肠道T淋巴细胞增生性疾病误诊为肠结核一例

朱 霞，唐 红

肠道T淋巴细胞增生性疾病误诊为肠结核一例

朱 霞，唐 红

目的 探讨肠道T淋巴细胞增生性疾病的误诊原因，提高诊断率。 方法 对我院收治的误诊为肠结核的肠道T淋巴细胞增生性疾病1例的临床资料进行回顾性分析。结果 本例因大便次数增多伴发热9个月，加重1周入院。曾多次就诊当地医院，误诊为肠结核，予抗结核治疗，症状反复发作。入院后行实验室、影像学和多次病理检查，确诊为EB病毒阳性T淋巴细胞增生性疾病(A1型)，予沙利度胺、安福隆、泼尼松等治疗后腹泻明显好转，体温恢复正常后出院。后继续上述药物治疗，随访9个月，患者一般状况良好，体温正常，无明显腹泻、腹痛，体重增加。结论 临床遇及不明原因发热的患者，除考虑感染性疾病外，亦要考虑到非感染性疾病的可能，仔细进行鉴别诊断，及时行医技检查，争取早诊断、早治疗，减少误诊误治。

T淋巴细胞增生性疾病；误诊；结核，胃肠

1 病例资料

男，47岁。因大便次数增多伴发热9个月，加重1周入院。9个月前无明显诱因出现大便次数增多，每日4～5次，为细条软便，无水样便，无黏液、脓血，伴脐周轻微隐痛、发热，体温最高达38℃，在当地医院行胃肠镜检查示：慢性非萎缩性胃炎(以胃窦为主)，十二指肠炎，结肠炎，回盲部多发溃疡；活组织病理检查(活检)抗酸染色示：可见抗酸杆菌，回盲部黏膜大多炎细胞浸润(以淋巴细胞为主)。行胸腹部CT示：脂肪肝，副脾，回盲部及部分升结肠肠壁增厚，周围脂肪间隙模糊，淋巴结增大，炎性肠病可能，肿瘤待排除。初步诊断为肠结核，予利福平0.45 g/d，异烟肼0.3 g/d，吡嗪酰胺1.5 g/d，乙胺丁醇0.75 g/d治疗，症状好转带药出院。出院后仍反复出现大便次数增多及发热。3个月前发热症状加重，体温38～39℃，以中午和夜间为主，再次就诊当地医院，复查胸腹部CT、肠镜，查血尿酸582 μmol/L，诊断为肠结核、慢性非萎缩性胃窦炎伴糜烂、高尿酸血症，经治疗(具体不详)症状好转出院。

1个月前再次出现发热，行EB-DNA检查2次，分别为3.72×104copies/ml、2.46×104copies/ml；便白细胞50～60/HP，隐血(+)；血白细胞16.8×109/L，中性粒细胞0.89，血红蛋白102 g/L；C反应蛋白>200 mg/L，降钙素原1.16 ng/ml。肠道黏膜结核杆菌培养阴性。诊断：①回盲部溃疡：结核？克罗恩病？②慢性非萎缩性胃炎；③高尿酸血症。继续予抗结核治疗，患者症状无明显缓解，且发热、咳嗽加重，予哌拉西林他唑巴坦抗感染后体温恢复正常。1周前发热进一步加重，体温最高达41℃，伴畏寒、寒战、关节疼痛，且大便次数明显增多，每日排10余次细条软便，无水样便，无黏液、脓血，自行停用抗结核药物后症状稍好转，为进一步诊治就诊我院。自患病以来，体重下降7 kg。否认肝炎、结核及其他传染病史，否认过敏及手术史，家族史、个人史无特殊。查体：体温37.5℃，脉搏93/min，呼吸20/min，血压126/73 mmHg。意识清楚，慢性病容，皮肤、巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及增大，颈静脉正常；心、肺检查未见明显异常；腹软，无压痛及反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，双肾未触及；双下肢无水肿。

入院后查血红蛋白111 g/L；丙氨酸转氨酶52 U/L，天冬氨酸转氨酶48 U/L，白蛋白33.5 g/L；血钾3.06 mmol/L；降钙素原0.53 ng/ml，C反应蛋白71.30 mg/L；红细胞沉降率75.0 mm/h；乙肝表面抗体、乙肝核心抗体阳性；免疫球蛋白A、免疫球蛋白G、免疫球蛋白M及免疫球蛋白E均未见明显异常；CD4细胞亚群占32.70%，CD8细胞亚群占35.40%，CD4/CD8为0.92；抗中性粒细胞胞浆抗体阴性；EB-DNA 1.19×103copies/ml，CMV-DNA阴性；便白细胞(+++)，脓细胞(++)，隐血(+)，革兰阴性杆菌∶革兰阳性球菌≈1∶1，菌量明显减少；尿常规、凝血功能及TORCH-IgM、IgG未见明显异常；5次血培养结果均阴性；结核抗体弱阳性；甲胎蛋白、癌抗原(CA)125、CA19-9及CA15-3均正常；寄生虫抗体未见异常。心脏彩色多普勒超声(彩超)示：心包积液(少量)，心脏结构及血流未见明显异常，左室收缩功能正常。淋巴结彩超示：颈部、腋窝及腹股沟淋巴结未见异常。腹部增强CT示：回盲部、升结肠、右半结肠、降结肠、乙状结肠及直肠肠壁肿胀、增厚，不均匀强化，周围脂肪间隙模糊，可见增多的条索影，邻近结肠系膜、小肠系膜及腹主动脉旁淋巴结增多，部分增大；肝脏轮廓光整，肝叶比例正常，肝左外叶上段见一直径约0.3 cm的低密度结节，无强化，肝内外胆管未见扩张；胆囊不大，壁无增厚，囊内无阳性结石；脾脏增大；右侧肾上腺体部见直径约1.1 cm的结节影，不均匀强化；胰腺、双肾及左侧肾上腺未见异常；盆腔少量积液(图1)。考虑炎性或感染性病变可能；肝左叶小囊肿；右侧肾上腺体部结节性质待定；脾大。胸部增强CT示：胸廓对称，双肺透光度稍减低、纹理增粗、紊乱、模糊，双下肺见多条纤维条状影，部分交织成网格状，伴磨玻璃样及小片状致密影，肺内未见结节及肿块影，气管及叶、段支气管未见狭窄、闭塞及扩大，肺门大小、位置未见异常；肺门及纵隔淋巴结无增大；双侧胸腔少量积液；心脏未见增大，心包少量积液。考虑双肺间质性改变伴炎症。

遂对找到抗酸杆菌的组织标本再次行抗酸染色及结核杆菌实时荧光定量核酸扩增检测(qPCR)未见抗酸杆菌和结核杆菌特异性DNA片段；复查1个月前的肠道黏膜病理标本示：浅表黏膜慢性炎，固有层内见较多炎细胞浸润，以浆细胞核小淋巴细胞为主，可见少量嗜酸粒细胞。行骨髓穿刺细胞学检查示：骨髓增生活跃，粒系占63.5%，红系占13%；骨髓活检示：见少量骨皮质，造血组织与脂肪组织之比为1∶1，粒红比值为4～6∶1，以分叶核粒细胞为主(MPO+)，不成熟粒细胞增加，巨核细胞4～6/HPF；特殊染色(FOOT染色)见网状纤维未增加。流式细胞检测示：CD8+T淋巴细胞占65%，CD4+T淋巴细胞占28%。肠镜检查示：回盲瓣变形，开闭功能差；全结肠黏膜弥漫性充血、肿胀，散在分布地图样深大环形溃疡，底覆黄白苔，可见息肉样增生，血管纹理模糊，袋囊变浅，肠腔无狭窄，质韧，肛管未见溃疡及新生物；活检示：回盲部、升结肠、横结肠及降结肠黏膜重度慢性炎，活动(+)，局灶见隐窝脓肿形成，部分腺体排列紊乱，可见神经节细胞增生；抗酸染色未见结核杆菌，且qPCR阴性，考虑克罗恩病可能性大。胃肠道彩超示：全肠壁不均匀增厚，溃疡性结肠炎不排除；腹腔淋巴结增大。肠道MRI增强扫描示：回盲瓣及结肠壁增厚、强化，肠系膜及腹主动脉旁淋巴结增多，部分增大，考虑感染性肠病？炎性肠病？复查肠镜示：结肠多发溃疡，性质待定，不排除结核可能；病理检查示：盲尖、升结肠、降结肠、乙状结肠、直肠及距离肛门5 cm处可见黏膜表面不平滑，有小溃疡形成，腺体部分扭曲分支分泌减少，个别隐窝脓肿形成，基底部有中重度淋巴细胞和浆细胞浸润，累及黏膜下层，神经节细胞增多及神经节周围炎，未见肉芽肿；免疫组织化学染色(免疫组化)、原位杂交及基因重排结果显示：EB病毒阳性T细胞性淋巴增生性疾病，为多形性、多克隆性(A1型)。乙状结肠镜示：直肠、乙状结肠多发溃疡，性质待查；病理检查示：乙状结肠黏膜浅溃疡形成，部分腺体分泌减少，黏膜内及黏膜下重度慢性炎，部分淋巴细胞核扭曲，直肠黏膜浅溃疡形成，黏膜下重度淋巴样细胞浸润，有神经节周围炎；细菌培养示：见大肠埃希菌(ESBL+)生长。结肠病变组织行非结核杆菌实时荧光定量核酸扩增检测(NTMPCR)结果为阴性。PET-CT示：回盲部及盲肠肠壁增厚，腹部多发淋巴结增大，伴糖代谢升高，考虑炎性病变可能性大；乙状结肠弥漫性糖代谢升高，肠壁未见明显增厚，肠道生理性摄取？炎性病变？双侧胸腔及心包少量积液。再次行骨髓活检示：见少量EBER可疑阳性细胞散在分布，考虑EB病毒相关淋巴增生性病变。综合分析患者病情，确诊为EB病毒阳性T淋巴细胞增生性疾病(A1型)，转血液科继续治疗，予沙利度胺、安福隆、泼尼松等治疗，腹泻明显好转，体温正常后出院。后继续上述药物治疗，随访9个月，患者一般状况良好，体温正常，无明显腹泻、腹痛，体重增加5 kg。

图1 肠道T淋巴细胞增生性疾病患者腹部增强CT示：多节段肠壁增厚、肿胀、强化，伴周围系膜及腹主动脉旁淋巴结增多、增大

2 讨论

EB病毒相关的淋巴组织增生性疾病是一组疾病谱系，该谱系的一端是多克隆性反应性病变，一端是单克隆性淋巴组织恶性肿瘤。2008年世界卫生组织在造血与淋巴组织肿瘤分类中新增一组与EB病毒相关的两种疾病，即儿童系统性EB病毒阳性T淋巴组织增生性疾病和种痘水疱病样T细胞淋巴瘤[1]，而成年人EB病毒相关的淋巴组织增生性疾病少见[2-8]。郑晓丹等[9]分析了成人系统性EB病毒阳性T淋巴组织增生性疾病的临床表现、病理特点、免疫表型、EB病毒感染和细胞克隆性等特征性改变。系统性EB病毒阳性T淋巴细胞增生性疾病多见于儿童和青少年，平均发病年龄为18.9岁，年龄<20岁者约占2/3，主要见于亚洲的日本、韩国、中国和南美洲的墨西哥、秘鲁，西方国家极为罕见，考虑可能与人种基因易感性有关[10-14]。该病男女均可发病，男性明显多于女性，急性起病，以发热和全身不适为主要表现，少数患者以消化道症状为首发表现[15]。多数患者出现中度以上发热，在数天至数月内出现肝、脾和淋巴结增大及体重下降等全身多器官受累，>2/3的患者则短期内死亡。患者可出现全血细胞减少或至少二系细胞减少，肝肾功能损害；血清病毒学检测显示抗EB病毒抗体阳性，或外周血EB-DNA含量升高；骨髓穿刺细胞学检查提示增生性骨髓象。本例以发热、消化道症状为首发表现，病情进展慢，查外周血EB病毒阳性，无全血细胞减少、肝肾功能损害，易与肠道慢性感染如结核、溃疡性结肠炎、克罗恩病等相混淆，需行病理学检查进行鉴别诊断。

Ohshima等[12]基于病理及分子学改变对EB病毒相关T淋巴细胞增生性疾病进行分类，即A1型为多形性淋巴细胞增殖，EB病毒感染的细胞呈多克隆性增殖；A2型为多形性淋巴组织增殖，EB病毒感染的细胞呈单克隆性增殖；A3型为单形性淋巴组织增殖，EB病毒感染的细胞呈单克隆性增殖；B型为单形性淋巴组织增殖，EB病毒感染的细胞呈单克隆性增殖，伴侵袭性。推测A1、A2及A3型可能为连续谱系，联合起来等同于慢性活动性EB病毒感染；B型等同于婴儿爆发性EB病毒相关性T淋巴细胞增生性疾病。本例EB病毒感染的细胞呈多克隆增殖，属多形性淋巴细胞增殖(A1型)。

分析本例误诊原因如下：①该病临床较少见，本例为中年男性，以发热、大便次数增多为主要临床表现，其他系统损害不明显，临床症状不典型，且CT提示回盲部及升结肠组织增厚，加之回盲部是肠结核好发部位，病理检查亦见抗酸染色阳性，未进一步行结核杆菌培养或PCR鉴定，致误诊；②未对患者的治疗效果进行有效评估，未及时求助于有经验的肠镜医师或病理科医师，导致误诊误治；③对EB病毒引起的相关病变未引起足够重视，对不明原因发热的患者，应常规筛查EB病毒，若EB病毒DNA检测大于100 copies/ml，应积极排除与EB病毒相关的疾病；④EB病毒阳性T淋巴组织增殖性疾病临床表现无特异性，组织形态学与炎症或噬血细胞综合征相似，导致误诊。提示临床医师要拓展诊断思维，充分解读实验室检查结果，对不明原因发热的患者，除考虑感染性疾病外，亦要考虑到非感染性疾病的可能，仔细进行鉴别诊断，及时行组织病理学检查，若病理学诊断与临床表现不相符时，需多次、多部位进行病理学检查，必要时求助于专业病理科医师，要综合临床表现、形态学检查结果、免疫组化特征、EB病毒检测及TCR基因重排克隆性进行分析，有助于尽快明确诊断，早期治疗，减少误诊误治。

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610041 成都，四川大学华西医院感染性疾病中心

唐红，E-mail：htang6198@Hotmail.com

R551.2

B

1002-3429(2017)06-0014-04

10.3969/j.issn.1002-3429.2017.06.006

2017-03-24 修回时间：2017-04-27)