2型糖尿病3个月强化管理6年后回顾性调查

马正

100192北京市海淀区清河社区卫生服务中心

2型糖尿病3个月强化管理6年后回顾性调查

马正

100192北京市海淀区清河社区卫生服务中心

目的：观察社区2型糖尿病短期强化管理后的延续效应，探讨社区糖尿病管理的有效模式。方法：将82例2型糖尿病患者随机分为强化组与对照组。强化组在2010年从饮食、运动方面进行强化管理3个月后取消强化管理，改为普通社区慢性病管理模式，6年后回顾性分析强化组和对照组病情变化情况。结果：强化组在强化管理期间，提高了糖尿病各项指标达标率，在恢复普通管理2年内血糖、糖化血红蛋白、调整用药等方面优于对照组(P＜0.05)，但在后续4年内优势减少，甚至不再有优势。结论：短时间强化管理不足以使患者长久受益，糖尿病社区管理需要更加个性化、操作具体化的管理制度。

2型糖尿病；强化管理；回顾性调查

2010年41例糖尿病患者通过3个月强化管理[1]，在空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白各项指标中均优于对照组(0.01＜P＜0.05)。强化管理在短期内有效地提高了糖尿病患者的治疗效果，巩固了达标率。2016年底回顾性调查两组患者在后续6年相同普通慢病管理的情况下的病情变化，以了解一次强化管理的时效性，现报告如下。

资料与方法

2010年收治2型糖尿病患者82例，年龄37～82岁，随机分为两组，两组性别、年龄、病程等一般资料差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性，见表1。在后续6年中，病例因死亡、失访陆续有所脱落。2011、2012年两组例数均41例；2013年原强化组40例，对照组39例；2014年上两组分别为38例、39例；2015年两组分别为38例、38例；2016年两组人数为38例、36例。具体来看，6年来原强化组因心衰死亡1例(82岁)，因搬迁失访2例；对照组因心梗死亡1例(55岁)，因搬迁失访4例。

诊断标准：2型糖尿病诊断标准参照《中国2型糖尿病防治指南(2010年版)》制定[2]：①糖尿病症状(高血糖所致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现)；②随机血糖≥11.1 mmol/L或FPG≥7.0 mmol/L或葡萄糖负荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L。

病例纳入标准：年龄≥18岁；符合2型糖尿病诊断标准；患者知情同意。病例排除标准：孕妇；精神病患者；严重心肾功能衰竭或合并威胁生命的严重原发性疾病者。

管理办法：强化组在2010年时强化管理3个月[1]，主要分为饮食和运动干预。饮食干预：根据患者的身高、体重，按轻体力劳动计算每天所需热量(按计算BMI结果分类：消瘦者35 kcal/(kg·d)；正常者 25～30 kcal/(kg·d)；肥胖者20～25 kcal/(kg·d)，根据热量分配拟定膳食计划，提供可选择食谱，1周复诊时，根据患者膳食日记计算食物热量并及时调整。运动干预：根据患者年龄、全身病患程度、身体强弱、性格、爱好选择安全、方便、有效的运动方式，制定详细的个人运动处方，运动时间10 min起，逐步延至30～40 min；运动频率每周3～5次。要求患者记录运动时脉搏，告诉患者适宜运动强度的状况：①微汗，脉搏加快，运动15 min后恢复；②轻度疲劳感，次日轻松愉快；③心率“运动时脉搏=170-年龄”，复诊时间询问患者情况并做及时调整。注：BMI(体重指数)=体重(kg)/身高的平方(m2)，消瘦者＜18.5 kg/m2，正常者 18.5～23.9 kg/m2，超重 24～27.9 kg/m2，肥胖＞28 kg/m2。3个月后两组均按照对照组模式管理，即每天按时服用降糖药物，自行规定饮食起居，每年由全科医生进行至少4次面对面随访，每年体检1次。全科医师根据随访结果，依患者病情可调整治疗方案。回顾性调查研究时发现，原强化组在取消强化管理后，能够按强化管理模式自行进行饮食、运动干预的人数1年后仅有4例，2年后仅有1例，3年后无人继续坚持原强化管理时的饮食、运动干预。

检测指标：强化管理3个月后，两组检测空腹血糖、餐后2 h血糖、糖化血红蛋白等项目，2011-2016年每年除定期1次检测上述指标外，在面对面随访时记录用药情况及病情发展状况。

统计学方法：采用SPSS 12.0软件对数据进行统计分析。计量资料比较用t检验，计数资料用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

2010、2011、2012年原强化组血糖控制方面优于对照组，其因血糖控制不良而调药的人数明显少于对照组。

2013起至2016年两组差别无统计学意义，甚至在某些指标中，原强化组不优于对照组。到2016年，两组均有5例出现了入组前未发现的糖尿病并发症，原强化组2例合并糖尿病眼底病变，视力减退，3例合并糖尿病足溃疡；对照组1例新发糖尿病眼病，4例出现糖尿病足溃疡。两组没有明显区别，见表2、3。

表1 2010年病例选取情况两组对比(±s)

表1 2010年病例选取情况两组对比(±s)

注：P＞0.05。

组别 男(n) 女(n) 年龄(岁) 病程(年)强化组(n=41) 20 21 59.3±12.1 9.6±4.3对照组(n=41) 18 23 56.5±15.2 10.0±6.0

表2 两组各年份血糖数据(±s)

表2 两组各年份血糖数据(±s)

注：与同年份对照组相比，⋆P＜0.05；⋆⋆P＜0.01。

组别 年份 空腹血糖(mmol/L) 餐后2 h血糖(mmol/L)糖化血红蛋白(%)原强化组 2010 5.10±0.95⋆ 6.54±1.19⋆ 5.96±0.41⋆2011 6.51±1.30⋆ 8.54±1.16 6.57±0.46⋆2012 9.11±3.64 10.58±1.48 6.79±0.27⋆⋆2013 8.24±2.79 12.68±3.52 7.12±0.67 2014 9.89±3.49 11.96±2.77 7.30±0.51 2015 9.30±2.75 12.06±3.69 7.47±0.52 2016 9.12±3.42 12.39±2.72 7.49±0.56对照组 2010 6.65±2.10 7.64±0.79 6.50±0.2 2011 7.89±1.42 8.86±3.01 7.19±0.82 2012 8.55±2.20 10.84±2.65 7.98±1.11 2013 9.71±3.18 10.32±3.03 7.80±1.13 2014 10.11±3.26 10.08±3.18 7.78±1.07 2015 9.01±2.83 12.96±3.28 7.79±0.90 2016 8.41±1.90 11.8±4.56 7.77±0.92

表3 新发糖尿病并发症发生人数累积数值(n)

讨 论

2型糖尿病的管理一直是社区卫生工作的重点、难点之一。2010年我社区站对41例2型糖尿病患者进行为期3个月的强化管理，应该肯定地说，3个月的强化管理，在当年的确提高了2型糖尿病的达标率。饮食和运动的干预对提高2型糖尿病的管理达标率有效，这与很多社区2型糖尿病患者强化管理得到的结论一致，如宋燕等曾做140例1年期2型糖尿病强化管理[3]，张东等725例短期2型糖尿病管理均显示短期强化管理有效控制了糖尿病病情发展[4]。但本文6年后的回顾性调查统计结果显示，从2013年起，原强化组血糖水平、糖化血红蛋白指标与未强化组差异无统计学意义，因糖尿病新增并发症发生人次，两组差异无统计学意义。从表4上可以看出，因血糖控制不良，或出现并发症而调换、增加药物品种方面，对照组集中发生在2013-2016年，原强化组集中发生在2015-2016年，仅比对照组推迟了不足2年，没有达到预期获益目标。分析其原因，除了病情发展外，患者无法自觉坚持强化管理时的饮食、运动干预(见表2)，可能是强化管理效果不能持续，这是时效性短的一个重要原因；如果将饮食和运动的干预由全科团队以2型糖尿病健康教育方式来持续性、周期性地进行，也许会获得更好的效果。这种连续的服务正是社区2型糖尿病管理的优势之一。

目前2型糖尿病的健康教育管理工作在社区卫生服务中主要通过以下3个途径进行：①日常门诊：日常门诊中，全科大夫根据患者以往病情和本次就诊情况迅速做出反应，是继续当前治疗还是调整用药。由于医保资源不共享，患者就医流动性大，常有患者在不同医疗机构开具同一类降糖药物，还同时服用的情况，如格列苯脲与格列喹酮同时服用，直到面对面随访时发现才被纠正，糖尿病教育时间多被用来纠正用药，无法详细制定出个性化的运动、饮食干预计划。况且以我站为例，每位全科大夫周平均工作48 h，日平均门诊量60人，超负荷的工作量再次将门诊中的健康教育压缩。尽管有不少门诊匹配了家医助理，但是，家医助理培训工作未成熟，无法给患者提供专业性、技术性指导。②糖尿病随访制度：目前，根据社区卫生服务的规定，至少每3个月面对面随访1次[5]，随访患者大多数在门诊同时进行，主要是进行评估和分级处理，可以归为第一途径，即门诊途径。个性化的糖尿病饮食运动干预几乎不可能同时完成，而未预约到的患者大约有2种情况，从医性差的患者和行动不便的患者。从医性差大的患者不管使用哪种随访形式都很难取得预期效果，更谈不上糖尿病教育；而因行动不便只能进行家访的患者往往已患有严重的并发症，错过了最好的干预时机，虽然得到了个性化的详细指导，但无法满足多数获益的原则。③糖尿病自管小组：目前，这种小组活动由全科大夫管理，越来越倾向于全科护士管理。在小组活动中，往往加入饮食、运动的讨论课题，连续6周的活动，更好地监测血糖变化。同伴管理的模式也起到了一定的助动力，这种形式对于个性化的饮食运动干预无疑是3种途径中最见效的。这种管理模式可以将管理目标个体化，管理操作具体化，训练有素的全科护士甚至可以将强化管理工作在小组活动中进行实施。但是全科护士培训需要过程，这也是目前社区工作最需要完善的地方。

总之，2型糖尿病健康教育管理，饮食运动个性化干预措施是一个长久的话题，需要不断地摸索与创新。社区管理2型糖尿病，优于三级甲等医院门诊之处就是在于监督患者的饮食、运动干预、制定个性化可实施方案。目前，社区卫生部门正在向这些方面努力，其最终目标是要让更多的2型糖尿病患者在社区慢性病管理中获益。

[1]马正.社区2型糖尿病强化管理浅析[J].中国医疗前沿,2010,5(18)：35-37.

[2]中华医学会糖尿病分会.中国2型糖尿病防治指南(2010年版)[M].北京：北京大学医学出版社,2011：5.

[3]宋燕,严伯正.社区2型糖尿病患者强化管理前后综合指标达标状况分析[J].中国全科医学,2008,11(9)：769-770.

[4]张东,于国龙.2型糖尿病患者社区强化管理的疗效观察[J].中华健康管理学杂志,2010,6(3)：171-172.

[5]秦怀金,陈博文.国家基本公共卫生服务技术规范(1版)[M].北京：人民卫生出版社,2012：170.

A retrospective survey of 3 months of intensive management of type 2 diabetes after 6 years

Ma Zheng
Qinghe Community Health Service Center of Haidian District,Beijing City 100192

Objective：To observe the over effect of short-term intensive management of type 2 diabetes in community,and to explore the effective model of community diabetes management.Methods：82 patients with type 2 diabetes were randomly divided into the intensive group and the control group.The intensive group was given intensive management from the aspects of diet,exercise in 2010,and the intensive management was abolished after 3 months,changing common community chronic disease management model.The condition changes of the intensive group and the control group were given retrospective analysis after 6 years.Results：During intensive management,the intensive group increased the compliance rates of various indicators of diabetes.During 2 years of restoring general management,the blood glucose,glycosylated hemoglobin,adjusting medication were better than those of the control group(P＜0.05),but in the subsequent 4 years the advantage was decreased,no longer even had the advantage.Conclusion：Short time intensive management is not enough to make patients long-term benefit.The diabetes community management needs more personalized,specific operation of diabetes management.

Type 2 diabetes;Intensive management;Retrospective survey

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.14.93