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医学心理学

2017-07-05李欣朱刚

中国实用乡村医生杂志 2017年6期

关键词：心理治疗医患疗法

李欣朱刚

医学心理学

李欣1,2朱刚2

作者单位：1.110122 沈阳，中国医科大学临床二系学生工作办公室；2.中国医科大学附属第一医院精神医学科

文章介绍医学心理学相关内容。

心理学；医学；心理干预；医患关系；医患沟通

4 心理干预

4.1 心理干预概述

4.1.1 心理干预的概念心理干预指在心理学原理和心理学理论指导下有计划、按步骤地对一定对象的心理活动、个性特征或行为问题施加影响，使之发生朝向预期目标变化的过程。从两个角度理解心理干预的内涵，一方面心理干预是各种心理学干预手段的总称，包括心理治疗、心理咨询、心理康复和心理危机干预等；另一方面，由于社会生活的发展和对心理需求的增加，心理干预的思想逐渐渗透到文化传播、公共卫生、保健、疾病控制等领域，甚至成为制定公共卫生政策的重要内容。心理干预中最常用的方法是心理治疗。

4.1.2 心理干预的内容与方式随着社会的发展，人们健康意识的提高，医学心理学从更全面、完善的角度考虑对哪些群体进行心理干预，何时进行干预以及采取何种措施干预。因此，针对不同群体实行三个层次的干预措施：健康促进、预防性干预和心理治疗（图5）。

4.2 心理治疗

4.2.1 心理治疗与心理咨询的关系心理治疗是心理干预的重要手段之一，是指在良好的治疗关系基础上，由经过专业训练的治疗者运用心理治疗的有关理论和技术，对来访者进行帮助的过程，以消除或缓解来访者的问题或障碍，促使其人格向健康、协调的方向发展。

图5 针对不同群体实行的干预措施

心理咨询也是心理干预的重要组成部分，是指受过专业训练的咨询师依据心理学理论和技术，通过与来访者建立良好的咨询关系，帮助其认识自己，克服心理困扰，充分发挥个人的潜能，促进其成长的过程。

从定义看，心理治疗与心理咨询似乎没有区别，但两者之间还是有一定的差异。①对象不同：心理咨询的对象主要是有现实问题或心理困惑的正常人；心理治疗的对象主要是有心理障碍的人。②适用范围不同：心理咨询着重处理日常生活中的人际关系问题、职业选择方面的问题、教育过程中的问题、婚姻家庭中的问题等；心理治疗主要针对神经症、某些性变态、人格障碍、心身疾病、行为障碍、康复中的精神病人等。③依据不同：心理咨询主要遵循发展与教育模式，侧重于对来访者的支持、启发、教育、指导；心理治疗主要遵循生物心理社会医疗模式，侧重于分析与矫正，消除症状，重建人格。

4.2.2 心理治疗的适用范围从医学心理学角度，心理治疗主要应用于以下几方面。

4.2.2.1 综合性医院有关的患者 ①急性疾病的患者：此类患者的特点是起病急、病情重，往往存在严重的焦虑抑郁等心理反应，在给予临床医疗紧急处置的同时，需要进行一定的心理干预，例如心理支持疗法、松弛疗法等，以帮助患者认识疾病的性质，降低心理应激反应水平，增强治疗疾病的信心。②慢性疾病的患者：这类患者病程一般较长，由于无法全面康复以及长期的患者角色的作用，往往存在较多的心理行为问题，可导致疾病症状复杂化，进一步影响机体的康复。采用心理支持疗法和行为治疗手段往往会有很大的帮助。③心身疾病的患者：由于这类患者的发病过程中有明显的心理社会因素参与，心理治疗是必不可少的。其包括两方面：首先，针对致病的心理因素，帮助患者消除或缓解心理应激反应，减轻疾病症状，改变疾病发展过程，促进其康复；其次，直接针对疾病的病理过程实施心理矫治。

4.2.2.2 精神科及相关的患者这是心理治疗应用较广的领域，包括各类神经症性障碍，如神经衰弱、焦虑症、抑郁症、强迫症、癔病等以及其他精神科疾病，如恢复期精神分裂症、人格障碍等。

4.2.2.3 各类行为问题各种不良行为的矫正，包括烟瘾、酒瘾、儿童行为障碍以及性行为障碍、过度饮食与肥胖等，可选择认知行为疗法、正强化等。

4.2.2.4 社会适应不良正常人在生活中有时也会遇到难以应对的心理社会压力，从而导致适应困难，出现自卑、自责、自伤、退缩、失眠等心理或行为问题，可采用认知疗法、支持疗法、应对技巧的训练等心理疗法。

4.2.3 心理治疗的基本过程心理治疗过程会因不同的患者而千变万化，但不管什么样的心理治疗都会按照一定的程序进行。虽然基于不同的心理治疗理论的目标、方法等有所不同，但实际操作的基本过程大致相同，包括初期、中期和后期阶段，每个阶段有各自不同的任务。

4.2.3.1 初期阶段主要任务是建立同盟、收集信息、评估和确认问题及制定治疗方案。

4.2.3.2 中期阶段主要任务是帮助患者改变不良认知、情绪和行为，建立新的适应性认知、情绪和行为模式。

4.2.3.3 后期阶段主要任务是处理结束治疗所产生的问题及帮助迁移和巩固治疗所获得的成果。

4.3 心理干预的基本方法心理干预有多种方法与技术，要成为一种能够得到普遍承认的专业领域的心理疗法，要有系统的理论基础，还要有可操作的治疗技术与操作程序。本节介绍几种临床常用的、国际公认的心理干预方法。

4.3.1 精神分析疗法精神分析疗法由弗洛伊德于19世纪末创立，它对心理治疗的发展具有非常重要的作用。精神分析强调潜意识冲突对人的影响，澄清（使之意识化）并解决冲突是其中心任务。精神分析疗法的目的不是单纯地消除病人的症状，而是注重人格的重建，思维模式、态度的转变，以及解决早年的心理冲突，启发和扩展自我意识。通过分析，达到认知上的领悟，促进人格的成熟。

经典的精神分析疗法是从自由联想开始的，除此之外还有移情、释梦、阻抗等技术。

4.3.1.1 自由联想是精神分析的基本手段。治疗者要求患者躺在沙发上，治疗师坐在其后面，使患者完全放松，并鼓励他毫不保留地诉说他想说的一切，包括近况、家庭、童年记忆和个人困惑等。治疗师鼓励患者尽量回忆童年时期所遭受的创伤，逐渐进入潜意识世界，使潜意识的心理冲突被逐渐带到意识层面，使患者对此领悟，从而建立现实的、健康的心理。

4.3.1.2 移情患者在治疗中会重复再现早年获得的、与他有重要关系的人（特别是他的父母）的行为方式，并可能将治疗师看成与其有心理冲突的某一人物，将自己对某人的体验、态度等有关情感不自觉地转移到治疗师身上，从而有机会重新“经历”往日的情感，这便是移情。通过移情分析可以了解患者心理上的某些本质问题，引导患者诉说痛苦的经历，帮助患者进一步认识自己的态度与行为，并给予恰当的疏导。

4.3.1.3 释梦梦在精神分析治疗中有重要意义，它是通向潜意识的捷径。弗洛伊德在《梦的解析》中曾提到“梦乃是做梦者潜意识冲突或欲望的象征，做梦的人为了避免被人察觉，所以用象征性的方式以避免焦虑的产生”。

4.3.2 行为疗法行为疗法是采用行为学习理论中的经典条件反射或操作条件反射等来减轻病人异常的情绪或行为的方法。行为治疗的主要内容包括：①确定来访者的不良行为，制定治疗目标，选择治疗技术和方法；②以适当的技术方法对不良行为进行矫正，帮助其建立新的行为方式；③检测、评估治疗过程。常见的行为疗法有以下几种。

4.3.2.1 系统脱敏由Wolpe创立，用于治疗焦虑患者。治疗师帮助患者建立与不良行为反应相对抗的松弛条件反射，然后再接触引起这种行为的条件刺激，通过习得的放松状态来抑制焦虑反应，使不良行为逐渐消退（脱敏），最终使不良行为得到矫正。一般需要先制定焦虑（恐惧）等级表，即引起患者不良反应（如焦虑、恐惧）的情景刺激做详细的等级划分（一般分为0～10级），并由弱到强排列成表。然后需要学习放松训练，最后进行脱敏治疗，让患者想象或接触等级中的每一个情景并自我放松，完成对接触每一情景所导致的焦虑去条件化，当患者反复训练，对某一情景不再焦虑或恐惧时，可进入下一等级情景，直至顺利完成所有情景，达到系统脱敏的效果。

4.3.2.2 满灌疗法又叫冲击疗法，基本原理与系统脱敏疗法正相反。满灌疗法是让患者面对（或通过想象）最高等级恐惧，并保持一段时间，不允许患者逃避，恐怖反应（焦虑症状）逐渐减轻，直至消失。

4.3.3 认知疗法认知疗法是形成于20世纪70年代的一种治疗方法体系，是以矫正思维和行为的方法来改变不良认知，达到消除不良情绪和行为的短程心理治疗。常见的认知疗法主要有合理情绪疗法和认知行为疗法。

4.3.3.1 合理情绪疗法由Elis提出，认为一切错误的思考方式或不合理信念是心理障碍、情绪和行为问题的根源。他提出ABC理论，即诱发事件A（Activating）只是引起情绪及行为反应C（Consequences）的间接原因，而人们对这一事件的看法、信念、解释B（Belifs）才是引起人的情绪及行为反应的更直接的原因。

4.3.3.2 认知行为疗法（CBT）由贝克提出，其强调识别负性自动思维，挖掘核心信念和中心信念。治疗师和患者利用核心信念、中心信念和自动思维之间关系的认知概念化图表，展示患者的认知图，并帮助患者将提供的资料组织起来。

4.3.4 以人为中心疗法以人为中心疗法也叫患者中心疗法，来访者中心疗法。由美国心理学家卡尔·罗杰斯创立。他相信个体有实现倾向的巨大推动力和个体积极成长的力量，也相信患者有能力引导、调整和控制自己，发现自己自我概念中的偏离和价值条件的不真实性，不断抛弃不真实的价值条件，使自我概念适应新的经验。治疗师需要营造促进患者成长的心理氛围，即无条件积极关注和通情达理或设身处地的理解。

4.3.4.1 无条件积极关注治疗师要毫不保留地接受来访者，完全接受患者的是非标准和价值判断，不论患者的情绪和思维有多么的混乱和不合理。

4.3.4.2 通情达理或设身处地的理解指治疗师能将心比心，设身处地地理解来访者，正确地体验来访者的感情并能把这些感受与其交流，使来访者知道有另外一个人不带成见、偏见和评价地进入他的感情世界中。

接受我们采访的是晏小斌，正博副总经理，也是创始人之一。据他介绍，像正博这样的私有企业，一切都是从零开始创业。在企业创办初期，包括老板在内的整个团队都不是非常的规范化。“当时凝聚团队最重要的就是将心比心，私下里平易近人，工作上一视同仁，设身处地为员工着想，从而拧成一股绳让企业迅速成长壮大。”

4.3.5 森田疗法森田疗法是日本森田正马教授创立的，治疗神经症的一种心理治疗方法，是一种超越言语和理性的治疗方法。“顺其自然，为所当为”是森田疗法的精髓，其目的是让患者尽快地摆脱自我中心观的思维，对于不以人的主观意志为转移的情绪不必予以理睬，重视符合我们心愿的行动。其治疗原则主要有两点。

4.3.5.1 顺其自然的治疗原则要求患者对症状承认、接受，不必强求改变，要顺其自然。对苦闷、烦恼的情绪不必处理，任其发展到顶点，也就不再苦闷、烦恼了。

4.3.5.2 为所当为的治疗原则要求患者做自己应该做的事情，无论自己的心情如何，都坚持要日常的工作和学习。意志不能改变一个人的情绪，但意志可以改变一个人的行为，可以通过改变一个人的行为来改变一个人的情绪，陶冶一个人的性格。

4.3.6 松弛疗法松弛疗法是通过对肌肉进行反复“收缩-放松”训练，使患者觉察什么是紧张，从而更好地体会放松的感觉，以调节因紧张反应所造成的心理生理功能紊乱的一种行为疗法。常用的松弛疗法有渐进性肌肉放松、自主训练、冥想和瑜伽等经典松弛疗法。

渐进性肌肉放松是最常用的一种行为疗法。在安静的环境中，让患者采用舒适放松的坐姿或卧姿，做三次深呼吸，“紧握你的右手，慢慢地从1数到5，然后很快地放松右手，特别要注意放松时的感觉。再重复一次，注意放松后的温暖感觉”。然后转移到左手，依次双臂、头颈部、肩部、胸部、背部、腹部、大腿、小腿、脚部，经过反复训练，使患者能在对放松感觉回忆后就能自动放松全身，该训练可以逐步停止。

5 医患沟通的技巧

临床工作不仅是医疗活动过程，而且是医患双方交往的过程。良好的医患关系可以使患者更好地配合治疗，促进患者的遵医行为，提高治疗的有效性，还可以调节患者的心理状态，使患者在治疗中保持良好的情绪，平和的心态。本节主要介绍医患关系的理论与模式，以及在临床工作中医患交往的原则与技巧。

5.1 医患关系的概述

5.1.1 医患关系定义医患关系是医护人员与患者之间相互联系相互影响的交往过程，是一种特殊的人际关系。医患关系的实质是医护人员以自己的专业知识和技能帮助患者摆脱病痛，预防疾病，保持健康的过程。

5.1.2 医患关系的特征

5.1.2.1 明确的目的性医患关系以医疗活动为中心，以维护患者健康为目的，医患交往的核心是以患者疾病的治疗、康复及健康的维护为目的，以满足患者的生理和心理需要为中心。

5.1.2.2 医患双方的地位是平等的医患之间的平等关系主要体现在医务人员尊重患者的医疗权利，一视同仁地提供医疗服务；患者尊重医务人员的劳动，并积极地密切配合诊治，共同完成维护健康的使命。

5.1.2.3 医生是医患关系的主要影响者医患关系是一种帮助性的人际关系，医患关系的融洽程度取决于医患双方需要的满足情况，虽然双方地位是平等的，但医护人员具有专业知识和技能，处于帮助者的地位，患者因其健康问题，处于被帮助者的地位。

5.1.2.4 医患关系的时限性医患关系的建立、发展、工作及结果是随着患者的求医行为开始到疾病治疗结束。与其他类型的人际关系相比，医患关系有一个明显的特点是时限性，也就是患者的疾病治疗结束后，医患关系就不存在了。

5.2 医患关系的模式及影响因素

5.2.1 医患关系的模式根据患者的个体差异及所患疾病的性质，医患双方在医患关系过程中所发挥的作用，各种具有的心理方位、主动性及感受等不同，分为三种模式。

5.2.1.1 主动-被动型这是一种单向性的，以生物医学模式及疾病的医疗为主导思想的医患关系模式，其特点是“医生为病人做什么”，模式的原型是“父母-婴儿”。医生在医患关系中占主导地位，而患者完全处于被动的从属地位。医生的权威不会被患者怀疑，患者一般也不会提出任何异议。这种模式主要适用于某些特殊的患者，如昏迷、休克、全麻等患者。

5.2.1.2 指导-合作型这是一种微弱单向，以生物心理社会医学模式及疾病治疗为指导思想的医患关系模式，其特点是“医生告诉患者做什么和怎么做”，模式的原型是“父母-儿童”。医生在医患关系中仍处于主导地位，但医患双方在医疗活动中都是主动的，病人可以向医生提供有关自己疾病的信息，同时也可以对医生及治疗提出意见。这种模式主要存在于急性病患者的医疗过程中。

5.2.1.3 共同参与型这是一种双向性的，以生物心理社会医学模式及健康为中心的医患关系模式。其特点为“医生帮助病人自我恢复”，模式的原型是“成人-成人”。医患双方的关系是建立在平等地位上，相互尊重、相互学习、相互协商，对医疗目标、方法及结果都较为满意。这种模式主要存在于慢性疾病的医疗过程中。

这三种医患关系模式在它们特定的范围内都是正确的、有效的。在医疗活动中，医患关系的模式并不是固定不变的，而是随着患者病情的变化，医患关系可由一种模式转化为另一种模式。

5.2.2 医患关系的影响因素在医疗服务中，医患双方的目标是一致的，但在医患交往过程中，仍存在各种影响医患关系的因素，既有社会文化因素，也有医患双方的个人因素。

5.2.2.1 患者方面的因素患者对医疗服务需求提高，对医院期望过高，认为医院能治百病，治不好就是医院、医生的过错。当他们的期望落空后，就会产生心理失衡，甚至把医院或医生告上法庭。绝大多数患者及家属对医学专业的不了解，带有一定片面性，这种认识上的固有缺陷成为医疗纠纷的导火索。患者不了解医学科学规律，对医疗工作缺乏必要的理解与宽容，这些都是造成医患关系紧张，医疗争议事件增加的原因。

5.2.2.2 医生方面的因素个别医务人员仍习惯于将医患关系视为主动-被动型的模式，缺乏服务意识，认为患者只能被动地听从指令，而忽视患者的心理和情感需求，导致医患之间缺乏信息交流和医患沟通不顺畅。由于少数医务人员的不良医德，如索要红包、不合理用药、不合理收费等，使医务人员和医疗机构的形象严重受损，部分患者及家属对医生、医院抱有偏见，影响医患的有效沟通。

5.2.2.3 社会文化方面的因素卫生部门管理制度不健全、管理方法不科学，医院经营理念有偏差，片面追求经济效益等也会影响医患关系，还有社会风气的影响，医疗卫生供需矛盾，卫生法制不健全等。

5.3 医患沟通的原则与技巧

5.3.1 医患沟通的原则医患关系是一种工作关系，医患交往中应注意以下基本原则。

5.3.1.1 平等和尊重的原则医生应尊重患者的人格和权利，只有尊重患者才能获得患者的尊重，也只有在相互尊重的基础上，医患双方才能进行平等、友好的交流，才能融洽医患关系。

5.3.1.2 守法和道德的原则医患关系是一种法律关系，在医患沟通中，医务人员必须严格遵守法律法规，严格恪守医疗道德。只有在此基础上加上医务人员良好的医德医术，才能获得患者及其家属的信任，才能维护医患关系。

5.3.1.3 真诚和换位的原则医患交往中应诚实、遵守诺言，才能获得他人的信任。同时懂得换位思考，医生多站在患者的角度考虑问题，患者也多体谅医生，这样才能达到有效的沟通。

5.3.2 医患沟通的技巧

5.3.2.1 沟通态度患者因为疾病的折磨而进入患者的角色，难免会有情绪低落，医务人员要适时恰当地进行情感“输出”。真诚、平和、关切的态度是与患者沟通的关键。

5.3.2.2 耐心倾听医患交流中，“听”往往比说更重要。倾听时注意一定的技巧，如应与患者有一定的目光接触。医生倾听患者的倾诉，可以帮患者消除心理紧张，同时也可以收集患者的有关信息，并进行归纳和总结。

5.3.2.3 体会患者感受在交谈中医务人员要学会“心理换位”，设身处地地从患者的角度理解、体会患者的感受。

5.3.2.4 注意体态语言和表情艺术医患沟通时医务人员必须注重自己的体态语言和表情艺术，包括面部表情、眼神、手势、姿势和语音语调等。

5.3.2.5 详细告知和耐心解惑患者对于医疗过程中的各种治疗和检查，可能完全是陌生的，医生需向患者解释清楚各种检查及治疗的目的，向患者交代病情时，应尽量用准确、通俗和容易让病人接受的语言。对患者提出的每一个疑惑都应本着认真的态度及给予耐心、细致的解释，让患者做出正确的认知和选择。