化解『因病致贫、因病返贫』风险的策略研究

吴炳魁

化解『因病致贫、因病返贫』风险的策略研究

吴炳魁

为充分发挥医保在医改中的基础性作用，进一步支持和促进公立医院改革，根据医改“保基本、强基层、建机制”的基本原则，福建省人力资源和社会保障厅、省卫生和计划生育委员会、省财政厅联合制定了《关于印发推进福建省公立医院改革医保联动十条措施的通知》（闽人社文[2014]233号）。其中第三条“落实差别化支付政策，促进分级诊疗制度建立”第（一）点“加大差别化支付政策向基层倾斜。进一步拉大基层医疗卫生机构与高等级医院在报销比例上的差距……新农合住院政策范围内报销比例县外医院50%左右、县级医院80%左右、基层医疗卫生机构90%左右”。2015年1月9日，福建省人民政府办公厅下发了《福建省人民政府办公厅转发省医改办等部门关于城乡居民基本医保政策一体化实施意见的通知》（闽政办[2015]17号）文件，文件第五条第（三） 款提出：“统一差别化支付政策。实行差别化的报销补偿政策，拉开不同级别定点医疗机构间的起付线、报销比例差距，进一步向基层倾斜，引导建立合理就医流向，力争县域内就诊率不断提高。”

一、现行的城乡居民支付政策

为了贯彻落实省相关部门文件精神，2015年，龙岩市人民政府制订了《龙岩市人民政府关于城乡居民基本医疗保险政策一体化实施意见》（龙政综[2015]102号） 文件，根据文件规定：住院医疗待遇：城乡居民发生住院费用时，在起付线以上至封顶线部分，由城乡居民基本医疗保险费按不同级别医疗机构和不同报销比例进行补偿。一、二、三级医院和转统筹区外医院的报销比例分别为90%、75%、45%和35%；大病医疗保险：参合农民基本医疗保险费个人负担超过1万元以上部分，由商业保险公司按费用的高低分段制定支付比例进行赔付，1～3万元部分按50%赔付，3～6万元部分按55%赔付，6～10万元部分按60%赔付，10～15万元按65%赔付，15万元以上按70%赔付，年度最高限额为20万元；普通门诊医疗待遇：城乡居民建立普通门诊统筹，在社区卫生服务中心或乡镇卫生院和经人社或卫计部门认定符合条件的村卫生所门诊就医时，可按比例适当给予补助，乡镇卫生院和社区卫生服务中心、村卫生所的报销比例分别为60%、30%，次均报销封顶分别为30元、10元，个人年度封顶分别为200元、50元（2016年下半年龙岩长汀县新农合又取消了封顶线）。通过实行差别化支付政策，促进了县域分级诊疗制度的建立，住院病人的流向得到有效的引导；利用城乡居民普通门诊统筹政策，基本达到“小病不出乡”的目的。以龙岩市长汀县为例，2016年县域内住院就诊率达87%，而乡镇卫生院（含社区，下同） 住院就诊率高达50.3%，在全省处于较高水平，医院特别是乡镇卫生院的业务收入大幅度增长；乡镇卫生院（含社区） 年门诊量达到138.99万元人次，全县参合人数41.54万人，达到每人年均3.35次，基金共支付普通门诊统筹医疗费1960.82万元，人均47.2元，占人均筹资540元的8.74%。

二、存在的问题

通过实行差别化支付政策，虽然有效的引导了住院病人向县域内、基层医疗机构的流动，提高了县域内住院就诊率，基层卫生院的业务收入也得到了很大幅度的增长，对基层卫生院的发展起到了很好的促进作用，推动了分级诊疗制度的建设。但是，分级诊疗制度的形成毕竟不是一年两年就可完成的，这是一个系统工程，其根本在于医疗资源的配置需要经过长期的发展，不断地完善基层卫生院的基础设施建设、升级各项医疗设备、培养医护人才，逐步提升医疗水平，才能最终形成分级诊疗制度。就目前而言，县、乡级医疗机构的医疗水平毕竟跟省、市三级医院存在不小的差距，医疗设备也较落后，有些大病、重病在县域内医院根本无法治疗，必须到省、市三级医院甚至北、上、广医院才能得到有效治疗，这些大病、重病的治疗本来就费用高，个人负担重，通过实行差别化支付政策后，又增加了大重病患者的经济负担，虽然有大病医疗保险作补充，参保参合人员还是不堪重负，加大了患者因病致贫返贫的风险。而普通门诊统筹制度的建立，虽然让大部分参保的农村居民得到了实惠，却给人一种“天女散花”“普惠制”“福利型保险”的感觉，背离了实施基本医疗保险的初衷。不管基本医疗保险制度还是新型农村合作医疗制度，都是一种保险制度，而不是福利制度。享受人次不是越多越好，恰恰是越多越差，说明保障的对象没有选准，保障范围宽泛。按照中央关于精准扶贫、精准脱贫的要求，检验基本医疗保险制度成效的标准只有一个，即化解因病致贫、因病返贫风险。目前，“因病致贫、因病返贫”仍是农村贫困群体的主因，解决“因病致贫、因病返贫”是精准扶贫的关键。根据国务院扶贫办调查显示，目前全国现有的7000多万贫困农民中，因病致贫、返贫的农民占到42%。“因病致贫、因病返贫”已成为农村贫困地区比较突出的社会问题，疾病导致贫穷，贫穷加剧疾病，形成疾病和贫穷的恶性循环，严重影响着农民脱贫自立和农村经济发展。没有农民的小康，就不会有全国的小康。全国7000万贫困人口不能脱贫奔小康，也就不能有全面建成小康社会。

三、化解“因病致贫、因病返贫”风险的建议

围绕2020年全面建成小康社会的目标，农村反贫困进入到攻坚阶段，国家调整扶贫开发战略，由“大水漫灌”变为“精准滴灌”，“精准扶贫”把农村扶贫开发从区域扶贫，推进到县到乡镇，目前全面推进到贫困家庭。因此，迫切需要从整体性贫困治理战略的视角，全面提升农村精准扶贫的效果。在大部分农村贫困地区，“因病致贫、因病返贫”已成为顽疾，需要围绕各类“因病致贫、因病返贫”对象进行治理才能得到防治。虽然政府已经通过推行各种形式的医疗保险制度帮助参合患者分担疾病风险，防止“因病致贫、因病返贫”，并试图通过建立大病保险制度兜住“因病致贫、因病返贫”的底线，但是，“因病致贫、因病返贫”农民数量的不断增加不得不使我们重新审视这样一个问题：如何发挥医保的基础性作用来化解“因病致贫、因病返贫”的风险？

笔者认为，调整医保的支付政策，使医保的报销比例在向基层医疗机构倾斜的基础上再向大病、重病患者倾斜，同时，取消普通门诊统筹制度，将节省的基金用于向大病、重病患者倾斜而增加的支出，是目前行之有效的一种解决方法。目前，根据分级诊疗制度的要求，一、二、三级医院和转统筹区外医院的报销比例分别为90%、75%、45%和35%，通过报销比例向基层医疗机构倾斜来引导病人向基层流动。我们可以在此基础上，在同一级别医院，根据病情的轻重、医疗费用的多少，实行分段“倒三角”的差别化支付政策，即医疗费用小的部分实行较低的报销比例，医疗费用高的部分实行较高的报销比例。如：一级医院的基本医疗费在1000元以下的部分，按80%的比例报销，1000元以上至3000元部分按85%的比例报销，3000元以上按90%的比例报销。适当降低一级医院轻、小疾病的报销比例，可以遏制基层医院发生拉病人住院、将门诊病转为住院的现象，减少医疗保险基金的浪费；二级医院的基本医疗费在10000元以下的部分，按70%的比例报销，10000元以上至20000元部分按75%的比例报销，20000元以上按80%的比例报销；三级医院的基本医疗费在20000元以下的部分，按60%的比例报销，20000元以上至40000元部分按65%的比例报销，40000元以上按70%的比例报销。转统筹区域外医院的报销比例按三级医院的标准降低10个百分点。这样，可以引导一些病情在低级别医院能够治疗的病患者为了贪图较高的报销比例，报销更多的医疗费，而理性选择到低级别医院治疗，达到分级诊疗的目的，对有效利用医疗资源具有一定的引导和调节作用。对一些必须到三级医院或统筹区外治疗的大、重病患者，又提高了他们的报销比例，能够报销更多的医疗费，切实减轻他们的经济负担，假如一个参合农民患重病，到三级医院接受治疗，除了非医保及起付线外还花费医疗费10万元，按现行的城乡居民支付政策，基金可以报销4.5万元，大病保险可以赔付2.375万元，合计6.875万元，占基本医疗保险费的不到70%，调整支付政策后，基金可以报销6.7万元（2×60%+2× 65%+6×70%=6.7），大病保险可以赔付1.165万元，合计7.865万元，比现行支付政策多报销了近1万元，占了基本保险费的近80%，减轻了患者的经济负担，降低了他们“因病致贫、因病返贫”的风险，同时，也为全面建成小康社会发挥了“补短板”的基础性作用。

（作者单位：长汀县医疗保险管理中心）