老年住院患者潜在不恰当用药的影响因素分析

张博江，史丽萍，张伟，张海苗，杨成，任淑娟，王亚琴

(1.西安医学院,a 研究生院，b 护理学院,c 临床医学院，西安 710068;2.陕西省人民医院,a 老年消化科,b 病案室,c 药剂科,d 妇产科)

·论著·

老年住院患者潜在不恰当用药的影响因素分析

张博江1a，史丽萍2a，张伟1c，张海苗1b，杨成2b，任淑娟2c，王亚琴2d

(1.西安医学院,a 研究生院，b 护理学院,c 临床医学院，西安 710068;2.陕西省人民医院,a 老年消化科,b 病案室,c 药剂科,d 妇产科)

目的 研究老年住院患者潜在不恰当用药发生率及影响因素。方法 随机抽取符合纳入标准的陕西省人民医院住院患者699例，使用2015版Beers标准评价病例，采用频率统计方法、χ2检验中的独立性检验及多因素Logistic回归分析进行统计描述及推断。结果 (1)老年住院患者潜在不恰当用药发生率为79.5%。(2)联合用药数量多、医保报销比例高的老年住院患者更容易发生潜在不恰当用药，内科病房相对外科病房的老年住院患者更容易发生潜在不恰当用药。结论 老年住院患者潜在不恰当用药发生率高，联合用药数量、医保类型、出院科室为其影响因素。

处方不当；住院病人；降低风险行为；危险因素；老年人

随着社会的发展与进步，医疗条件不断完善，人们的生活水平从各方面不断提高，人均寿命延长，世界人口明显的老龄化，预测2030年将至少有四分之一的美国人口年龄≥65岁[1]，然而到2050年全球范围内≥65岁的老年人将超过10亿[2]我国尤为明显。截止2014年底，中国大陆总人口为13.68亿人，65周岁及以上人口1.38亿人，占总人口的10.1%，是世界上老年人口最多的国家[3]。另有研究表明65岁以上老年人人均患病7种，多病共存导致多重用药，同时老年人的药效学、药动学以及其对药物的反应存在很大的差异，很可能存在潜在不恰当用药(PIM)，PIM会引起药物不良反应(ADR)，导致药物不良事件(ADEs)、医疗费用、住院率和死亡率的增加[4]，因此，老年人的用药安全问题也日益受到关注。1991年,Beers等组织了美国老年医学、药学、护理学及精神药理学等专家，在文献回顾的基础上达成专家共识，建立了可判断老年患者PIM的Beers标准[5]，当老年人药物治疗的不良风险超过预期的获益，称为老年人不适当用药，其定义为药物有效性尚未确立和(或)药物不良事件风险超过预期的临床获益。随后，国外学者将Beers标准广泛用于养老院、门诊和住院老年患者的用药风险评价，经过1997、2003、2012 年修订[6-8]，美国老年医学会于2015 年发布最新修订版的Beers标准[9]。我国目前仍缺乏对老年人恰当用药的深入认识及规范化管理，截至2017年1月8日中国知网、万方数据库等未见使用2015版Beers标准进行中国老年住院患者潜在不恰当用药的影响因素的临床研究。本研究假设老年住院患者PIM有较高的发生率并且性别、年龄、医保类型、罹患疾病数量、联合用药数量、住院天数、住院科室可能与其相关,使用2015版 Beers标准对陕西省人民医院699例老年住院患者PIM进行回顾性分析，通过回顾性研究揭示：①老年住院患者PIM的发生率；②老年住院患者PIM发生的影响因素，从而引起临床医师、临床药师及卫生管理人员对老年住院患者PIM的重视并采取针对性措施，逐步减少老年人住院患者的PIM。

1 对象和方法

1.1 样本量计算 根据研究试验设计，关于PIM发生率的研究资料符合二项分布，且根据以往研究[10-21]结果可知PIM发生率在13.3%至66.3%之间(约为20.4%)，因此有限总体的系统抽样可使用公式或查表法获得分别约为693和683例，为防止病例缺失及尽可能保证充足的样本量，故选取样本量699例。

1.2 纳入排除标准 年龄≥65岁且出院日期在2016-01-01至2016-06-30期间全院住院患者。

1.3 样本来源 通过陕西省人民医院病案室借助HIS软件终端，收集年龄≥65岁，出院日期在2016-01-01至2016-06-30期间全院住院患者共21 664人，并将数据导入Excel表格(按住院号升序排列总体)，表格信息包括住院号、姓名、性别、年龄、住院科室、出院日期、医保类型、住院天数、医生出院诊断。根据研究总体21664例及样本量699例，采取随机抽样方式中系统抽样，抽样间距K=21664/699≈31，共抽取病例699例。

1.4 评价工具 《2015 Updated Beers Criteria》[8]及汉化版《Beers标准 2015版》[22](由老年人潜在不恰当用药、由于药物与疾病或药物与症状相互作用可能加重疾病或症状的老年人潜在不恰当用药、老年人应慎重使用的药物、老年人应避免的非抗感染药物间相互作用、老年人依据肾功能应避免使用或减少剂量使用的非抗感染药物、强效抗胆碱能药物这6张独立清单组成)。

1.5 病例评价 由2名临床医师，1名高年资临床药师的评价小组组成。2名临床医师独立评价样本，若评价结果一致则通过，若评价结果不一致则由高年资临床药师进行第三方评估，一致后通过。病例评价内容包括患者基本信息、现病史、既往史、长期医嘱、临时医嘱及必要的辅助检查结果，如血肌酐、射血分数等。

1.6 统计学处理 将评价后的病例资料录入SPSS 24.0统计分析软件，采用频率统计方法、χ2检验中的独立性检验及多因素Logistic回归分析进行统计描述及推断。

2 结果

2.1 研究赋值说明 将性别、年龄(岁)、医保类型、罹患疾病数量、联合用药数量、住院天数、住院科室分别作为自变量X1、X2、X3、X4、X5、X6、X7，是否发生PIM作为应变量Y。年龄、罹患疾病数量、联合用药数量、住院天数、医保报销比例均按升序分组并赋值(表1)。

表1 老年住院患者PIM可能影响因素与赋值说明

2.2 PIM发生率 采用描述统计中的频率统计方法分析，发现老年住院患者PIM共556例，占住院病例79.5%(见表2)。

2.3 单因素筛选PIM的影响因素χ2检验中的独立性检验筛选自变量，单因素分析结果见表3，按0.1的检验水准，除性别、医保类型外，年龄、罹患疾病数量、联合用药数量、住院天数、住院科室与是否发生PIM存在关联，差异有统计学意义。

2.4 Logistic回归分析采用逐步法筛选PIM的影响因素 因单因素分析结果中存在无统计学意义的影响因素，为了模型的简约性，多因素Logistic回归分析采用逐步法(Forward：LR法)筛选自变量，保证模型内均为差异有统计学意义的自变量，筛选过程分3步，进入模型的先后顺序依次为X5，X7和X3。

医保类型、联合用药数量、住院科室是发生老年住院患者PIM的影响因素。住院科室的回归系数小于0，OR值为0.489，表明住在内科病房的老年人相对住在外科病房的老年人更容易发生PIM。医保类型(X3)，联合用药数量(X5)的回归系数均大于0，OR值分别为2.779、1.219，表明联合用药数量多的相对联合用药数量少的、医保报销比例高的相对报销比例低的更容易发生PIM。3个影响因素的回归系数均差异有统计学意义(见表4)。

表2 调查对象是否发生PIM

表3 老年住院患者PIM发生的影响因素的单因素分析

表4 老年住院患者PIM发生的影响因素筛选结果

注：采用Forward：LR法筛选自变量，αin=0.05，αout=0.10

3 讨论

在临床工作中,常常可以见到老年住院患者由于多病共存出现联合用药现象，然而这些药物单独或联合使用是否合理却未进行深入研究。本研究假设老年住院患者PIM有较高的发生率并且性别、年龄、医保类型、罹患疾病数量、联合用药数量、住院天数、住院科室可能与其相关。根据研究结果可知老年人住院患者PIM发生率高，占老年住院患者的79.5%。根据Logistic回归分析(Forward：LR法)可知医保类型、联合用药数量、住院科室是发生老年住院患者PIM的影响因素。以上试验结果与研究假设基本一致，老年住院患者PIM的发生率的研究结果与蔡璐璐等人进行的《Beers 标准2015 版在住院老年患者不适当用药评价中的应用》中报道的老年住院患者PIM发生率82.80%[23]相一致。老年住院患者发生PIM影响因素的研究表明联合用药数量、住院天数、医保类型是老年住院患者PIM发生的影响因素且联合用药数量多的相对联合用药数量少的、医保报销比例高的相对报销比例低的更容易发生PIM。结果与孙笑琳[11]、韩吉[15]、李海菊等[20]关于老年住院患者PIM影响因素的研究结论一致。

研究中认为性别是老年住院患者PIM的发生的影响因素的假设经Logistic回归分析(Forward：LR法)统计分析发现差异无统计学意义，这与孙笑琳[11]关于老年住院患者PIM的发生与性别相关的研究结论不一致，分析原因可能与孙笑琳等研究评价指标为2012年Beers标准，与本研究所使用的2015版Beers标准有所差异及样本均选自本科室且排除恶性肿瘤、重复住院的患者等因素导致纳入样本量取材局限，从而导致统计结果产生偏倚。

研究中认为罹患疾病数量是老年住院患者PIM的发生的影响因素的假设经过Logistic回归分析(Forward：LR法)统计分析发现差异无统计学意义，与韩吉等[15]关于老年住院患者PIM的发生与罹患疾病数量相关的研究结论不一致，考虑将罹患疾病数量这项连续变量进行分组编码时组距过宽仅分为1～3种及≥4种2组，这将造成连续变量的数据丢失，对结果产生偏倚。

研究中认为医保类型是老年住院患者PIM的发生的影响因素的假设经过Logistic回归分析(Forward：LR法)统计分析结果与韩吉等[15]关于老年住院患者PIM的发生与医保类型不相关的研究结论不一致，本研究存在与韩吉等[15]研究类似情形，单因素χ2检验发现医保类型与老年住院患者PIM发生与否无关联(χ2=9.686,P=0.139)，不同的是韩吉等人仅将单因素分析有统计学意义的变量纳入Logistic回归分析模型，而本文将所有自变量采用Logistic回归分析(Forward：LR法)逐步筛选后进入模型，胡良平在《医学统计学基础与典型错误辨析》[24]中曾阐述有时候单因素筛选通不过的指标，可能在多因素回归中会有意义，因为在多因素Logistics回归有些指标是其阻碍作用的，把它剥离出去就可能使得原来通不过χ2检验的这个指标在多因素回归中变得有意义，因此本研究认为医保类型为老年住院患者发生PIM的影响因素之一，这与李海菊等[20]关于老年住院患者PIM影响因素的研究结论一致。本研究还增加住院科室作为自变量X7进行单因素分析及Logistic回归分析(Forward：LR法)结果显示均差异有统计学意义，目前无文献对此变量进行研究分析。

本研究的局限性在于：(1)在数据采集的过程中对于缺失数据，包括：①需要却不能获取肌酐清除率的病例，例如：平车推入、轮椅入住科室未能采集体质量信息和(或)未进行肾功检测等；②需要却未能获取射血分数等(患者住院期间未进行此项检查)，默认为正常，因此可能存在漏评，造成偏倚。(2)影响老年住院患者PIM的原因众多，本研究结合前人研究结果选取性别、年龄、医保类型、罹患疾病数量、联合用药数量、住院天数同时扩展增加住院科室作为自变量进行PIM的相关性研究，但仍有其他因素值得进一步分析，如病例患病涉及的系统总数及系统分布、PIM开嘱医师年资、患者的文化程度、是否具有临床药师监管及监管医师年资等。(3)本研究仅涉及1个医学中心。

本研究结果客观揭示了老年住院患者PIM的发生率及影响因素，这将引起临床医师、临床药师及卫生管理人员对于老年住院患者合理用药的重视并对于增加老年住院患者PIM的危险因素及降低老年住院患者PIM的保护因素采取针对性措施，逐步降低老年住院患者PIM。

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Influence factors analysis of potential inappropriate medication in geriatric patients

ZhangBojiang*,ShiLiping,ZhangWei,ZhangHaimiao,YangCheng,RenShujuan,WangYaqin

(*GraduateCollege,Xi′anMedicalUniversity,Xi′an710068,China)

Correspondingauthor:ShiLiping,Email:shiliping0223@163.com

Objective To investigate into potentially inappropriate medication among the geriatric patients and the influence factors.Methods In this study,699 cases from Shaanxi Provincial People′s Hospital were randomly selected.Based on the Beers Criteria (Version 2015),through frequency distribution,Chi-square test of independence,multivariate analysis logistic regression.Results The study indicates that the potentially inappropriate medication rate among the geriatric patients could reach 79.5%.The geriatric patients under higher polypharmacy or higher medical insurance reimbursement rate are more prone to potentially inappropriate medication,and that patients treated in medical wards are more likely prone to potentially appropriate medication than those treated in surgical wards.Conclusion The potentially inappropriate medication rate among the geriatric patients studied is relatively high.Polypharmacy,medical insurance categories,medical treatment departments are the main factors contributing to the high rate.

Inappropriate prescribing；Inpatients;Risk reduction behavior;Risk factors；Aged

张博江，硕士在读，Email:zhanbojiang@outlook.com

史丽萍，主任医师,Email：shiliping0223@163.com

R969.3

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.04.019

2017-03-01)