输尿管软镜碎石术联合微创经皮肾镜取石术治疗部分鹿角状肾结的临床疗效分析

王官峰 陈如 马锋

·论著·

输尿管软镜碎石术联合微创经皮肾镜取石术治疗部分鹿角状肾结的临床疗效分析

王官峰 陈如 马锋

目的 分析输尿管软镜碎石术联合微创经皮肾镜取石术治疗鹿角状结石的临床疗效。方法 部分鹿角状肾结石患者84例，随机分为A、B两组，每组各42例。A组患者以俯卧位接受常规微创经皮肾镜取石术，B组患者以改良Valdivia体位接受输尿管软镜碎石术联合微创经皮肾镜取石术。记录两组患者术后的无石率及并发症情况。结果 B组和A组患者的手术时间分别为(106.44±18.46)分钟和(83.69±10.29)分钟，差异有统计学意义(P<0.05)。B组患者的首次碎石术后无石率为85.71%，出血量为(70.02±9.15)ml ，A组患者分别为59.52%和(87.41±9.89)ml，两组比较，差异有统计学意义，(P<0.05)。两组患者术后的常见并发症均为发热(体温>38.5℃)，但差异无显著统计学意义(P>0.05)。结论 与单纯微创经皮肾镜取石术比较，输尿管软镜碎石术联合微创经皮肾镜取石术治疗部分鹿角状肾结石手术时间更短，出血量更少，首次碎石术后无石率高，且未见明显并发症。

输尿管软镜碎石术； 微创经皮肾镜取石术； 鹿角状肾结石； 无石率

肾结石是一种常见的泌尿系统疾病，男性发病多于女性，患者多表现为腰部酸胀不适或刀割样阵发性疼痛。鹿角状肾结石在临床上较为常见，患者多无典型的临床症状，发现时结石已形成巨大型鹿角状，容易引起肾功能改变[1-2]。输尿管软镜碎石术是治疗直径<20 mm肾结石的有效方法，最近被成功用于治疗体积更大的肾结石(直径>20 mm)[3-5]。虽然该方法不推荐用于鹿角状肾结石的单独治疗，却是治疗经皮肾镜取石术后残留结石的一项重要辅助手段[6]。我们对输尿管软镜碎石术联合微创经皮肾镜取石术(minimally invasive percutaneous nephrostolithotomy，MPCNL)与单独微创经皮肾镜取石术治疗部分鹿角状结石的临床效果进行比较。现报道如下。

对象与方法

一、对象

2012年5月～2015年12月，我院确诊为部分鹿角状肾结石患者84例，按照随机数字表法随机分为A、B两组，每组各42例。A组患者以俯卧位接受常规微创经皮肾镜取石术，B组患者以Galdakao-Modified Supine Valdivia(GMSV)即改良Valdivia体位接受输尿管软镜碎石术联合微创经皮肾镜取石术[7]。纳入标准：年龄>18岁；计算机断层扫描尿路造影术及腹部正位片诊断为部分鹿角状肾结石。排除标准：肾解剖异常；有经皮肾镜取石手术史；单肾；严重尿路感染及严重心脏或肺功能障碍。

二、方法

1.手术方法：改良Valdivia体位结合斜仰卧位和截石位2种体位，术中患者斜仰卧，患侧躯体与床平面呈20°～30°夹角。上肢悬挂于胸前，两腿分开置于腿架上，患侧稍低，对侧略外展。所有患者术前行常规实验室检查、尿液分析及敏感试验，尿路感染患者术前7天和术后5天根据尿液培养结果接受抗生素治疗。A组患者实施全身麻醉后将输尿管导管插入输尿管上段，F18弗利导管留置于膀胱。患者取仰卧位，G18穿刺针在超声指导下接受肾盏穿刺。0.035in导丝由穿刺针进入肾盂，使用Amplatz扩张器分3步完成通道的扩张，分别为8 F、16 F及20 F。肾镜下选用500 μm光纤的Ho：YAG激光碎石，根据结石硬度不同激光能量在1.0～1.5 J，频率在15～20 Hz范围变化。手术完成后，常规留置6 F双J支架和16 F肾造瘘管。B组患者术前均留置双J管至少1周被动扩张输尿，取改良Valdivia体位，MPCNL手术方法与上述相似，同时接受逆行肾内手术。亲水丝置入肾盂，用于指导输尿管镜鞘引入。选用200 μm光纤的Ho：YAG激光碎石，能量设为0.8～1.5 J，频率设为15～30 Hz。

2.观察指标：记录两组患者的手术时间、住院时间、出血量、经皮肾镜通道数、首次治疗术后无石率及最终无石率，并记录两组患者的内脏损伤、术后发热、尿漏、尿脓毒病、显著出血(>500 ml)、输血、栓塞及肾切除术等并发症。术后5～7天，采用腹部正位平片诊断残留结石，评估无石率。若腹部正位平片无法诊断残留结石或阴性结石患者，可采用计算机断层扫描尿路造影术方法鉴定。临床残余结石(最大直径≥4 mm)患者接受辅助治疗，包括体外冲击波碎石术、经皮肾造瘘手术及输尿管软镜碎石术。若残留结石直径均<4 mm，认为碎石无临床意义。出血量定义为术中灌流液及尿液中的血红蛋白总量。

三、统计学分析

结 果

1.两组患者的基线特征见表1。两组患者年龄、体重指数、性别、结石特征及肾积水程度等指标比较差异均无统计学意义(P>0.05)。

2.两组患者临床效果比较见表2。B组和A组患者的手术时间分别为[(106.44±18.46)分钟和(83.69±10.29)分钟，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。B组和A组患者首次治疗术后无石率分别为85.71% 和59.52%，出血量[(70.02±9.15)ml 和(87.41±9.89)ml，两组比较，差异有统计学意义(P<0.05)。两组患者最终无石率、经皮肾镜取石术通道数及住院时间等比较，差异无统计学意义。

表1 两组患者基线特征比较

注：与A组相比，aP>0.05

表2 两组患者的治疗情况

注：与A组比较，aP<0.05

3.两组患者并发症比较见表3。两组患者术后的常见并发症均为发热(体温>38.5℃)，但组间比较差异无显著统计学意义(P>0.05)。A组中有4例患者中有尿脓毒病(2例因大肠杆菌引起，2例因粪肠球菌引起)，B组有3例(均为大肠杆菌引起)，但差异无显著统计学意义(P>0.05)。两组患者尿漏、输血及栓塞等并发症等比较差异无统计学意义。

表3 两组患者并发症比较(例，%)

注：与A组相比，aP>0.05

讨 论

机体代谢异常、尿路梗阻、感染及药物是肾结石形成的常见病因。根据美国泌尿学会指南，鹿角状肾结石最有效的治疗方式是经皮肾镜取石术，单独经皮肾镜取石术后的无石率可达65%[8]。多通道经皮肾镜取石术后的无石率更高，但与通道相关的并发症也随之增加。俯卧位有利于经皮肾镜取石术，可减少内脏损伤机会，常用于经皮肾镜取石术[9-10]。但是，该卧位不适用于内窥镜结合肾内镜手术(endoscopic combined intrarenal surgery，ECIRS)。Cracco等[11]报道，ECIRS治疗复杂尿石病时使用改良Valdivia体位，具有较高的无石率，且不产生手术并发症。

单中心试验结果显示，与单独微创经皮肾镜取石术比较，MPCNL治疗鹿角状结石具有更高的首次无石率。另外，B组患者所用的手术时间虽然高于A组，但术中的平均出血量显著低于A组。因此，ECIRS可能是处理体积较大肾结石的有效方法，它允许输尿管软镜碎石术与微创经皮肾镜取石术的同时应用，一定程度上可互补两种方法发挥治疗时存在的弊端。肾盏中的分支结石或残留结石能够在输尿管软镜下粉碎，产生的碎片可同时由经皮通道去除[12-14]。另外，一些结石可在输尿管软镜下重新定位到肾盂，方便了肾镜检查下行碎石术。与标准经皮肾镜取石术比较，MPCNL技术大大降低了对患者组织及血管的损伤。Zhu 等[15]的一项Meta分析基于共749例患者的8项试验比较了MPCNL与标准PCNL技术的临床结局，结果表示二者具有相似的无石率，但前组患者的血红蛋白下降水平、输血率及疼痛程度更低，且住院时间更短。本研究中，两组共有9例患者发生明显出血，其中4例需要输血。两组患者在尿脓毒病、尿漏及栓塞等手术并发症方面均无显著性差异。

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(本文编辑：徐文聃)

Clinical efficacy analysis of flexible ureteroscopic lithotripsy combined with percutaneous nephrolithotomy treating for patients with staghorn calculi

WANGGuanfeng，CHENRu，MAFeng.

(DepartmentofUrinarySurgery，the3201HanzhongCityHospitalofShanxiProvince，Hanzhong723000，China)

Objective To investigate the clinical efficacy of flexible ureteroscopic lithotripsy combined with percutaneous nephrolithotomy treating for partial staghorn calculi.Methods 84 patients diagnosed as partial staghorn calculi in our hospital were randomly divided into group A and B with each group 42 patients.Patients in group A

the conventional minimally invasive percutaneous nephrolithotomy in the prone position，and patients in group B received the percutaneous nephrolithotomy combined with flexible ureteroscopic lithotripsy in the modified Valdivia position.The post-operative stone free rate and complications were recorded.Results The surgery time in group B was longer than that in group A [(106.44±18.46)min vs(83.69±10.29)min]，with statistically significant difference(P<0.05).However，the first stone free rate in group B was higher than that in group A(85.71% vs 59.52%，P<0.05)，and the blood loss in group B was lower than that in group A [(70.02±9.15)ml vs(87.41±9.89)ml，P<0.05].The common complication of patients in two groups was fever(temperature >38.5℃)，but there was no notably difference between the two group(P>0.05).Conclusion Compared with the regular percutaneous nephrolithotomy，flexible ureteroscopic lithotripsy combined with percutaneous nephrolithotomy treating partial staghorn calculi has the shorter operation time，the less blood volume and the higher first stone free rate.Furthermore，the combination method did not significantly increasing the incidence of patient’s complication.

flexible ureteroscopic lithotripsy； percutaneous nephrolithotomy； partial staghorn calculi； stone free rate

10.3969/j.issn.1005-6483.2017.04.021

723000 陕西省汉中市三二零一医院泌尿外科

2016-08-03)