研究，由于连续性肾脏替代治疗具有提高血流动力学稳定、达到最佳血流动力学平衡、提供无限营养可能等优点[11]，因此其应用于脓毒血症的治疗开始受到人们的广泛关注。脓毒血症的病发期，由于受到细菌毒素损伤和刺激，会有大量炎症介质及内源性抗炎介质在患者机体内释放，有研究证明，由于脓毒血症产生的相关炎性介质可通过连续性肾脏替代治疗进行有效清除[12]，从而避免出现炎症级联反应，使得脓毒血症的发展得到抑制，另外，连续性肾脏替代治疗也能有效改善脓毒血症的早期免疫反应，从而使脏器功能得到较好保护，起到改善患者血流动力学以及稳定机体内环境的作用[13]。因此，对于脓毒血症急性肾损伤，连续性肾脏替代治疗可起到有效改善患者机体内环境、清除体内炎性介质及有毒物质的作用，从而使得内环境的紊乱状态得以纠正，最终达到恢复各器官功能和提升患者生存率的目的[14-15]。

本研究结果显示，严重脓毒血症患者经连续性肾脏替代治疗后，产生了诸如血管活性药物用量的减少、乳酸的清除增加、PCT的下降、尿量恢復等一系列的有益变化，且短期病死率也有了非常显著的降低。综上所述，连续性肾脏替代治疗可有效提高严重脓毒血症患者急性期的抢救成功率，具有一定的可行性，可以在临床上推广应用。

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（收稿日期：2017-03-29 本文编辑：崔建中）