超声引导微波消融治疗T1a期肾癌的安全性评估

程志刚++梁萍++于晓玲+韩治宇+刘方义++于杰++陈洪峰

[摘要] 目的 評价超声引导经皮微波消融治疗T1a期肾癌临床应用的安全性。 方法 2009年9月～2015年12月，回顾性研究在解放军总医院行超声引导微波消融治疗的112例T1a期肾癌患者的病例资料，共计119枚肿瘤，最大径0.9～4.0 cm，平均（2.82±0.79）cm；术后随访2～68个月，平均（25.3±17.2）个月。安全性评估通过术后并发症和副作用表现以及患者术前术后肾功能变化进行。 结果 术后出现严重并发症3例（2.7%），包括结肠穿孔1例，尿瘘1例，治疗区旁假性动脉瘤形成1例。轻微并发症和副作用分别为20例（17.9%）和18例（16.1%）。6例术前已因肾功能衰竭而行透析治疗的患者安全有效完成了消融治疗，其余106例患者术后末次随访时肾功能指标与术前比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 超声引导经皮微波消融治疗是T1a期肾癌患者可选的一种安全方法，术后对肾功能无显著影响。

[关键词] 超声引导；微波；消融；肾癌

[中图分类号] R737.11 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）05（a）-0105-04

Ultrasound guided percutaneous microwave ablation treatment for renal carcinomas at T1a stage： the safety evaluation in clinical application

CHENG Zhigang LIANG Ping YU Xiaoling HAN Zhiyu LIU Fangyi YU Jie CHEN Hongfeng

Department of Interventional Ultrasound， PLA General Hospital， Beijing 100853， China

[Abstract] Objective To evaluate the clinical safety of percutaneous microwave ablation （MWA） treatment for renal carcinomas at T1a stage under ultrasound （US） guidance. Methods From September 2009 to December 2015， the clinical data of 112 patients at T1a stage with 119 renal carcinomas proven histopathologically were retrospectively analyzed. All the tumors were performed the procedure of US-guided percutaneous MWA at Chinese PLA General Hospital. The mean maximal diameter of the tumors was （2.82±0.79） cm （range from 0.9 to 4.0 cm） and the mean follow-up period was （25.3±17.2） months （range from 2 to 68 months）. The clinical safeties were assessed by thepresentations of the complications and side effects following the procedure and patients' renal function before and after MWA. Results The major complications occurred in three patients （2.7%） after MWA， including colonic perforation， urinary fistula and pseudoaneurysm formation adjacent to the ablated zone. 20 cases （17.9%） with minor complications and 18 ones （16.1%） with side effects were presented after procedures. MWA was safely and effectively completed for 6 patients on dialysis because of renal function failure before ablation. For the other 106 ones， the indexes of renal function such as serum creatinine and blood urea nitrogen at last follow-up were shown no statistical difference to the ones of pre-ablation （P > 0.05）. Conclusion US-guided percutaneous MWA would be a safe alternative for the treatment of patients with renal carcinomas at T1a stage with no significant influence to renal function after ablation.

[Key words] Ultrasound guidance； Microwave； Ablation； Renal carcinomas

肾癌居我国泌尿系统原发恶性肿瘤发病率的第二位[1]。现代影像技术的进步使新发肾癌的平均最大径已降至4 cm以内[2]。保肾手术中，部分肾切除术具有较高的无局部复发生存率[3]，且有助于保留术后肾脏功能[4]，已成为T1a期患者的标准治疗方案[5-6]。影像引导射频和冷冻消融治疗作为保肾手术的一种[7]，在控制肿瘤方面取得了与部分肾切除术一致的临床疗效[8-9]；安全性好，严重并发症发生率低[10]，可以作为年老体弱、合并疾病多等原因而不能手术的患者的首选治疗方法[11-12]。超声引导微波消融治疗肾癌与部分肾切除术的中期对照研究[13]结果表明该方法可以取得与部分肾切除术一致的临床疗效。但相比于射频和冷冻，微波消融技术在肾癌治疗中应用的临床报道较少，主要对疗效进行了分析[14]，缺少针对该技术临床应用安全性的详细评价。为此，本文将从术后并发症和副作用发生情况以及治疗前后肾脏功能两个方面对超声引导经皮微波消融治疗T1a期肾癌临床应用的安全性进行探讨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性研究2009年9月～2015年12月，在解放军总医院（以下简称“我院”）行超声引导微波消融治疗的112例T1a期肾癌患者；其中，男78例，女34例，年龄为21～85岁，平均（64.1±14.9）岁。其中7例患者为2枚病灶，共计119枚病灶（右侧59枚，左侧60枚），肿瘤最大径0.9～4.0 cm，平均（2.82±0.79）cm。术前临床及影像学评估肿瘤最大径≤ 4 cm，无区域淋巴结转移及远处转移表现。全部患者均经术前超声引导穿刺活检明确了病理诊断，其中透明细胞癌104例，乳头状细胞癌5例，混合细胞癌3例。随访时间为2～68个月，平均（25.3±17.2）个月。患者至少因以下原因之一未行手术治疗：①双肾癌、孤立肾肾癌患者；②对侧或双侧肾功能不全的患者；③肾肿瘤术后复发患者；④年老体弱或因合并疾病不能耐受手术的患者；⑤患者不愿手术，希望接受微创治疗。该项研究经我院医学伦理委员会审批并同意实施。

1.2 超声仪及微波消融仪

Sequoia 512彩色多普勒超声仪（西门子公司，德国）。4V1相控阵探头（中心频率4.0MHz）配备穿刺引导装置，完成肾癌穿刺活检及消融治疗操作。

KY-2000微波消融仪（南京康友微波能应用研究所，中国），工作频率2450 MHz，治疗中常用输出功率为50 W。一次性微波消融针（南京康友微波能应用研究所，中国）采用硬质针杆内部水循环冷却、缝隙发射工作方式，外径15 G（1.9 mm），长度18 cm。可直接穿刺深部组织。根据缝隙前端长度，有1.1 cm和0.5 cm两种型号，可形成不同体积的消融区。通常对最大径2 cm以内的肿瘤采用单针消融，2 cm以上采用双针同时消融。

1.3 术前评估

详细了解患者现病史及既往史，影像检查包括超声（US）、超声造影（CEUS）和计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）用于评估肿瘤大小、数量、部位、血供、TNM分期以及毗邻结构等，实验室检验及辅助检查评估心肺肝肾脑等重要脏器功能。术前根据患者体型、肿瘤特点及与周围肠道等重要结构的关系，选择恰当的进针部位和路径、消融针型号和数量、术中需要采用的辅助治疗手段（如保护性测温或人工液腹技术[15]）保护重要结构等，制定消融治疗规划。麻醉方式由麻醉医师根据患者心、肺、脑等重要脏器情况评估，一般采用静脉麻醉。治疗前由操作医师均向患者或授权家属详细交代对患者肾癌采用消融治疗的必要性、操作方法、可能的风险、并发症及处理方法等，签署书面知情同意书。

1.4 穿刺活检及消融治疗

麻醉医师辅助完成操作，监视患者生命体征变化，及时对症处理。静脉麻醉时常用药物为丙泊酚（生产批号：MG905），用法：2.5 mg/kg体重诱导，注药速度为4 mL/10 s，100～250 μg/（kg·min）维持。不能行静脉麻醉的患者在局部麻醉下治疗时，可超声引导将21G PTC针（长度15 cm或20 cm）进针至瘤周组织内注入1%盐酸利多卡因10～20 mL，有助于减轻术中微波辐射导致的疼痛。

为了降低出血风险，穿刺活检安排在术中消融治疗操作前进行。常规建立静脉通道，连接心电监护仪。患者体位以超声能够清楚显示病灶且有可操作的进针路径为宜，一般为左侧卧位或右侧卧位，采用靠垫辅助固定；腰部适当垫高，以使进针部位充分暴露展开，便于操作。进针部位消毒铺巾，进针点局部麻醉后实时US引导进针。根据标本量，取2～3条病灶组织送病理学检查。根据术前规划布针结束后，必须再次确认各针具的针尖位置，如有偏差或不能清楚显示，则需要调整或重新进针。之后启动微波仪进行辐射。治疗结束退针时常规凝固针道，降低出血及针道种植风险。术后进针点加压敷料固定，观察室留观30 min，确认患者生命体征平稳后可返回病房继续观察。

1.5 术后随访

术后观察患者并发症及副作用情况，详细记录并对症处理。根据影像引导消融治疗术语及报告的规范化标准[16]，严重并发症定义为增加了护理等级、延长了住院时间或出现了不能恢复的不良后果等非预期事件。除此之外的其他并发症为轻微并发症。观察术后第一次尿液颜色。术后第二日复查肾功能及尿常规。3 d内复查CEUS或增强MRI评估肿瘤灭活效果，如存在残留病灶，则需再次行消融治疗。之后于术后1、3、6个月及之后每6个月行CEUS、增强CT或MRI影像随访，评估有无复发或转移。实验室检验血清肌酐和尿素氮评估肾功能情况。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，采用成組t检验（双侧），以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 并发症和副作用

术后3 d内增强影像复查，90.2%（101/112）的患者一次消融完成治疗，另9.8%（11/112）的患者存在残留病灶而进行了第二次消融治疗，因此共进行了消融治疗123次。术后出现严重并发症3例（2.7%）：①结肠穿孔1例（0.9%）：患者为84岁老年女性，曾行卵巢癌切除术。左肾透明细胞癌消融术后出现降结肠穿孔，表现为术后3 d局部疼痛伴发热，实验室化验大便潜血阳性，CT检查提示治疗区存在气体与结肠相通，行左肾及部分降结肠切除+结肠造瘘术，术中示瘘口直径约5 mm，切除的治疗区标本送病理检查提示完全坏死、无残癌。患者4个月后行结肠造瘘还纳术，术后恢复良好，末次随访时血清肌酐水平虽然高于正常值，但不需透析治疗。②尿瘘1例（0.9%）：患者为78岁老年女性患者，既往有糖尿病病史，血糖控制不稳定，右肾近肾盂透明细胞癌消融治疗后1周局部出现尿瘘并合并感染，行超声引导置管引流1个月后痊愈。③治疗区旁假性动脉瘤形成1例（0.9%）：患者为81岁老年女性，右肾透明细胞癌消融术后2 d发现右侧腰部皮肤青紫并逐渐加重，行CEUS检查发现右肾肿瘤无强化，但消融区旁可见楔形无增强区，其内可见一个持续高增强结节，对应灰阶超声为无回声，彩色多普勒血流成像（CDFI）示其内血流信号呈“五彩”样并可见瘤颈，脉冲多普勒（PW）示瘤颈部呈“双期双向”血流频谱，考虑为来源于较小的肾动脉分支或肾周小动脉分支的假性动脉瘤。行超声引导小剂量凝血酶溶液（凝血酶冻干粉，500 IU/支，长春远大国奥制药有限公司，产品批号：20160202）注射治疗，21 G PTC针穿刺至瘤腔内，注射浓度250 UI/mL的凝血酶溶液0.05 mL（凝血酶12.5 UI）后CDFI示瘤腔内及瘤颈部血流信号消失（图1，封四），1周后患者右侧腰部皮肤青紫症状明显缓解。

全部患者术后均无血红蛋白尿出现。轻微并发症20例（17.9%），包括①肉眼血尿1例（0.9%）、镜下血尿12例（10.7%）：与病灶较靠近肾盏有关，未行特殊处理，嘱多饮水，3～7 d后恢复。②肾周血肿2例（1.8%）：超声表现为术后发现治疗区旁梭形不均质回声区，给予注射用血凝酶1支（立芷血，1 KU/支，Solco Basle AG，瑞士，生产批号：1603092）静脉注射，术后留观1 h，期间间断超声观察局部不均质回声区未见继续增大，肾周及盆腔未见积液后返回病房，术后1个月复查时局部血肿已吸收。③腰大肌热损伤4例（3.6%）：患者肾癌位于背侧，术后诉治疗区疼痛，2级[17]，无同侧腹股沟区及下肢运动异常，给予口服氨酚羟考酮片（泰勒宁，5 mg∶325 mg，Mallinckrodt Inc，美国，生产批号：0512Z95640）1片后缓解，超声检查未见局部异常表现，CT或MRI复查提示治疗区累及后部腰大肌浅层，嘱患者缓慢行腰部伸展运动1周后缓解。④腹胀1例（0.9%）：未行特殊处理，2 d后症状消失。副作用18例（16.1%），其中1级疼痛患者13例（11.6%），37.5℃以内低热患者5例（4.5%），未行药物治疗，嘱病区内活动、适当增加饮水量，3 d内自行恢复。

2.2 肾功能指标

本组中有6例（5.4%）患者术前因慢性肾功能衰竭已行透析治疗，在透析治疗的辅助下安全完成了消融治疗。其余106例患者术后末次随访时血清肌酐为40.3～378.0 μmol/L，平均（101.8±54.9）μmol/L；术前血清肌酐为39.0～367.0 μmol/L，平均（97.8±52.1）μmol/L；两者比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。术后血清尿素氮2.02～12.47mmol/L，平均（5.84±2.06）mmol/L；与术前血清尿素氮3.10～12.23mmol/L，平均（5.91±1.82）mmol/L，两者比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。未出现术后肾功能急剧恶化而需透析治疗的患者。

3 讨论

临床应用安全性的评估对于一项诊疗技术而言是至关重要的。影像引导射频和冷冻消融治疗肾癌技术在临床应用较广泛，已经有较多文献对其术后并发症及对患者肾功能的影响进行了报道，结果表明术后虽然轻微并发症的发生率相对较高，但严重并发症的发生率要低于部分肾切除术。超声引导微波消融治疗肾癌的临床应用报道较少，缺少较大宗病例对术后并发症、副作用及对患者肾功能影响等安全性指标进行详细评估，而这正是本文研究的主要内容。结果表明，超声引导微波消融治疗T1a期肾癌术后严重并发症的发生率为2.7%，轻微并发症及副作用的发生率分别为17.9%和16.1%，与射频和冷冻消融治疗后的并发症发生率接近[18-19]。另外，除了术前已行透析治疗的患者之外，微波消融治疗后患者血清肌酐和尿素氮水平与术前相比，差异无统计学意义（P > 0.05），因此对患者肾功能无显著影响。

本组消融治疗术后出现严重并发症3例（2.7%）。1例结肠穿孔为较早期病例，当时尚未采用人工液腹技术分离肿瘤与相邻肠道可能是造成术后肠道损伤的主要原因；另一个原因是既往有腹部手术史的患者，可能存在肠道与肿瘤黏连。近肾盂肿瘤是消融术后继发尿瘘的高危因素之一；老年患者合并动脉粥样硬化是操作中局部出血甚至形成假性动脉瘤的可能因素，超声引导置管引流或凝血酶注射治疗是处理这两种并发症的有效方法。患者肾脏背侧肿瘤消融治疗后可能伴发腰大肌损伤，单纯损伤腰大肌可能会引起同侧髋关节屈曲障碍[20]，严重时可伴有腰椎神经丛损伤，导致慢性疼痛和同侧腹股沟感觉消失[21]，因此在治疗肾脏背侧肿瘤时应适当控制消融的范围不要过多累及腰大肌。

本研究为回顾性研究，重点探讨超声引导微波消融T1a期肾癌术后并发症、副作用及对患者肾功能指标的影响，以期为进一步提高该技术临床应用的安全性，因此没有探讨临床疗效，故存在不足之处。另外，單中心、非对照研究是本文的明显局限性，需要进一步通过与部分肾切除术以及射频、冷冻等消融治疗技术进行前瞻性随机对照研究。

总之，超声引导经皮微波消融治疗T1a期肾癌患者安全性好，严重并发症发生率低，术后对患者肾功能无显著影响。

[参考文献]

[1] Chen W，Zheng R，Baade PD，et al. Cancer statistics in China，2015 [J]. CA Cancer J Clin，2016，66（2）：115-132.

[2] Hancock SB，Georgiades CS. Kidney Cancer [J]. Cancer J，2016，22（6）：387-392.

[3] Oh JJ，Byun SS，Lee SE，et al. Partial nephrectomy versus radical nephrectomy for non-metastatic pathological T3a renal cell carcinoma：a multi-institutional comparative analysis [J]. Int J Urol，2014，21（4）：352-357.

[4] Ghandour RA，Danzig MR，McKiernan JM. Renal cell carcinoma：risks and benefits of nephron-sparing surgery for T1 tumors[J]. Adv Chronic Kidney Dis，2015，22（4）：258-265.

[5] Dunnick NR. Renal cell carcinoma：staging and surveillance [J]. AbdomRadiol（NY），2016，41（6）：1079-1085.

[6] Mourad WF，Dutcher J，Ennis RD. State-of-the-art management of renal cell carcinoma [J]. Am J ClinOncol，2014， 37（5）：498-505.

[7] D'Andrea D，Shariat SF，Klatte T. Update on ablative therapies of renal tumors [J]. Curr Opin Urol，2016，26（5）：410-416.

[8] Georgiades C，Rodriguez R. Renal tumor ablation [J]. Tech Vasc Interv Radiol，2013，16（4）：230-238.

[9] Katsanos K，Mailli L，Krokidis M，et al. Systematic review and meta-analysis of thermal ablation versus surgical nephrectomy for small renal tumours [J]. Cardiovasc Intervent Radiol，2014，37（2）：427-437.

[10] Wang S，Qin C，Peng Z，et al. Radiofrequency ablation versus partial nephrectomy for the treatment of clinical stage 1 renal masses：a systematic review and meta-analysis [J]. Chin Med J （Engl），2014，127（13）：2497-2503.

[11] Vetterlein MW，Jindal T，Becker A，et al. Small renal masses in the elderly：contemporary treatment approaches and comparative oncological outcomes of nonsurgical and surgical strategies [J]. Investig Clin Urol，2016，57（4）：231-239.

[12] Zachos I，Dimitropoulos K，Karatzas A，et al. Ultrasound-guided radiofrequency ablation for cT1a renal masses in poor surgical candidates：mid-term，single-center outcomes [J]. Ther Adv Med Oncol，2016，8（5）：331-338.

[13] Yu J，Zhang G，Liang P，et al. Midterm results of percutaneous microwave ablation under ultrasound guidance versus retroperitoneal laparoscopic radial nephrectomy for small renal cell carcinoma [J]. Abdom Imaging，2015， 40（8）：3248-3256.

[14] 穆夢娟，于杰，梁萍，等.超声引导经皮微波消融治疗小肾癌的长期疗效观察[J].南方医科大学学报，2016，36（5）：622-627.

[15] Zhang M，Liang P，Cheng ZG，et al. Efficacy and safety of artificial ascites in assisting percutaneous microwave ablation of hepatic tumours adjacent to the gastrointestinal tract [J]. Int J Hyperthermia，2014，30（2）：134-141.

[16] Ahmed M，Solbiati L，Brace CL，et al. Image-guided tumor ablation： standardization of terminology and reporting criteria—a 10-year update [J]. Radiology，2014，273（1）：241-260.

[17] Dindo D，Demartines N，Clavien PA. Classification of surgical complications：a new proposal with evaluation in a cohort of 6336 patients and results of a survey [J]. Ann Surg，2004，240（2）：205-213.

[18] Atwell TD，Carter RE，Schmit GD，et al. Complications following 573 percutaneous renal radiofrequency and cryoablationprocedures [J]. J Vasc Interv Radiol，2012，23（1）：48-54.

[19] Atwell TD，Schmit GD，Boorjian SA，et al. Percutaneous ablation of renal masses measuring 3.0 cm and smaller：comparative local control and complications after radiofrequency ablation and cryoablation [J]. AJR Am J Roentgenol，2013，200（2）：461-466.

[20] Lee SJ，Choyke LT，Locklin JK，et al. Use of hydrodissection to prevent nerve and muscular damage during radiofrequency ablation of kidney tumors [J]. J VascInterv Radiol，2006， 17（12）：1967-1969.

[21] Boss A，Clasen S，Kuczyk M，et al. Thermal damage of the genitofemoral nerve due to radiofrequency ablation of renal cell carcinoma：a potentially avoidable complication [J]. AJR Am J Roentgenol，2005，185（6）：1627-1631.

（收稿日期：2017-01-23 本文編辑：李岳泽）