老年患者下肢手术的麻醉管理

顾海萍 王永平 张艳 倪培培 单以东 祁元恩 郭崎峰 高超

223800江苏省宿迁市中西医结合医院

老年患者下肢手术的麻醉管理

顾海萍 王永平 张艳 倪培培 单以东 祁元恩 郭崎峰 高超

223800江苏省宿迁市中西医结合医院

目的：探讨老年人下肢手术的麻醉可行性及麻醉方法的选择。方法：38例65岁以上老年人在椎管内麻醉或全麻下行下肢手术。其中全身麻醉者7例，腰硬联合麻醉者31例，分别记录麻醉后5 min、10 min、15 min、30 min、手术结束时的BP、HR和SPO2值，采用针刺法测定疼痛阻滞平面，评定镇痛效果。结果：全麻组在麻醉过程中BP波动较大，HR下降明显，术毕清醒较迟，术后随访烦躁疼痛明显。腰硬联合组在蛛网膜下腔注药完毕后即感臀部及下肢发热麻木，3～5 min后即感患肢不再疼痛，15～20 min麻醉平面固定，阻滞平面达到T1027例，达到T63例，1例仅达T12，麻醉后5 min所有病例BP都轻微下降，10 min后BP与基础值比较有明显下降≥20 mmHg，但＜30 mmHg者18例，无明显下降(下降＜20 mmHg)者13例。15 min后血压与基础值比较有显著下降(下降≥30 mmHg)的有3例。麻醉后10 min；所有患者HR都轻微下降，有2例下降明显，降到50次/min。其他各时间段BP、HR与基础值比较差异无统计学意义。所有患者SPO2值术中均维持在96%以上，鼻式呼末二氧化碳均正常，无呼吸抑制发生。镇痛效果：优秀20例，良好9例，中等2例，无一例改全麻。术后随访恶心呕吐3例，无一例出现头痛。结论：年龄已不再是老年人麻醉手术的禁忌，腰硬联合麻醉采用小剂量局麻药麻醉效果好，对呼吸、循环干扰小，术后恢复快，并发症少，是一种比较适宜于老年人下肢手术的麻醉方法。

老年人；下肢手术；腰硬联合麻醉

资料与方法

2015-2016年收治65岁以上择期下肢手术患者38例，其中75～89岁22例，90岁以上2例，65～74岁14例；38例患者中，行全身麻醉者7例，行腰硬联合麻醉者31例。所有患者ASA均为Ⅱ～Ⅲ级，男15例，女23例，体重48～76 kg；其中行全髋关节置换术者23例，行闭合复位PFNA固定者2例，切开复位内固定者9例，行膝关节探查+滑膜切除术者3例，行外固定支架固定术者1例。术前合并冠心病3例，高血压18例，慢性支气管炎6例，脑梗死8例，脑溢血1例，糖尿病9例，心电图异常17例，术前血、尿常规均在正常范围。

麻醉与监测：术前常规禁食12 h，禁饮4 h。入室后开放上肢静脉通道。接乳酸平衡液500 mL，常规监测血压、脉搏、呼吸、心电图、血氧饱和度和尿量等，吸氧。所有患者过床前先给予50～100 mg曲马朵静脉滴注。全身麻醉组给予咪达唑仑0.04 mg/kg，异丙酚1 mg/kg维库溴铵0.1 mg/kg，芬太尼0.1～0.15 mg，乌拉地尔6.25～12.5 mg，气管插管。术中异丙酚，瑞芬太尼持续泵注，间断推注阿曲库铵。腰硬联合组术前停用低分子肝素钠12 h，选择L2-3穿刺，见脑脊液后注入0.5%布比卡因7～10 mg，硬膜外头向置管4 cm，平卧5 min后测平面，控制平面不超过T10；手术时间超过2 h经硬膜外导管追加注入1.5%利多卡因或0.5%罗哌卡因5 mL。所有手术过程中对出血量进行评估，若血压下降＞20%，加快静脉输液，给予羟乙基淀粉130/0.4氯化钠注射液；若血压下降＞30%，静脉给予去氧肾上腺素0.1 mg或麻黄素5～10 mg；HR＜50次/min，给予阿托品0.3～0.5 mg；视患者术前血常规及术中出血情况输入适量红细胞悬液和新鲜冰冻血浆，术后静脉镇痛。

观察指标：记录麻醉后5 min、10 min、15 min、30 min、手术结束时BP、HR和SPO2值，采用针刺法测定疼痛阻滞平面，评定镇痛效果。镇痛效果：优(未用任何辅助用药)、良(只辅用少量镇静药静脉注射)、中(辅用镇静药和阿片类药静脉注射)、差(改全麻完成手术)。

结 果

腰硬联合组：蛛网膜下腔注药完毕后既感臀部及下肢发热麻木，3～5 min后既感患肢不再疼痛，15～20 min麻醉平面固定，阻滞平面达到T1027例，达到T63例，1例仅达T12，经硬膜外注入5～10 mL利多卡因，麻醉平面达T10。麻醉后5 min所有病例BP都轻微下降，10 min后血压与基础值比较有明显下降≥20 mmHg，但＜30 mmHg有18例，无明显下降(下降＜20 mmHg)者13例。15 min后BP与基础值比较有显著下降(下降≥30 mmHg)者有3例，经加快输液，静脉注射去氧肾上腺素，BP回升。麻醉后10 min，所有患者HR都轻微下降，有2例下降明显，降到50次/min，经加快输液，静脉注射阿托品后好转。其他各时间段血压、HR与基础值比较差异无统计学意义。所有患者SPO2值术中均维持在96%以上，鼻式呼末二氧化碳均正常，无呼吸抑制发生。术中未用任何辅助药者20例。仅辅助2～3 mg咪达唑仑安稳度过手术麻醉期者9例，2例辅助喷他佐辛30 mg+咪达唑仑2 mg完成手术，无一例改全麻。术后随访恶心呕吐3例，无一例出现头痛。硬膜外导管拔除12 h后使用低分子肝素钠。全麻组7例，有3例是因为畏痛拒绝改变体位，3例是双下肢多发性骨折，1例是麻醉穿刺失败而选用全身麻醉，全麻组麻醉过程中BP波动较大，HR下降明显，术毕清醒较迟，术后随访烦躁、疼痛明显，38例患者术后均未以B超查看有无深静脉血栓形成，见表1和表2。

腰硬联合组麻醉平面、镇痛效果、术后并发症，见表3。

表1 全麻组SP、HR、SPO2(±s)

表1 全麻组SP、HR、SPO2(±s)

注：与初始数据比较，⋆P＜0.05。

类别 初始 5 min 10 min 15 min 30 min 手术结束时SP(mmHg) 159/92±10 105/59±10⋆ 180/100±10⋆ 125/80±10 140/100±10 142/100±10 HR(次/min) 80±10 60±10⋆ 95±10⋆ 70±10 73±10 80±10 SPO2(%) 92±2 99±1 99±1 99±1 99±1 99±1

表2 腰硬联合组SP、HR、SPO2(±s)

表2 腰硬联合组SP、HR、SPO2(±s)

注：与初始数据比较，⋆⋆P＜0.01。

类别 初始 5 min 10 min 15 min 30 min 手术结束时SP(mmHg) 139/82±10 130/75±10 120/70±10⋆⋆ 110/60±10⋆⋆ 130/75±10 130/80±10 HR(次/min) 82±10 80±10 70±10⋆⋆ 78±10 78±10 80±10 SPO2(%) 92±2 97±1 97±1 97±1 97±1 97±1

表3 腰硬联合组麻醉平面、镇痛效果、术后并发症(n)

讨 论

按照国际规定，65周岁以上的人确定为老年人，65～89岁称为老年期，90岁及以上称为老寿期。在老年化社会中，老年人下肢骨折比较常见，随着人们生存意识的提高，越来越多的老年患者需要手术治疗。近年来，老年人麻醉也越来越受到重视，主要原因：①增龄的生理影响，生理储备量低，一旦遇到应激，机体就无法进行应对，从而出现障碍；②伴发疾病多；③大多数患者有较长时间的卧床，进一步降低生理储备量；④手术的严重打击及麻醉的直接干扰[1]。这些因素导致老年人对麻醉的承受能力降低，麻醉比较棘手且风险高。通过本组38例65岁以上老年人的下肢手术的麻醉处理，体会如下：患者充分的术前准备，基础疾病的积极治疗，是保证麻醉安全的重中之重。手术前心功能达到Ⅱ～Ⅲ级，BP控制在160/90 mmHg以下，空腹血糖10 mmol/L以下，血红蛋白在80 g/L以下的患者除输入红细胞外，还可输入适量新鲜的冰冻血浆。老年人麻醉后，BP下降幅度较大，血流动力学不稳定，容易出现脑血管意外及心肌梗死。故术前30 min，应该根据心功能状况适当输入胶体液250 mL以扩充血容量，手术中BP下降≥30 mmHg者用去氧肾上腺素提升BP，慎用麻黄素升压，尤其是心功能不全者。麻醉方式可以选择硬膜外麻、腰麻、腰硬联合麻醉、气管内静吸复合全麻。

气管内静吸复合全麻对全身情况差、心肺功能受损严重及病程病多的老年患者有一定的优点，可以增加手术的安全性，但它对老年患者循环、呼吸系统干扰大。尤其在麻醉诱导插管时，容易导致循环系统剧烈波动，而且麻醉苏醒时期，因老年患者肝、肾功能减退，术毕苏醒延迟或呼吸恢复不满意，并且术后并发症增多，因此在临床使用时有所顾虑。

硬膜外麻醉有对呼吸、循环系统干扰少、生理影响轻、术后恢复快、并发症少等优点，但麻醉起效时间稍长，不能及时解除疼痛，以及硬膜外麻醉容易阻滞不完善，尤其多次硬膜外阻滞致硬膜外间隙出现粘连，局麻药扩散受阻等；硬膜外导管进入椎间孔，致阻滞范围局限[2]；并且还有可能出现单侧麻醉。所需局麻药量较大，容易引起局麻药过量而中毒。硬膜外麻醉本身就被称为不全麻醉，硬膜外阻滞不全时需辅助镇静镇痛药，对循环、呼吸干扰大，增加麻醉风险和管理难度。

腰麻对呼吸、循环系统干扰大，麻醉起效快，短时间内即固定麻醉平面，一旦麻醉平面达不到要求，追加麻药即可完成手术，增加了管理难度并且有时间限制，如果手术时间过长即很难满足要求。并且术后并发症较多，术后头痛是患者最感痛苦的问题，因此在临床使用时有所顾虑。

腰硬联合麻醉正好吸取了硬膜外麻和腰麻的优点，采用小剂量局麻药只要麻醉平面控制在T8以下，对循环、呼吸的干扰就小，麻醉效果确切，起效快。如果平面过低，手术时间过长，硬膜外可以补充。两种方法互补，避免了硬膜外麻醉阻滞不全，同时所需局麻药剂量较少，也减少了不良反应的发生。由于CSEA使用25 G笔尖式腰穿针比传统的腰麻针细，为以分离的方式刺入硬脊膜，破口为相对较小的圆点，脑脊液外流较少[3]，所以术后随访少有头痛等并发症发生。本组31例行腰硬联合麻醉的患者无一例出现头痛等并发症。并且CSEA不受时间限制，可根据手术需要任意延长麻醉时间，术后可行PCEA镇痛或治疗，让患者及早活动，以防下肢深静脉血栓。

老年人行CSEA宜选用等比重药液，布比卡因总量不超过7～10 mg，麻醉平面确切。15～20 min后，麻醉平面固定于T8～10后，将手术台摇至头高足低位，以增加肺通气量，心肺功能不全者更应如此。如患者术中出现躁动不安且无慢阻肺病史，可适当给予辅助药。另外，在血容量不足或失血时，老年人的HR增快反应较差，尤其是术前应用β阻滞剂，甚至在BP下降时出现心动过缓，故尿量检测有助于血容量的判断，指导术中输液。

老年患者麻醉后交感神经阻滞往往恢复得比较缓慢，术后变动体位容易发生直立性低血压，严重者会出现心搏骤停，所以搬动患者后需观察5 min以上，确认无反应后才能离开手术间。术前必须禁食，否则老年人麻醉中发生低血压而致呕吐，容易导致误吸而窒息[4]，故手术结束后不要过早撤走吸引装置及气管插管设备。护送患者回病房途中，应该备好抢救措施，以防意外事件发生。

[1]谢柏樟.麻醉科主治医师500问[M].北京：中国协和医科大学出版社,2001：336-340.

[2]刘俊杰,赵俊.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社,1996：641.

[3]宋晓阳,沈七襄,陈利民,等.联合腰麻硬膜外麻醉安全性的实验研究[J].中华麻醉学杂志,2000(20)：509.

[4]庄心良,曾因明.现代麻醉学[M].北京：人民卫生出版社,2003：1011-1017.

Anesthesia management of lower limb surgery in elderly patients

Gu Haiping,Wang Yongping,Zhang Yan,Ni Peipei,Shan Yidong,Qi Yuanen,Guo Qifeng,Gao Chao
Suqian City Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Hospital of Jiangsu Province 223800

Objective：To explore the anesthesia feasibility and choice of anesthesia method in lower limb surgery of elderly patients.Methods：38 cases of elderly more than 65 years were given lower limb surgery under spinal anesthesia or general anesthesia.7 cases were general anesthesia,and 31 cases were combined spinal epidural anesthesia.The BP、HR and SPO2values were recorded at 5 minutes,10 minutes,15 minutes,30 minutes and operation end.The acupuncture analgesia method was used to measure the pain block plane and to evaluate the analgesic effect.Results：In the anesthesia process of the general anesthesia group,the blood pressure fluctuated significantly,the heart rate decreased obviously,and the waking up after operation was late,and the irritable pain was significant in postoperative follow-up.After subarachnoid injection drug,the combined spinal epidural group sensed hip and lower extremity fever numb,sensed affected limb no longer pain after 3 to 5 minutes.The anesthesia plane was fixed after 15 to 20 minutes.The block level reached T10in 27 cases,3 cases achieved T6,1 case achieved T12.At 5 minutes after anesthesia,the blood pressure of all cases decreased slightly,the blood pressure decreased significantly(greater than or equal to 20 mmHg)that compared with the baseline values after 10 minutes,18 cases were less than 30 mmHg,13 cases were no significant decrease(less than 20 mmHg).3 cases of blood pressures decreased significantly(more than 30 mmHg)that compared with the baseline values.At 10 minutes after anesthesia,the heart rate of all patients decreased slightly,and 2 cases were significant decreases,which decreased to 50 times each minute.There was no significant difference in blood pressure,heart rate and basic values at other time.The SPO2values of all patients maintained at more than 96%during the operation,the carbon dioxide were normal of nasal type at the end of the call,and there was no respiratory depression.The analgesic effect was that excellent in 20 cases,good in 9 cases,moderate in 2 cases,and no 1 case changed general anesthesia.In the postoperative follow-up,3 cases had nausea and vomiting,no 1 case had headache.Conclusion：Age is not a contraindication of surgery anesthesia in elderly patients,combined spinal epidural anesthesia with small dose of local anesthetics has a good anesthetic effect.It has small interference to the respiratory cycle,rapid postoperative recovery,fewer complications.It is a anesthesia method that is more suitable for the elderly lower limb surgery.

Elderly;Lower limb surgery;Combined spinal epidural anesthesia

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.14.30