宫、腹腔镜在女性不孕中微小子宫内膜异位症的临床研究

林怡生+杨美+黄筱婧

[摘要] 目的 探讨宫腹腔镜在微小子宫内膜异位症（EMT）不孕症患者中的诊断优势，分析术后疗效和妊娠率。方法 回顾性分析2013年1月—2016年12月在该院因不孕症行宫腹腔镜联合诊治的176例子宫内膜异位症患者的临床资料，统计女性不孕症中EMT的发病率，术前漏诊率及微小和轻度EMT的发病率。结果 女性不孕症中EMT的发病率36.30%，术前漏诊率23.86%，微小和轻度EMT的发病率26.70%，术后微型及轻型患者：妊娠率74.47%，复发率10.64%。中型及重型患者：妊娠率34.88%，复发率38.76%。术后妊娠率：与分期及患者年龄有关。结论 微小和轻度EMT经宫腹腔镜治疗可获得良好的疗效和妊娠结局。

[关键词] 宫腹腔镜；子宫内膜异位症；不孕症

[中图分类号] R711 [文献标识码] A [文章编号] 1674-0742（2017）05（a）-0082-03

[Abstract] Objective To study the diagnostic value of hysteroscopy-laparoscopy in infertile patients with slight endometriosis（EMT）， analyzed the curative effect and pregnancy rate. Methods Clinical data of 176 patients with EMT treated with hysteroscopy-laparoscopy surgery hospitalized in the hospital from January 2013 to December 2016 were analyzed retrospectively. The incidences of EMT in femal infertility， missed preoperative diagnosis and slight EMT were counted. Results Among the femal infertility， the incidence of EMT was 36.30%， 23.86% in missed preoperative diagnosis and 26.70% in slight EMT. Among the patients with slight EMT， the pregnancy rate was 74.47%， recurrence rate was 10.64%， but among the medium and severe patients， the pregnancy rate was 34.88%， recurrence rate was 38.76%. The postoperative pregnancy rate is related to the stage and age. Conclusion Patients with slight EMT treated with hysteroscopy-laparoscopy surgery can get satisfactory effect.

[Key words] Hysteroscopy-laparoscopy； EMT；Infertility

子宮内膜异位症（EMT）是指子宫内膜组织（腺体和间质）出现在子宫体以外的部位[1]。近年来发病率呈明显上升趋势，可能与剖宫产率、人工流产增多有关，腹腔镜检查可发现微小和轻度EMT有关。在多数育龄女性中存在经血逆流，但仅少数（10%～15%）女性发病，导致盆腔粘连、卵巢、输卵管功能异常、免疫功能紊乱等[2]，临床主要表现为慢性盆腔痛、不孕及月经异常。该文就2013年1月—2016年12月因不孕在该院入院行宫腹腔镜联合诊治的EMT患者176例，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

方便选取2013年1月—2016年12月因不孕入院诊治的EMT患者176例，年龄22～40（30.3±4.8）岁。继发性不孕105例，原发性不孕71例。其中痛经者101例，月经过多者35例，无显著症状者40例；不孕时间1～13（3.7±1.4）年。随访：术后随访采用门诊复查及电话回访2种方式，术后随访12个月。

1.2 手术指征

所有患者均在门诊行系统不孕症检查，排除男性不孕因素。有手术指征，包括：门诊子宫输卵管碘油造影提示输卵管不通畅、阻塞；经阴道彩超检查提示宫腔占位、盆腔占位、子宫畸形等，无手术禁忌证。

1.3 手术方法

所有患者于月经干净3～7 d行宫腹腔镜联合手术，气管插管全麻。术中先行宫腔镜检查了解子宫内膜、宫颈情况，有无子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤、子宫纵膈，输卵管开口情况及宫腔形态，切除子宫内膜息肉及子宫粘膜下肌瘤，分离宫腔粘连组织。再行腹腔镜检查全面探查盆腹腔，并行美兰稀释液输卵管通液术，了解输卵管是否通畅。进行粘连松解、对卵巢子宫内膜异位囊肿行囊肿剥除术、对微小病灶活检及电灼破坏病灶，对输卵管近端梗阻行宫腔镜下输卵管插管。术后再次行输卵管通液了解输卵管通畅情况，并用NS 2 000 mL全面清洗腹腔。

1.4 诊断标准

采用1997年美国生育学会（AFS）提出的修正子宫内膜异位症分期法。

1.5 统计方法

统计女性不孕症中EMT的发病率，术前漏诊率及微小和轻度EMT的发病率。术后妊娠率比较采用χ2检验。

2 结果

2.1 术前检查与宫腹腔镜检查比较分析

女性不孕症中EMT的发病率36.30%，术前漏诊率23.86%，微小和轻度EMT的发病率26.70%，见表1。

2.2 术后妊娠情况

术后微型及轻型患者：监测排卵及促排卵，妊娠35例，妊娠率74.47%，复发5例，复发率10.64%。中型及重型患者：醋酸亮丙瑞林（抑那通）3.75 mg，皮下注射，间隔28 d，用药3个月。妊娠45例，妊娠率34.88%，复发50例，复发率38.76%。比较两组术后12个月妊娠率，差异有统计学意义（P<0.001）。见表2。

2.3 不同年龄组患者术后妊娠率情况

该研究进一步将微小子宫内膜异位症不孕患者按不同年齡组分为3组，术后妊娠率随着年龄增加而递减，其中年龄<25岁与年龄26～30岁和年龄30～35岁患者术后妊娠率差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

3 讨论

该研究中176例患者均因不孕就诊，经宫腹腔镜联合检查及术后病理检查诊断为EMT。据调查显示，女性慢性盆腔疼痛及痛经患者中约20%～90%为EMT，不孕症中EMT患病率约50%。无症状占3%～45%，妇科手术中有5%～15%患者被发现有EMT存在。乌云塔娜等[3]应用宫腹腔镜联合诊治女性不孕461例，统计表明，女性不孕中EMT约占34.06%（157/461）。该研究统计女性不孕症中EMT的发病率36.30%，发病率较低，可能与样本数较少有关。

在该次研究中术前EMT的漏诊率为23.86%，微小和轻度EMT的发病率26.70%。赵岷慧等[4]研究发现：妇科检查EMT的准确率约53.13%。腹腔镜检查是诊断EM的金标准。腹腔镜镜头具有放大作用，有利于发现微小的子宫内膜异位病灶，对于可疑病灶活检，同时可全面探查子宫、附件及盆腔腹膜情况[5]。宫腹腔镜可在诊断的同时进行治疗。轻微型子宫内膜异位症可行腹腔镜下子宫内膜异位灶活检、电灼及卵巢子宫内膜异位囊肿剥除术，松解盆腔粘连并恢复正常解剖关系，手术后给予 2 000 mL生理盐水冲洗腹腔，改善盆腔微环境，有利于提高受孕的成功率[6]。应用宫腔镜能手术具有微创、切口小，术后恢复快。与传统的开腹手术比较，腹腔镜手术后粘连、肠梗阻及慢性盆腔疼痛等的发生率明显降低。

子宫内膜异位症术后妊娠率受多种因素影响，李焱等认为：EMT与子宫直肠窝重建及年龄相关[7]。谢玲红等[8]研究发现：EMT患者期别越高，患者年龄越大，术后妊娠率越低。该研究认为：EMS术后妊娠率与期别及年龄有关，I、II期微小子宫内膜异位症患者术后疗效优于III、IV患者。年轻患者（<25岁）术后妊娠率明显较高。子宫内膜异位症是一种进行性疾病，EMS最常累及的部位是卵巢，随着不孕年限的增加，病变范围逐步增大，术后卵巢的储备功能也将受到影响，从而影响了术后妊娠率。

子宫内膜异位症可导致患者腹腔内的微环境发生改变，阻碍卵子与精子的结合、卵细胞的分裂以及拾卵等过程。重度子宫内膜异位症可严重破坏盆腔的解剖结构，以导致子宫与直肠发生粘连、输卵管伞端粘连、子宫向后倾以及拾卵功能下降等情况的发生[9]。微型及轻度EMT疗效明显优于中重度患者，故对可疑MET 及不明原因不孕患者门诊规范治疗6～12个月无效者应尽早行宫腹腔镜联合检查，早期发现微型、轻型及无症状EMT，微小和轻度EMT经宫腹腔镜治疗可获得良好的疗效和妊娠结局，随访12月妊娠率74.47%。目前有研究表明术后12个月内受孕率最高，部分患者术后有复发倾向，故对于微小子宫内膜异位症患者应积极监测排卵及促排卵治疗，可以达到良好的治疗效果。

[参考文献]

[1] 谢幸，苟文丽.妇产科学[M].8版.北京：人民卫生出版社，1980：268.

[2] 赵彩凤.宫腹腔镜联合治疗子宫内膜异位症和不孕症的临床研究[J].中国医药指南，2011，9（35）：143-144.

[3] 乌云塔娜.宫腹腔镜联合诊治女性不孕症461例临床疗效分析[J].中国计划生育学杂志，2016，24（4）：258.

[4] 赵岷慧，樊伟波，熊志伟.宫、腹腔镜联合诊治微小或轻度子宫内膜异位症的临床研究[J].2014，25（16）：3778.

[5] 董燕群.输卵管性不孕症诊疗进展[J].中国医药科学，2011， 1（13）：88-89.

[6] 王敏，于力，周玲，等.腹腔镜保守性手术后联合促性腺激素释放激素治疗子宫内膜异位症的荟萃分析[J].中华医学杂志，2013，93（39）：3128-3130.

[7] 李焱，张振宇，刘崇东，等.子宫内膜异位症不孕患者腹腔镜术后妊娠影响因素分析[J].现代妇产科进展，2014，23（2）：109-112.

[8] 谢玲红，王慧.子宫内膜异味症不孕症患者术后妊娠情况分析[J].中华全科医学，2016，14（12）：2062.

[9] 朱玲玲，梅洁，施蔚虹，等.子宫内膜异位症患者腹腔液对子宫内膜间质细胞增殖及侵袭能力的影响[J].实用医学杂志，2013，29（18）：2958-2960.

（收稿日期：2017-02-06）