急性脑梗死并发肺部感染的临床分析

徐萍++吴明华+曹盼盼++刘爱娟++姚蓓蓓

[摘要] 目的 研究急性腦梗死后并发肺部感染的危险因素、预后以及防治措施，为临床预防与控制提供参考。 方法 采用病例对照研究方法，收集2015年1月～2016年1月南京中医药大学附属江苏省中医院脑病中心病房496例急性脑梗死患者的临床资料，分析可能影响患者并发肺部感染的危险因素，并分析肺部感染对患者预后的影响。 结果 本研究中急性脑梗死并发肺部感染率为13.9%。单因素分析结果示，感染组与非感染组比较，年龄、住院时间、吸烟史、意识障碍、球麻痹、梗死部位、侵入性操作、慢性肺病、心脏病病史、高血脂、脑卒中史、癫痫、癌症、低蛋白血症差异有统计学意义（P < 0.05）。Logistic回归分析发现，年龄、住院时间、吸烟史、意识障碍、球麻痹、大面积梗死、慢性肺病、癌症是并发肺部感染的独立危险因素（P < 0.05）。 结论 急性脑梗死并发肺部感染将导致临床症状加重、住院时间延长、病死率增加，应提高对并发肺部感染危险因素的认知与重视程度，加强危险因素控制，早期合理有效运用抗生素，发挥中医药在耐药细菌性肺部感染的优势，改善患者预后。

[关键词] 急性脑梗死；肺部感染；危险因素；预后；防治措施

[中图分类号] R743.33 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）05（a）-0050-04

Clinical analysis of acute cerebral infarction complicated with pulmonary infection

XU Ping1 WU Minghua2▲ CAO Panpan1 LIU Aijuan1 YAO Beibei1

1.Affiliated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu Province， Nanjing 210029， China； 2.Encephalopathy Center， Jiangsu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine， Jiangsu Province， Nanjing 210029， China

[Abstract] Objective To study the risk factors， prognosis and prevention measures of acute cerebral infarction （ACI） complicated with pulmonary infection， in order to provid related reference for clinical prevention and control. Methods The case-control research method was used. The medical data of total 496 ACI patients were selected into the research in Encephalopathy Center， Jiangsu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine Affiliated to Nanjing University of Chinese Medicine from January 2015 to January 2016. The risk factors of acute cerebral infarction complicated with pulmonary infection were analzyed. The influence of pulmonary infection on the prognosis was also analyzed. Results The incidence of pulmonary infection in ACI patients was 13.9%. Single factor analysis had showed that there were statistically differences in age， hospital stay， smoking history， consciousness disorder， bulbar paralysis， infarct location， invasive operation， chronic lung disease， heart disease history， hyperlipidemia， stroke history， epilepsy， cancer， and hypoproteinemia between the infection group and the non-infection group （P < 0.05）. Moreover， Logistic regression analysis revealed that there were independent risk factors of pulmonary infection such as the advanced age， hospital stay， smoking history， consciousness disorder， bulbar paralysis， massive infarction， chronic lung disease and cancer （P < 0.05）. Conclusion The occurrence of complicated pulmonary infection will aggravate the clinical symptoms， lengthen the hospital stay， and increase the mortality. The prevention measures should be taken as the improvement of awareness and focus on the risk factors of complicated pulmonary infection， strengthening control of risk factors， and reasonable and effective use of antibiotics in the early stage. Meanwhile， the prognosis improvement is benefited by making use of the advantages of traditional Chinese medicine in the treatment of drug-resistant bacterial lung infection.

[Key words] Acute cerebral infarction； Pulmonary infection； Risk factors； Prognosis； Prevention measures

急性脑梗死是比较常见的脑血管病，而肺部感染是其最常见的并发症，发生率为7%～21%[1]。有研究指出，肺部感染是脑卒中患者转归和死亡的独立预测因子[2]，并发肺部感染后患者神经功能损害明显加重，病死率也增加，直接影响到患者的近期预后[3-4]。为了进一步探讨急性脑梗死并发肺部感染的影响因素、病原菌分布、抗生素使用情况和其对预后影响，有效防治肺部感染，本研究对496例急性脑梗死患者进行回顾性分析，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2015年1月～2016年1月南京中医药大学附属江苏省中医院脑病中心病房收治的496例急性脑梗死患者，其中，男328例，女168例；年龄32～97岁，平均（67.7±11.9）岁。根据是否并发肺部感染，分为感染组和非感染组。感染组69例，男44例，女25例；年龄38～93岁，平均（75±10）岁。非感染组427例，男284例，女143例；年龄32～97岁，平均（66.5±11.8）岁。

1.2 诊断标准

急性脑梗死依据《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2014》[5]的诊断标准，均经过头颅CT或MRI检查证实。院内肺部感染诊断按1999年中华医学会呼吸分会制定的《医院获得性肺炎的诊断和治疗指南》[6]。

1.3 方法

收集496例急性脑梗死患者的临床资料，对比分析两组患者各项指标。①可能的影响因素：年龄、性别、患病季节、住院时间、吸烟史、意识障碍、球麻痹；基础疾病包括慢性肺病、糖尿病、高血压、心脏病、高脂血症、脑卒中史、癫痫、帕金森、痴呆、癌症、慢性肾功能不全、低蛋白血症等；侵入性操作包括气管插管或气管切开、留置胃管、留置尿管、CVC或PICC置管等。②痰培养标本，病原菌的分布特点及药敏结果。③预后情况：出院时记录患者总住院时间和死亡情况，计算病死率。

1.4 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验；影响因素分析采用Logistic回归分析。以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 急性脑梗死并发肺部感染情况

本研究中496例急性脑梗死患者发生肺部感染69例，发病率为13.9%。

2.2 急性脑梗死并发肺部感染影响因素分析

感染组和非感染组年龄、住院时间、吸烟史、意识障碍、球麻痹、梗死部位、侵入性操作、慢性肺病、心脏病病史、高血脂、脑卒中史、癫痫、癌症、低蛋白血症差异有统计学意义（P < 0.05）。见表1。对差异有统计学意义的因素再进行Logistic回归分析，结果显示：年龄、住院时间、吸烟史、意识障碍、球麻痹、慢性肺病、癌症病史、大面积梗死是急性脑梗死并发肺部感染的独立危险因素（P < 0.05）。

2.3 预后情况

感染组住院时间为（26.38±24.12）d，长于非感染组[（16.31±6.72）d]，差异有统计学意义（P < 0.05）。感染组病死率为7.24%（5/69），高于非感染组[0.23%（1/427）]，差异有统计学意义（P < 0.05）。

2.4 病原菌的分布特点

69例感染者留取标本且培养阳性者21例，大多为两种及以上病原菌，以肺炎克雷伯菌联合其他病原菌为主，后者又以铜绿假单胞菌多见，且多为条件致病菌。共检出细菌8种，真菌3种。以革兰阴性杆菌最多，为15例，其中，肺炎克雷伯菌5例，鲍曼不动杆菌3例，铜绿假单胞菌2例，嗜麦芽窄食单胞菌2例，大肠埃希菌2例，非发酵革兰阴性杆菌1例。革兰阳性球菌3例，其中，金黄色葡萄球菌2例，屎肠球菌1例。真菌10例，其中，白色假丝酵母菌8例，热带假丝酵母菌4例，黏质沙雷菌1例。

3 讨论

3.1 急性脑梗死并发肺部感染发病率分析

本研究中急性脑梗死并发肺部感染发病率（13.9%）高于Tong等[7]报道的2.9%，考虑可能与样本量或入选标准有关。

3.2 急性脑梗死并发肺部感染影响因素分析

本研究Logistic回归分析提示，高龄、住院时间、吸烟史、意识障碍、球麻痹、大面积梗死、慢性肺病、癌症是急性脑梗死并发肺部感染的独立危险因素（P < 0.05）。①年龄：本研究中随着患者年龄增长，并发肺部感染的风险也随之升高。屈新华等[8]报道，年龄>65岁患者急性脑梗死并发肺部感染占80.0%，提示高龄可能是并发肺部感染的危险因素。②住院时间：急性脑梗死患者大多长期卧床，肺循环血液量变多，导致肺淤血及肺微循环障碍是并发肺部感染的病理生理基础。长期卧床也会导致胃食管松弛从而并发肺部感染。③吸烟史：长年大量吸烟可引发支气管黏膜水肿、纤维性变，致支气管黏膜清除能力减低，分泌物增多，容易导致肺部感染。④意识障碍：嗜睡、昏睡或者昏迷的患者咳嗽、吞咽反射会减弱或消失，呼吸道内有害物质不能被及时有效清除。⑤球麻痹：球麻痹常出现饮水呛咳、吞咽困难等症状，致食物残留口腔，或呛咳引起误吸而出现吸入性肺炎。⑥大面积脑梗死：大面积脑梗死者颅内压通常增高，胃肠蠕动减弱，胃内容物易反流入气管继发感染，而脱水剂的使用使痰液浓稠，阻碍痰液排出。⑦慢性肺病：慢性肺病患者既往已经存在呼吸道纤毛功能减退、小气道阻塞、支气管吞噬细胞功能减退等病理改变[9]，这些黏膜炎性变化使得黏液分泌增加而又无力咳出，常易导致肺部严重感染。回顾性调查分析也发现，慢性肺病是急性脑梗死患者肺部感染的独立危险因素[10-11]。⑧癌症：癌症患者常采用放、化疗为主的综合性治疗，打破了机体的各种生理屏障，加上晚期患者自身免疫力较差，内、外源微生物乘虛而入，易合并肺部感染。

3.3 病原菌特点

本研究中急性脑梗死并发肺部感染的主要病原菌为革兰阴性菌，与周立峰等[12]研究结果一致。有研究表明，高血糖为大肠埃希菌、肺炎球菌等细菌的生长繁殖提供有利环境，是发生感染的重要因素之一[13]。吸痰和鼻饲等侵袭性操作又不能避免地将鼻腔和口腔的病原菌直接带到气管内，增加了金黄色葡萄球菌肺炎的机会[13]。

3.4 抗生素使用

治疗过程中根据痰培养结果选择抗生素，一般需5 d时间，易耽误治疗，故及时选取敏感、广谱、安全有效的抗生素对早期治疗是非常必要的[14]。陈娟娟[15]选取80例急性脑梗死并发肺部感染患者进行临床对照研究，分为阿奇霉素和头孢曲松组、哌拉西林他唑巴坦组，发现后者疗效更显著。

3.5 中医药治疗

耐药菌性肺部感染属于中医“风温肺热病”范畴，抗生素治疗面临耐药病原微生物的困扰。芦晓帆等[16]提出细菌性肺炎的最重要的病因是痰，病机是痰瘀互阻。这与急性脑梗死本身的中医病因病机基本一致。有研究者认为痰瘀是中风邪实的主要方面，可贯穿该病全过程[17-18]。在中药抑制耐药菌上，芦晓帆等[16]提出耐药菌和敏感菌能够被中药复方、多种单味中药和中药单体很好抑制。

中药汤剂可随辨证分型化裁加减。中医药的现代化使血必净、痰热清、醒脑静等中药注射液得到了研发及广泛运用，在临床试验中效果明显[19-26]。同时，通过直肠给药方式以减少误吸风险，也在临床上取得了很好的疗效。

3.6 小结

综上所述，肺部感染在急性脑梗死后的发生率较高，受年龄、住院时间、吸烟史、意识障碍、球麻痹、癌症、大面积梗死、侵入性操作等因素的影响，应采取综合措施积极防治。但本研究为回顾性分析，对所有因素的判定仅局限于病历的查阅，并未涉及所有可能影响因素，且属于单中心、小样本量研究，研究结果可能存在偏倚。故仍需加大样本量和进行多中心的前瞻性研究来证实本研究的结论，为临床提供更为可靠的证据。

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（收稿日期：2017-01-05 本文编辑：程 铭）