抑郁性失眠症的治疗研究

陈雨萌 刘佳 王平 谭爱华

(1.湖北中医药大学针灸骨伤学院，武汉,430065； 2.北京中医药大学东直门医院，北京,100070； 3.湖北中医药大学老年医学研究所，武汉,430065)



综 述

Review

抑郁性失眠症的治疗研究

陈雨萌1刘佳2王平3谭爱华3

(1.湖北中医药大学针灸骨伤学院，武汉,430065； 2.北京中医药大学东直门医院，北京,100070； 3.湖北中医药大学老年医学研究所，武汉,430065)

近年来，由于生活工作压力、精神心理等多种因素的影响，抑郁性失眠症患者越来越多。抑郁性失眠症是一种因精神抑郁而出现失眠的精神疾病，患者以精神抑郁并伴有不同程度的睡眠障碍、活动减少、无力、易疲劳为主要表现。临床上常用的西医、中医、中西医结合及非药物疗法等各有利弊，联合使用多种治疗方法常常可以取得理想的治疗效果，应予重视。

抑郁；失眠症；治疗方法；研究

抑郁性失眠症是一种因精神抑郁出现失眠的精神类疾病，患者主要表现为精神抑郁伴有不同程度的睡眠障碍，活动减少、无力、易疲劳，其中睡眠障碍主要表现为睡眠的潜伏期缩短、早醒及深睡眠减少，失眠程度与抑郁症严重程度有直接关系，容易导致较重的心理负担。一方面，失眠是抑郁症的诊断标准之一[1]，另一方面以失眠为主的抑郁症也比较多见，约70.0%～84.7%的抑郁症患者存在着不同程度的失眠症状[2]，发病年龄范围涵盖了包括大学生在内的青年患者[3]到老年患者[4]。临床上，针对抑郁性失眠的治疗是治疗抑郁的重要环节，也是抑郁疗效评估的重要指标之一。本文将目前临床上常用的中医、西医、中西医结合及其他非药物疗法治疗抑郁性失眠症的方案综述如下。

1 中医治疗

中医学中并无“抑郁性失眠症”等病名，根据其临床表现，可将其归属为郁证、郁病、不寐等范畴；病机多以心脾两虚、情志不舒、气机郁滞、思虑伤脾等为主，可兼夹痰、瘀、湿等病理因素，是以心情抑郁、不寐或难寐、情绪不宁、胸部满闷、胁肋胀痛，或易怒善哭等为主症的疾病。治疗上主要以调节情志、补益心脾、养心安神、疏肝解郁等为主。

1.1 中药方剂治疗 以心脾两虚、肝肾不足为主要病机的抑郁性失眠主要以补心血健脾胃，滋补肝肾之阴为治法，方以四物汤合归脾汤[5]。以肝郁脾虚、心血亏虚为主要病机的抑郁性失眠主要以疏肝健脾、滋养心血为主要治法。酸枣仁汤、柴胡疏肝散、天王补心丹、越鞠丸、柴胡桂枝汤、温胆汤等也是临床上用来治疗失眠或抑郁性失眠的常用基础方剂[6]。

1.2 针灸治疗 抑郁性失眠症的常规针灸治疗一般选取百会、印堂、内关、神门、三阴交、足三里等穴位，临床上据证可以配太冲、阴陵泉等穴加强疗效[7]。针刺“督脉十三针”结合中药汤剂可以使患者夜间睡眠时间明显延长，睡眠质量也大幅改善[8]。运用针刺联合耳穴贴压对抑郁性失眠症患者进行治疗，发现针刺联合耳穴贴压治疗能够明显改善患者抑郁及睡眠障碍的临床症状，优于口服盐酸氟西汀分散片[9]。此外，改变针刺方法[10]也可以在一定程度上增强疗效。

2 药物治疗

现代医学认为抑郁性失眠症的临床症状既包含精神症状，也有躯体症状，失眠便是其中最常见的一种躯体症状，容易导致人体免疫力降低，影响工作学习和生活，并可能加速衰老。治疗上主要以镇静催眠和抗抑郁为主。

2.2 抗抑郁药 1)三环类抗抑郁药：三环类抗抑郁药因植物神经系统、心血管系统的不良反应和超剂量后导致的毒性危害，目前更多的与其他药物联合使用，作为其他药物的增效剂。研究表明：帕罗西汀与小剂量阿米替林联用比帕罗西汀单用能更有效安全地治疗抑郁性睡眠障碍[14]。Jindal RD.认为曲米帕明与阿米替林具有改善患者情绪和睡眠障碍的功效[15]。2)SSRI：选择性5-HT再摄取抑制剂(SSRI)通过治疗抑郁障碍而改善失眠症状。因5-HT能神经系统可投射到皮层，与其他神经递质(NE、乙酰胆碱、部分DA)共同参与调节皮层的兴奋状态，所以当5-HT功能低下时可导致失眠[16-17]。因此当睡眠不足时，5-HT有助于“促发”睡眠[18]。由于部分SSRI药物可延长睡眠潜伏期，增加睡眠中的觉醒，减少睡眠时间和睡眠效率，减少慢波睡眠，可能增加周期性肢体运动和NREM睡眠期的眼活动，故一般建议SSRI在白天服用。3)SNRI：选择性5-HT和去甲肾上腺素再摄取抑制剂(SNRI)类药物的主要作用机制是能显著阻滞神经突触前膜对5-HT及NE神经递质的重摄取，并微弱抑制DA的摄取[19]。SNRI药物无低血压、过度镇静等不良反应，显效快，复发率低，尤其对重症抑郁症疗效显著。代表药物有文拉法辛，一项研究表明SNRI文拉法辛可减少抑郁障碍患者的睡眠持续时间和快速动眼睡眠[20]。4)NaSSA：NE及特异性5-HT能抗抑郁(NaSSA)类代表药米氮平可快速改善患者情绪和睡眠症状，但食欲增加、体重增加是其主要不良反应。一项关于米氮平和氟西汀的临床随机对照研究表明，米氮平在入睡潜伏期、睡眠连续性及生理测量评估的客观睡眠方面均较氟西汀疗效好[22]。同时有数据显示米氮平迅速起效同时还具有一定的镇静作用[23]。5)褪黑素受体激动剂：褪黑素受体激动剂可缩短睡眠潜伏期、增加总睡眠时间，适用于入睡难为主的患者和昼夜节律失调性睡眠障碍的患者[21]，尤其对老年性失眠患者有较大帮助。其代表药物有雷美尔通、特斯美尔通、阿戈美拉汀，可作为不能耐受BZD药物以及已发生药物依赖患者的替代治疗。

除单独用药外，为增强抗抑郁药对中枢神经系统的药理作用，也可以联合使用镇静催眠药，或者两种抗抑郁药联合使用[24]。

3 中西医结合治疗

中西医结合治疗抑郁性失眠症主要以中医“辨证论治”思想指导个体化用药，以“整体观念”指导综合治疗，通过中药内服方剂和针灸治疗结合现代医学抗抑郁治疗药物，临床上中西医结合方案治疗抑郁性失眠症大多以安神助眠、滋阴养血等中药方剂配合镇静安神类西药，常有见效快，疗效稳定，不良反应小的特点，例如：参芪五味子片联合米氮平片[25-26]；四物汤合归脾汤联合刺五加及谷维素[27]；解郁活血安神自拟方联合艾司西酞普兰[28]等。

4 非药物治疗

4.1 心理疏导 心理疏导法有助于改善以情绪抑郁为主引起的睡眠障碍，包括精神支持疗法、催眠和暗示治疗、精神分析治疗等[29]。心理疏导存在疗效个体差异大、疗效不稳定以及难以及时缓解失眠症状等不足，往往需要配合其他治疗手段，如心理疏导疗法配合针灸[30]以及心理干预配合氟西汀[31]治疗抑郁性失眠均取得了较为理想的效果。

4.2 松弛疗法和睡眠约束 松弛疗法[32]包括运动疗法、音乐疗法等。松弛疗法的原理是通过身心放松，使全身肌肉松弛，促使警醒水平下降，利于自律神经活动朝着有助于睡眠的方向转变，从而诱导睡眠的发生。睡眠约束[33]是在规定的睡眠时间内减少失眠患者卧床的非睡眠时间，提高睡眠效率，睡眠约束有助于患者形成规律性睡眠习惯，尤其对临床上主诉是失眠而没有规律睡眠习惯的患者有效。例如患者睡眠效率超过90%，可适当增加非睡眠卧床时间15～20 min；睡眠效率在80%～90%，则保持卧床时间不变；睡眠效率小于80%，应适当减少非睡眠卧床时间15～20 min。

4.3 其他疗法 临床上还有许多诸如光疗法、认知治疗、麻醉诱导[36]等非药物治疗的方法，且有报道称非药物治疗在疗效维持上显著优于药物治疗[37]。

随着经济社会的发展，生活节奏加快，生活工作压力越来越大，越来越多的人因抑郁、焦虑等精神心理因素引起失眠，继而发展为抑郁性失眠，应当引起足够重视。目前临床上对抑郁性失眠症的治疗中，药物治疗仍占相当大的比重，但药物的不良反应、易成瘾性和过量危害等负面作用也不容忽视。中医疗法尤其是针灸疗法因其不良反应小，疗效稳定正在逐步广泛应用。抑郁性失眠症应采用中西医结合、针药结合、药物治疗与非药物治疗结合等综合治疗。

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Research on Treatment of Depressant-associated Insomnia

Chen Yumeng1,Liu Jia2,Wang Ping3,Tan Aihua3
(1CollegeofAcupunctureandOrthopedicsofHubeiUniversityofTCM,Wuhan,430065; 2DongzhimenHospitalofBeijingUniversityofTCM,Beijing,100070; 3TheInstituteofGeriatricsofHubeiUniversityofTCM,Wuhan,430065)

In recent years，owing to the influence of life stress and mental and psychological factors，the patients of depressant-associated insomnia are more and more.Depressant-associated insomnia is a kind of mental illness with affective disorder，the major clinical symptoms of the patients are mental depression with varying degrees sleep disorders，reduced activity，weakness and weariness.In clinical treatment，Western medicine，Chinese medicine，Chinese and Western medicine and non-drug therapy are often used，and these methods have their own advantages and disadvantages，Clinicians should pay attention to that joint use of multiple treatments can often achieve a satisfactory therapeutic effectachieve.

Depressant-associated insomnia；Depression；Insomnia；Research progress

国家自然科学基金(编号：81573865)；湖北省医学领军人才工程项目(鄂卫生计生发[2013]4号)

陈雨萌(1994.09—),女，湖北宜昌人，湖北中医药大学2013级本科生，专业:针灸推拿学，E-mail:sapphirec0925@gmail.com

谭爱华(1991.03—),男，湖北巴东人，湖北中医药大学硕士研究生，研究方向：中医睡眠医学、中医老年病学,E-mail：baihuitcm@163.com

R749.4

A

2095-7130(2017)03-164-168