下肢动脉血管旁路移植术后再闭塞的影响因素分析

耿家威，胡何节，方征东，王晓天，孙小杰

(安徽医科大学附属省立医院血管外科，合肥 230001)

·论著·

下肢动脉血管旁路移植术后再闭塞的影响因素分析

耿家威，胡何节，方征东，王晓天，孙小杰

(安徽医科大学附属省立医院血管外科，合肥 230001)

目的 分析影响下肢动脉血管旁路移植术后再闭塞的危险因素。方法 回顾性分析80例下肢动脉粥样硬化闭塞症患者血管旁路移植术的临床资料，术后1、3、6、9、12个月以及以后每半年复查下肢血管B超、CT血管造影检查，必要时行数字减影血管造影(DSA)检查。对术后血管闭塞发展情况进行分析总结，探讨影响下肢动脉血管旁路移植术后再闭塞的因素。结果 手术成功率100%(80/80)，围手术期1例病例因术后突发急性脑梗死脑疝死亡，80例患者中首次术式：股动脉—腘动脉(膝上)血管搭桥术62例(77.5%)，股动脉—腘动脉(膝下)血管搭桥术18例(22.5%)，其中9例使用自体大隐静脉(11.2%)，12例使用直径6 mm人工血管(15%)，59例使用直径8 mm人工血管(73.8%)。41例患者合并高血压(51.2%)，16例患者合并糖尿病(20%)，13例患者合并心脏疾病病(16.2%)，9例患者合并脑血管病史(11.2%)。随访率为86.9%(80/92)，随访时间为1～60个月,随访期病死率为11.2%(9/80)。术后闭塞37例(46.2%)，术后通畅43例(53.8%)，术后死亡病例9例，其中2例死于突发脑梗死，3例死于脑出血，其余4例死于心血管疾病。结论 糖尿病、术前评估流出道小于2根、术中选择直径6 mm人工血管和行膝下搭桥手术是患者术后再闭塞的危险因素。

闭塞性动脉硬化；血管移植术；下肢；复发；危险因素

下肢动脉粥样硬化性闭塞症是一种常见的慢性动脉闭塞性疾病，一般考虑和胆固醇代谢紊乱、高血压及动脉壁功能障碍相关性较大[1-3]。病变发生部位大致分布在腹主动脉分叉处和下肢的大、中动脉，主要呈节段性改变，发生原因考虑和动脉内膜粥样硬化、纤维化和钙化，进而造成管腔狭窄或闭塞有关[4-6]。老年患者的疾病更常伴有高血压病史，早期症状主要为间歇性跛行，并进一步表现为静息痛。晚期也可能发生肢端溃疡和坏疽。我国下肢动脉粥样硬化闭塞症的患者越来越多，本研究分析了下肢动脉血管旁路移植术后再闭塞的原因。

1 资料与方法

1.1 临床资料 跟踪随访安徽医科大学附属省立医院血管外科2003年3月至2015年9月治疗的92例下肢动脉血管旁路移植术病例，12例失访，80例获得术后随访，其中男62例，女18例，就诊年龄63～94岁，平均78.5岁。80例患者均为下肢动脉粥样硬化闭塞症，合并疾病：41例患者合并高血压(51.2%)，16例患者合并糖尿病(20%)，13例患者合并心脏疾病病(16.2%)，9例患者合并脑血管病史(11.2%)；术前均使用螺旋CT血管造影(CTA)对病变血管进行增强扫描和三维重建，了解流入道和流出道解剖情况，术前下肢流出道统计：19例患者仅1根流出道(23.7%)，22例患者有2根流出道(27.5%)，39例患者有3根流出道(48.7%)，80例患者中首次术式：股动脉—腘动脉(膝上)血管搭桥术62例(77.5%)，股动脉—腘动脉(膝下)血管搭桥术18例(22.5%)，其中9例使用自体大隐静脉(11.2%)，12例使用直径6 mm人工血管(15%)，59例使用直径8 mm人工血管(73.8%)

1.2 影像学检查及评估 对于所有下肢动脉粥样硬化闭塞的患者，使用CTA进行病变血管的增强扫描和三维重建，以了解流入和流出道的解剖状况。确定是否有下肢血管旁路手术适应证，并指导手术时血管移植物的选择，见图1～3。

1.3 随访 患者术后1、3、6、9、12个月以及以后每半年定期随访患者病情变化，随访时复查下肢血管B超、CTA或MRA检查，必要时行数字减影血管造影(DSA)检查。了解是否有下肢血管在闭塞，以及血管移植物完整性，移植物是否有移位及扭曲等。

1.4 统计学处理 采用SPSS18.0软件进行分析，根据80例患者术后随访情况先将各因素进行单因素分析，两组间比较采用χ2检验，采用cox回归检验对各因素进行多因素分析。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 通畅率分析 本组资料1、3、5年通畅率分别为68.7%、60%、53.7%；中位通畅时间72.3个月；术前高血压、心脑血管疾病不影响患者术后再闭塞情况，而术前糖尿病，术中使用术式，术中选择血管置换材料，术前流出道数目均与患者术后再闭塞相关(P<0.05)。见表1。

2.2 多因素分析 术前糖尿病，术中使用术式，术中选择血管置换材料，术前流出道数目均与患者术后再闭塞相关。见图4～7，表2。

表1 80例下肢动脉血管旁路移植术患者1、3、5年通畅率的单因素分析[例(%)]

3 讨论

下肢动脉闭塞性疾病是全身性动脉粥样硬化疾病的表现，对于严重间歇性跛行患者的功效差以及严重缺血性下肢的出现，及时有效的血管旁路手术是为了挽救患者肢体，甚至是重要的治疗方式[7-11]，但血管旁路术后闭塞是术后恢复的难点，探讨术后闭塞因素的影响，临床评价患者术后情况有一定的积极意义。

本研究临床资料显示，高血压、糖尿病、心脑血管疾病对下肢动脉粥样硬化行血管旁路术的患者术后闭塞并未有明显影响，不是患者术后再闭塞的影响因素。

本研究，对术中血管移植物为自体大隐静脉、8 mm人工血管、6mm人工血管的患者预后做出对比，自体大隐静脉术后再闭塞率明显小于人工血管，人工血管中较小直径(6 mm)的人工血管对比较大直径(8 mm)人工血管术后闭塞率较高，而且差异有统计学意义。本研究还通过对患者术前流出道的评估及术后恢复及再闭塞情况的对比发现，术前流出道的多少与患者术后恢复情况息息相关，往往拥有较多流出道的患者，预后较流出道较少的患者较好。所以对于术前流出道较少的患者需建议更高频率的随访及观察，若出现术后再闭塞及时处理[12-13]。

图1 术前3根流出道患者 图2 术前2根流出道患者 图3 术前1根流出道患者

图4 有无糖尿病患者术后再闭塞情况对比

图5 不同术式选择患者的术后再闭塞情况对比

图6 不同流出道数量患者术后再闭塞情况对比

图7 使用不同血管移植物患者术后再闭塞情况对比

表2 80例下肢动脉血管旁路移植术患者术后再闭塞相关因素的cox分析结果

本研究就常见的股动脉—腘动脉(膝下)血管搭桥术、股动脉—腘动脉(膝上)血管搭桥术，两种术式术后患者恢复情况及术后血管再闭塞情况作出对比，发现相对于股动脉—腘动脉(膝下)血管搭桥术，股动脉—腘动脉(膝上)血管搭桥术拥有较高的术后通畅率，考虑可能和股动脉—腘动脉(膝下)血管搭桥术中血管移植物穿过膝关节。患者术后运动容易造成血管移植物狭窄，移植物内血流速度减慢，血流瘀滞形成血栓造成术后血管再闭塞[14-15]。而一旦血管移植物内形成血栓，即使行取栓术取出血栓仍有较大概率再次形成血栓，处理往往比较棘手，所以对于股动脉—腘动脉(膝下)血管搭桥术的患者可考虑动态观察患者术后情况，必要时调整术后抗凝药物的使用[16]。

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Multivariate analysis of prosthetic graft occlusion after lower extremity bypasses

GengJiawei，HuHejie，FangZhengdong，WangXiaotian,SunXiaojie

(DepartmentofVascularSurgery，AnhuiProvincialHospital,AnhuiMedicalUniversity，Hefei230001，China)

Correspondingauthor：HuHejie，Email：hu.hejie@163.com

Objective To summarize the recovery of lower extremity artery bypass surgery by analyzing the cases treated in our department,and to explore the influencing factors of graft occlusion after lower extremity arterial bypass;for lower extremity arteriosclerosis obliterans patients with lower extremity vascular bypass effect with evidence-based medicine.Methods A retrospective analysis of the clinical data of 80 cases of lower extremity atherosclerosis was performed ,cases were followed by 1,3,6,9,12 M,and thereafter,every half year review of lower extremity vascular ultrasound,CTA examination,DSA examination if necessary.tosummarize the development of postoperative vascular occlusion,and to explore the factors that affect the re occlusion after arterial bypass grafting.Results The success rate of operation was 100% (80/80),one died of sudden death of acute cerebral infarction with cerebral hernia。During perioperative case phase first operation of 80 cases were distributed as follows:the femoral artery,popliteal artery (knee) in 62 cases of vascular bypass (77.5%),femoral artery and popliteal artery (knee) in 18 cases of vascular bypass (22.5%),including 9 cases using autologous saphenous vein (11.2%),12 cases with 6mm diameter artificial blood vessel (15%),59 cases with 8mm diameter artificial blood vessel (73.8%).All the 80 patients were followed up.41 patients with hypertension (51.2%),16 cases of patients with diabetes mellitus (20%),13 cases of patients with heart disease (16.2%),9 cases of patients with cerebral vascular disease (11.2%) were recorded.Postoperative occlusion occurred in 37 cases (46.2%)and postoperative patency in 43 cases (53.8%).Conclusions The risk of occlusion is higher in the patients with diabetes mellitus before operation,which are the ePTFE graft of 6mm in diameter,femoral-popliteal bypass(below knee) or the number of outflow less than two.

Arteriosclerosis obliterans;Vascular grafting；Lower extremity；Recurrence；Risk factors

安徽省自然科学基金(1408085MH177)

耿家威，硕士在读，Email：1527571574@qq.com

胡何节，教授，硕士生导师，Email：hu.hejie@163.com

R543.5

A

10.3969/J.issn.1672-6790.2017.04.004

2016-12-22)