胃癌从痰论治学术思想溯源

2017-07-03吕英陆烨叶敏魏品康施俊

中国医药导报 2017年13期

吕英++陆烨++叶敏+魏品康+施俊

[摘要] 胃癌是消化道常见的恶性肿瘤之一，中医本无“胃癌”病名，现多根据其症状将胃癌归属于“胃反”“噎膈”等范畴进行施治。痰与胃癌关系的论述散见于古代文献，通过对古代文献的整理发现，痰与胃癌相关联的学术思想萌芽于秦汉，隋唐至宋元时期该理论逐步发展得以初步确立，明代以后进一步完善并广泛运用于临床医疗实践，最终形成了胃癌从痰论治完整的学术理论。

[关键词] 痰；胃癌；古代文献

[中图分类号] R735.207 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）05（a）-0081-04

Trace the TCM ancient literatures of the phlegm theory of gastric cancer

LYU Ying1 LU Ye2 YE Min2 WEI Pinkang2 SHI Jun1，2

1.The Second Department of Oncology， Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine， Shanghai University of Traditional Chinese Medicine， Shanghai 200437， China； 2.Department of Traditional Chinese Medicine， Shanghai Changzheng Hospital， Shanghai 200003， China

[Abstract] Gastric cancer is one of the most common malignant tumors. Although there is not the disease name "gastric cancer" within the traditional Chinese medicine category， this disease is treated according to the disease "dysphagia"， "vomiting" and so on by its symptoms. The relationship between phlegm and gastric cancer is recorded in ancient literatures. Based on collection of these records， it is found that the academic thoughts of phlegm and gastric cancer originated in the Qin and Han dynasties， developed from the Sui and Tang dynasties to the Song and Yuan dynasties， gradually established and improved after the Ming dynasty. So far， the complete academic phlegm theory of gastric cancer has been formed.

[Key words] Phlegm； Gastric cancer； Ancient literatures

胃癌是消化道常見的恶性肿瘤之一，早期胃癌大多无明显症状，进展期胃癌可能出现上腹痛、上腹饱胀不适、反酸、嗳气、纳差、恶心呕吐、消瘦等，甚者出现呕血、黑便等消化道出血症状，晚期胃癌远处转移患者还可出现腹水、左锁骨上淋巴结肿大、盆腔包块等。中医本无“胃癌”病名，临床多根据这些症状将胃癌归属于“胃脘痛”“伏梁”“胃反”“噎膈”“症瘕”“积聚”等范畴进行施治[1]。痰在中医里具有其特殊含义，范围不仅涵盖了西医呼吸道的分泌物，还是一切水液代谢障碍的产物，其既是一种病理产物又是一种致病因素，有“有形”“无形”之分，具有症状多变、迁延难愈、黏滞重浊的致病特点[2]。临床观察表明，胃癌从痰论治具有良好的抑制复发转移的作用，消痰散结治法是有效的胃癌治法之一[3]，基础研究也证实消痰散结法从胃癌增殖、迁移、血管生成、炎性因子等多个角度起到了抑制胃癌发生发展的作用[4-6]，以上证据皆表明痰与胃癌具有密切关系。本文从中医古代文献出发，通过对古代文献的整理，对痰与胃癌的关系做一理论溯源，从病因病机、理法方药和医案角度阐述从痰论治胃癌理论形成的源流。

1 胃癌从痰论治学术思想的萌芽

早在春秋战国时期，《灵枢·邪气脏腑病形》即有“胃病者，腹瞋胀，胃脘当心而痛……膈咽不通，饮食不下”的记载[7]，其与胃癌的症状十分相似。《内经》提出“饮发于中”“积饮心痛”[8]，从此痰饮导致胃病的理论开始萌芽，并提出了相应的治则——温胃化痰法，论曰“温以克之，微迟伤冷痰积恶物”。所谓“噫也，如胃有痰火嗳气者，星夏栀子汤”，记载了用星夏栀子汤治疗痰火引起的嗳气不适。可见，春秋战国时期就开始将痰饮与胃病联系起来，作为胃病的致病原因之一。

至汉代张仲景对痰饮引起的胃病做了更进一步的阐述，《金匮要略》云“朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反”[9]，这些症状的描述与胃癌引起的梗阻相似，又提出了具体的治则，曰“饮邪当以温药和之”[10]，且明确指出生姜在呕吐治疗中的特殊疗效，认为生姜为呕家圣药[11]，并制订了一些现在仍行之有效的方剂，其曰“痞而噫旋覆代赭汤主之[12]”“呕而胸满者，茱萸汤主之[13]”“呕而肠鸣，心下痞者，半夏泻心汤主之”“诸呕吐，谷不得下者，小半夏汤主之[14]”等，以上这些方剂均从痰饮致病的角度，治疗胃癌的相关症状，对后世医家有很大启迪，并将这些方剂保留并运用至今。

2 胃癌从痰论治学术思想的初步确立

隋代《诸病源候论》提出“膈间有停饮，胃内有久寒，则呕而吐”[15]，认为痰饮停胃可致呕吐。唐代《备急千金要方》還补充了治疗痰饮吐水的方剂，论曰：“治痰饮吐水，无时节者……不能消于饮食，饮食入胃，则皆变成冷水，反吐不停者，赤石脂散主之。”

宋代《济生方（四库本）·卷二·翻胃》云“夫翻胃者，本乎胃食物呕吐胃不受纳，言口翻也，多因胃气先逆，饮酒过伤，或积风寒，或因忧思悒怏，或因蓄怒抑郁，宿滞痼癖，积聚冷痰动扰脾胃，不能消磨谷食致成斯疾”，补充说明了翻胃的发病与饮食不节、情志不畅等引起的积聚冷痰动扰脾胃有关。《普济本事方》更提出了相应的方剂“心下蓄积痞闷或作痛多噫败卵气枳壳散主之”。至金代李东垣明确提出“久病不知饥饱，不见皮枯毛瘁，乃痰饮为患”，至此初步确立了胃癌类似病证的根本病机为痰饮。

元代朱丹溪强调痰、瘀在噎膈的发病过程中起着重要作用，论曰“自气成积，自积成痰，痰挟瘀血，遂成窠囊，此为痞、为痛、为噎膈翻胃之次第也”[16]，认为胃癌常见的噎膈翻胃症状与痰、瘀两大致病因素相关，痰瘀互结而成噎膈翻胃等证。又云“胃中有实火膈上有稠痰，故成嗳气。用二陈汤加香附、栀子仁、黄连、苏子、前胡、青黛、瓜蒌或丸或汤服之”[17]，可见历代医家多从治疗痰饮的角度治疗胃癌的类似病证。

3 胃癌从痰论治学术思想的确立及运用

至明朝，痰作为胃癌的根本病机已被广泛认可，《寿世保元·卷三·翻胃》篇对此有详细论述，曰“夫胃为水榖之海，无物不受，若夫湿面鱼腥，水果生冷，以及烹饪不调，粘滑难化等物恣食无节，朝伤暮损，而成清痰稠饮，滞于中宫，故为嘈杂嗳气吞酸痞满，甚则为翻胃膈噎即此之由也”[18]，该论述进一步补充说明了胃脘运化失司，停痰留饮，积于中脘，痰气交阻，导致清痰稠饮停滞，日久发展成噎膈，着重强调了“痰”为噎膈之根本致病因素，并提出顺气化痰法治疗噎膈，论曰“夫翻胃之症，其来也未有不由膈噎而始者，膈噎者喜怒不常，忧思劳役，惊恐无时，七情伤于脾胃郁而生痰，痰与气搏，升而不降，饮食不下，血气留于咽嗌，五噎结于胸膈者为五膈，法当顺气化痰，温脾养胃”。另外还对胃癌的其他相关症状作了详细的描述，曰“其症或兼嗳气，或兼恶心，或兼痞满，渐至胃脘作痛，实痰火之为患也。治法以南星、半夏、橘红之类，以消其痰”。这些描述均丰富了痰作为胃癌的根本病因病机的内涵。而《脉症治方（康熙癸丑年刊本）·卷之四·痰门·诸痰》在痰作为胃癌根本病机的基础上，更进一步提出需辨别痰的性质，其云“痰生于脾胃，宜实脾燥湿为主。又曰痰随气而升，宜顺气为先。分导次之，盖气升属火，故顺气在于降火。热痰则清之，湿痰则燥之，风痰则散之，郁痰则开之，顽痰则软之，食积痰则消之，在上者吐之，在中者下之。中气虗者，因中气以运之。若攻之太重，则胃气虗而痰愈甚矣，用者详之”[20]，提出了根据痰的不同性质，采用不同的治法消痰散结。至此消痰散结法治疗胃癌的相关症状，得到了进一步的完善和发展。

楼英在《医学纲目（明嘉靖曹灼刻本）·卷之二十二·脾胃部·呕》记载“呕吐，胃中有热，膈上有痰，二陈加炒栀子、黄连、生姜主之。此方累试効”，说明了二陈汤作为祛痰剂之代表治疗胃癌的有效性。《赤水元珠（四库本）·卷六·停饮门·痰饮》记载道“人之停饮留于胃脘，皆由胃气虚弱，饮水饮酒不能传化，结为痰饮。行疾而漉漉有声者，自有癖嚢。在胃内饮水，则渗入停蓄于其间，其状若胞嚢，不可速去，然亦不能为速害。若见变证百端在上焦须以瓜蒂散吐之，在胃脘宜十枣汤下之，然后以温药温胃气丁香茯苓半夏以荡散水饮，仍宜丁香半夏汤以拔其根”[21]，可见消痰之法是治疗胃癌类似病证的“拔根”之法。

至清朝，从各医家的论述及医案中都可见胃癌从痰论治的相关记载。《医碥（清乾隆刻本）·卷之三·杂症·反胃噎膈》篇明确指出“津液不行，积为痰饮”[22]，特别强调了痰作为胃癌的根本病机。《简明医彀》总结性的提出：“胃脘痛者，两寸脉弦滑，胸有留饮。关脉弦急，将成翻胃，沉涩为郁。总不外痰火二字。”叶桂在《临证指南医案（乾隆刻本）·卷八·胃脘痛》中曰“胃痛久而屡发，必有凝痰聚瘀，老年气衰，病发日重，乃邪正势不两立也”，补充了胃癌的发病年龄，多为老年患者，并在《临证指南医案（乾隆刻本）·卷五·痰饮》篇补充道“痛久气乱，阳微，水谷不运，蕴酿聚湿，胃中之阳日薄，痰饮水湿，必倾囊上涌，而新进水谷之气，与宿邪再聚复出，致永无痊期”，这些论述进一步论述了痰与胃癌的发生有着密切的关系，并且提出了其病病程长、治疗难度大的特点。

《王旭高临证医案》记载道“心之积，名曰伏梁。得之忧思而气结也。居于心下胃脘之间，其形竖直而长。痛发则呕吐酸水，兼夹肝气。痰饮为患也。开发心阳以化浊阴之凝结，兼平肝气而化胃之痰饮”[24]，补充了胃癌与情志之间的密切关系，忧思气结、肝失条达，横犯脾胃，导致痰凝气滞，痰气交阻终成胃癌，又曰“噎膈，反胃，胃脘之病也。上焦主纳，中焦司运，能纳而不能运，故复吐出。朝食暮吐，责其下焦无阳。拟化上焦之痰，运中焦之气，益下焦之火，俾得三焦各司其权，而水谷熟腐，自无反出之恙。然不易矣。旋复花、代赭石、熟附子、茯苓、枳壳、沈香、半夏、新会皮、益智仁、淡苁蓉、地栗、陈鸡冠海蛰”[25]，此处补充了从三焦入手，消痰以治疗胃癌的方法。《柳选四家医案》曰“谷之不入，非胃之不纳，有痰饮以阻之耳，是当以下气降痰为法。代赭之用，先得我心矣”[26]，提到下气化痰之法也是治疗痰饮引起的胃癌相关症状的一种方法。

经过历代医家不断的发展补充，清朝的医家多认为痰邪既是一种病理产物又是一种致病因素，与胃癌有着极为密切的联系，并提出了不同的化痰方剂用于治疗胃癌。《笔花医镜（清道光四年刻本）·卷之二·脏腑证治·胃部》“停滞者，土虚不化也，枳朮丸主之。湿肿者，土不胜湿也，香砂六君子汤主之。痰者，土衰湿化也，六君子汤主之。嘈杂者，躁扰不宁，得食暂已。气促食少，中虚挟痰也，五味异功散主之”，这些论述提出不同的兼证，需用不同的方剂消痰散结，但其根本均立足于化痰这一治疗大法，治疗胃癌引起的不同兼证。《辨证录（清乾隆刻本）·卷之九·痰证门》曰“消水，消水必先健胃，但徒补胃土，而胃气不能自旺。盖胃气之衰，由心包之气弱也，补胃土必须补心包之火耳。方用散痰汤：白术三钱、茯苓五钱、肉桂五分、陈皮五分、半夏一钱、薏仁五钱、山药五钱、人参一水煎服。此方即二陈汤之变也。二陈汤止助胃以消痰，未若此方助心包以健胃。用肉桂者，不特助心包之火，且能引茯苓、白术入于膀胱，以分消其水湿之气，薏仁、山药又能燥脾，以泄其下流之水，水泻而痰涎无党，不化痰而化精矣，岂尚有痰饮之不愈哉”，又再次将二陈汤作为底方加减运用治疗胃癌。《柳选四家医案》记载“气郁痰凝，阻隔胃脘，食入则噎，脉涩难治。旋复花、代赭石、橘红、半夏、当归、川贝、郁金、枇杷叶。按旋复代赭、为噎隔正方”，提示消痰佐以软坚散结、解郁散络为治疗胃癌的重要手段。孙文胤在《丹台玉案·卷之三·痰症门[附痰饮]·立方》补充了“二陈汤，此为治痰之主方，加减录后：茯苓[一钱]、甘草[五分]、陈皮[去白]、半夏[各二钱姜矾制]。二陈橘半茯苓草，清气化痰为至宝。膈上不宽加枳桔，火旺生痰黄芩好，参术如名六君子，徤脾和胃无如此，中脘生痰去了参，舒中顺气香砂增”，可见痰具有随气升降、易行易聚、易夹火夹瘀等复杂的病理特点，治疗上需在消痰的基础上佐以软坚散结、活血化瘀、散结通络、理气解郁、扶正散结等方法综合运用，方可奏效。

在理论进一步阐述的同时，也出现了临床运用实例的记载，在多部医案中出现了从痰论治胃癌相关病证的案例。《柳选四家医案》记載：“吐血后呃逆，作止不常，迄今一月，舌苔白腻，右脉沉滑，左脉细弱。其呃之气，自少腹上冲，乃瘀血挟痰浊，阻于肺胃之络，而下焦相火，随冲脉上逆，鼓动其痰，则呃作矣。病情并见，安可模糊，若捕风捉影，无惑乎？其不效也，今酌一方，当必有济，幸勿躁急为要。半夏、茯苓、陈皮、当归、郁金、丁香柄、水红花子[七分]、柿蒂[二个]、藕汁、姜汁、另东垣滋肾丸[一钱]、陈皮生姜汤送下。诒按用煎剂、以通肺胃之络阻。用丸药，以降冲逆之相火。思路精细，自然熨帖。”清·林佩琴《类证治裁（清咸丰元年林氏研经堂刻本）·卷之三·噎膈反胃论治·噎膈》记载：“年近古稀，两尺脉微，右关弦迟，气噎梗食，吐出涎沫，气平食入。夫弦为木旺，迟为胃寒。弦迟在右，胃受肝克，传化失司，治在泄肝温胃，痰水自降。丁香、益智仁煨、苏子霜、茯苓、青皮、砂仁、姜[煨]。数服痰气两平。”这些典型医案提示痰邪在胃癌的发病过程中无时不在，消痰必须贯穿辨证论治之始终，并根据疾病发展的不同阶段、不同性质辨证加减，思路精细是治疗胃癌的关键。

总之，痰证理论是中医经典理论，通过溯源可以看到，将痰与胃癌相关联的思想萌芽于秦汉，形成于隋唐至宋元，完善于明代以后，并不断丰富运用至今，形成了完整的胃癌从痰论治的学术思想脉络，为临床从痰论治胃癌提供了有力的理论依据。

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