实时三维子宫输卵管造影的不良反应与处理

李宏波

殷立平YIN Liping

张玫玫ZHANG Meimei

毛书霞MAO Shuxia

高 慧GAO Hui

实时三维子宫输卵管造影的不良反应与处理

李宏波LI Hongbo

殷立平YIN Liping

张玫玫ZHANG Meimei

毛书霞MAO Shuxia

高 慧GAO Hui

中国医学影像学杂志

2017年 第25卷 第6期：474-477，480

Chinese Journal of Medical Imaging 2017 Volume 25 (6): 474-477, 480

目的探讨经阴道实时三维子宫输卵管造影（3D-HyCoSy）过程中不良反应及处理措施。资料与方法回顾性分析2014年12月－2016年8月南京中医药大学附属江苏省中医院976例因不孕症就诊行3D-HyCoSy的患者。采用视觉模拟评分法（VAS）进行疼痛程度评估，同时记录患者造影剂逆流、呕吐、晕厥、过敏等发生情况，比较不同超声表现患者的不良反应情况。结果疼痛VAS评分0级66例（6.76%）、轻度疼痛346例（35.45%）、中度疼痛374例（38.32%）、重度疼痛190例（19.47%）。随着输卵管阻塞程度的增加，疼痛程度逐渐加重，并成为患者最常见的不良反应；其次呕吐15例（1.54%）、晕厥1例（0.10%）、过敏1例（0.10%）、造影剂逆流120例（12.30%）。超声表现异常患者不良反应发生率明显高于超声表现正常者，差异有统计学意义（χ2=29.02，P＜0.01）。结论3D-HyCoSy检查应用广泛，在关注其临床应用价值的同时，也需提高对该检查安全性及相关不良反应的认识，造影前、中、后各期应密切观察患者的状态，警惕晕厥和过敏反应的发生，做好应急处置的临床准备。

不育，女（雌）性；子宫输卵管造影术；超声检查，多普勒，彩色；造影剂；疼痛；呕吐

不孕症发病率逐年增高，其中35%为输卵管功能障碍或阻塞所致[1]。实时三维子宫输卵管超声造影（three-dimensional hysterosalpingo-contrast-sonography，3D-HyCoSy）可动态、连续、全方位展示输卵管内造影剂灌注的全过程，观察输卵管的盘曲、重叠关系以及有无输卵管显像延迟等，还可直接显示宫腔病变和子宫畸形[2-3]；无创、无辐射；图像直观、立体、逼真，且不影响受孕，诊断符合率高[4-5]。本研究回顾分析976例行3D-HyCoSy的不孕症患者，总结造影过程中不良反应事件的发生情况，探讨超声表现与不良反应的关系以及针对不良反应的处理方法。

1 资料与方法

1.1 研究对象 收集2014年12月—2016年8月南京中医药大学附属江苏省中医院976例因不孕症就诊行3D-HyCoSy的患者，年龄20～46岁，平均（29.6±4.3）岁；不孕年限1～10年，平均（3.5±1.8）年。所有病例无超声造影相关禁忌证（过敏、流产、刮宫术后6周内、产后、内外生殖器炎症等）。所有病例符合以下条件：月经期后3～7 d，阴道分泌物清洁度1～2度，造影前3 d禁止性生活等。检查前患者签署知情同意书（南京中医药大学附属医院伦理审查委员会批准：2014NL-038-02）。

1.2 仪器与方法 超声造影仪器采用Voluson E8彩色多普勒超声诊断仪，三维经腔内探头频率5～9 MHz，造影软件：Coded Contrast Imaging。超声造影剂使用SonoVue，使用前注入5 ml生理盐水配制振荡成微泡混悬液后备用。造影时抽取2 ml微泡混悬液+18 ml生理盐水混合配制成20 ml输卵管造影剂1支，检查前30 min肌注解痉药物阿托品0.5 mg。

常规阴道超声观察子宫、卵巢位置及移动度；观察子宫、双侧卵巢及盆腔有无病变；然后宫腔置管，显示子宫底横切面，注入5 ml生理盐水。先行3D预扫查，确保将双侧卵巢及子宫底包括在内。3D预扫后选择造影条件，按“冻结键”进入输卵管造影模式，予输卵管通液仪加造影剂注射装置完成造影剂恒速推注，设置最低安全保护压力值及注射速度，同时工作站同步采集静态及动态图像，二维超声观察造影剂在双侧卵巢周围、肠管间及子宫直肠陷窝的分布情况。观察并记录患者的不良反应，疼痛程度评估使用视觉模拟评分（visual analog scale，VAS）。疼痛评估根据Savelli等[6]的标准，0分：无疼痛；1～4分：轻度疼痛；5～7分：中度疼痛；8～10分：重度疼痛。同时记录患者有无呕吐、晕厥、过敏、造影剂逆流等，比较不同超声表现患者的不良反应发生情况。检查时急救车置于超声仪旁，急救车内抢救物品包括肾上腺素、阿托品、地塞米松磷酸钠等急救药品。造影结束后，观察30 min方可离院。

1.3 诊断标准 由2位主治医师操作并诊断。输卵管通畅判断标准：①输卵管通畅，注入SonoVue时无阻力，并且无反流；3D-HyCoSy显示输卵管走行自然柔和，其管径粗细均匀、光滑；卵巢周围可见环状强回声带，子宫直肠陷窝及肠道间隙造影剂扩散均匀；②输卵管阻塞，推注SonoVue阻力较大，注射停止后几乎全部反流；输卵管不显示或仅部分显示，卵巢周围未见环状强回声带，盆腔内亦未见造影剂回声；③输卵管通而不畅，注入SonoVue时有阻力，少量造影剂反流；输卵管走行明显纡曲、盘旋或成角，局部输卵管显示纤细或呈结节状；卵巢周围可见半环状强回声带，子宫直肠陷窝及肠间隙可见少量造影剂扩散[7-8]。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0软件。等级资料多组间比较用Kruskal-Wallis检验，组间两两比较用Mann-WhitneyU检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 输卵管通畅情况 完成3D-HyCoSy检查的976例患者造影时间15～30 min，所使用造影剂剂量10～45 ml。患者输卵管不同通畅程度见表1及图1。

表1 输卵管不同通畅性的表现

2.2 不同输卵管通畅程度患者疼痛VAS评分 患者造影过程中疼痛整体VAS评分（4.89±2.92）分。由表2可见，在不同输卵管通畅性间，疼痛程度差异有统计学意义（χ2=75.69，P＜0.01）。

2.3 不良反应及逆流情况 3D-HyCoSy患者不良反应发生情况见表3。重度疼痛患者共190例，表现为子宫痉挛或痛经般的不适，部分患者有轻度右侧肩疼痛，休息30 min，大部分患者缓解至无不适。呕吐患者15例，4例术中出现疼痛、呕吐、腹胀，给予吸氧后缓解；11例术后出现呕吐，自述下腹坠胀，休息近1 h后缓解。晕厥患者1例，出现在插管过程中（尚未打水封球囊），突发意识丧失、抽搐、面色苍白，给予吸氧、平卧休息后缓解，意识恢复后出现呕吐。过敏患者1例，造影检查结束后腹壁及上肢陆续出现片状荨麻疹，且伴瘙痒感，面部和身体其他部位皮肤发红，给予吸氧、观察，静脉注射地塞米松5 mg，后皮疹逐渐消退。逆流120例，声像图上可见子宫肌层云雾状或斑片状强回声；部分患者子宫旁可见条状、枯枝状、网状强回声（图2）。

图1 3D-HyCoSy检查对输卵管的显示情况。双侧输卵管通畅（A）；右侧输卵管通而不畅，左侧通畅（B）；左侧通畅，右侧不通（C）；双侧通而不畅（D）；左侧通而不畅，右侧不通，远端积水（E）；双侧不通，近端阻塞（F）

表2 不同通畅程度患者疼痛VAS评分结果

图2 3D-HyCoSy图像。女，29岁，不孕3年，无逆流患者，双侧输卵管显示清晰，周围无异常强回声（A）；女，31岁，不孕4年，肌层逆流患者双幅同屏对比造影模式，造影剂逆流分布于子宫右侧、左侧及宫底肌层（箭，B）；女，39岁，不孕10年，宫底部逆流患者，肌层强回声向外突出（箭），与静脉相连（箭头，C）；女，26岁，不孕2年，造影剂严重逆流患者，双侧输卵管被逆流强回声覆盖，显示不清（D）

表3 976例3D-HyCoSy患者不良反应发生情况

不同超声表现不良反应比较见表4。超声影像正常组包括双侧输卵管通畅且扩散均匀患者；超声影像异常组包括子宫畸形、输卵管通而不畅、梗阻、伞端积水等。超声影像表现异常患者发生不良反应198例，表现正常患者发生不良反应75例。超声影像表现异常患者不良反应发生率明显高于表现正常者，差异有统计学意义（χ2=29.02，P＜0.01）。

3 讨论

3D-HyCoSy对输卵管性不孕症患者的诊断准确性较高。与腹腔镜输卵管通液术比较，超声造影诊断输卵管通畅的敏感度、特异度分别为 89.12%、82.19%，2种检查方法诊断输卵管阻塞具有较高的一致性[9]。检查后患者的自发妊娠率有提高的趋势，可能与检查中造影液分离粘连宫腔，冲刷输卵管腔起到一定的疏通作用有关[10]。3D-HyCoSy检查应用广泛，在关注其临床应用价值的同时，也需重视造影的安全性及相关不良反应的发生情况。

表4 不同超声表现不良反应的比较

本研究中976例行3D-HyCoSy检查患者，疼痛为最常见的不良反应，部分伴有恶心、呕吐、乏力等。疼痛主要发生在插管和水囊的放置过程中，可能由于导管球囊的膨胀刺激子宫颈的神经纤维，导致疼痛的发生。操作过程中发现，在满足阻止宫颈管防止造影剂反流的情况下，尽可能缓慢注射少量生理盐水可有助于缓解患者的不适。Savelli等[6]报道669例不育患者行HyCoSy后采用VAS评分法对患者进行疼痛评估，同时记录患者有无发热、盆腔感染、腹膜炎等不良反应。与Savelli等[6]的研究结果相比，本研究患者整体VAS评分较高，且中/重度疼痛患者比例高，可能由于本研究双侧输卵管不通和单侧输卵管不通患者比例及所用造影剂剂量更高，从而造成疼痛评分偏高。

本研究发现，输卵管造影超声表现异常患者的不良反应发生率明显高于超声表现正常者，推测其原因主要为输卵管阻塞患者在造影过程中较高的宫腔压力可引起子宫壁的机械扩张，导致局部前列腺素释放和子宫痉挛，且造影剂对阻塞输卵管的过度膨胀可刺激神经末梢产生内脏痛以及患者对疼痛的耐受性较差等有关[11-13]。本研究中，输卵管通畅患者不良反应以下腹部疼痛和不适为主，可能主要由于3D-HyCoSy患者病情的特殊性，存在害羞、恐惧、焦虑的心理。通过向患者充分讲解造影的方法、过程及时间等可起到有效缓解的作用。输卵管不通患者除下腹部疼痛和不适外，部分甚至会出现呕吐、头晕胸闷等难以忍受的症状。对于胸闷、恶心甚至呕吐的患者需及时给予吸氧，测量血压排除过敏性休克的可能；同时检测患者的呼吸、脉搏、心率等，以防发生意外。对于呕吐患者需采取上半身侧卧位，以防窒息，必要时暂停检查。对于初步诊断影像学异常者，应分别于造影前、中、后各期密切注意。插管时部分患者出现类似人流综合征的反应，大多表现为精神紧张，主诉疼痛，继而面色苍白、出汗、呕吐、头晕等，严重时可出现晕厥。本研究中1例晕厥患者出现在插管过程中，其原因多是由于宫颈插管时，子宫受到不同程度的机械刺激而引起迷走神经兴奋和精神紧张，患者不能耐受宫颈的刺激发生晕厥和抽搐，让患者平卧休息，按压人中穴，给予吸氧，严密观察患者的生命体征直至恢复正常。该例晕厥患者操作过程中配合良好，无主诉疼痛等不适症状。突发的晕厥抽搐较难预防，因此造影操作过程中应注意观察和询问患者的状态。同时患者还需避免精神过度紧张，并尽可能避免在过分疲劳、饥饿的情况下行造影检查。本研究中1例过敏患者，可能与造影前肌注解痉药物阿托品有关，成年人阿托品所致的过敏反应临床上较少见，其发生机制尚不十分清楚，可能与特殊的免疫球蛋白或组胺的释放有关，尚待进一步研究。但过敏是一种严重的变态反应，可导致严重并发症和死亡。尽管阿托品过敏反应较少见，但由于个体差异，仍应密切关注，并做好应急处置的临床准备。

部分患者推注造影剂可使宫腔压力增高。造影剂易突破子宫内膜进入子宫肌层以及输卵管周围静脉丛，导致逆流发生。郭俊等[14]报道了533例HyCoSy患者中有199例发生逆流，包括原发性不孕59例（29.65%），继发性不孕140例（70.35%）。本研究中虽将造影时间严格控制在经期结束后3～7 d，仍有12.3%的患者出现不同程度的造影剂逆流，但低于既往研究，可能与本研究中引入了造影剂注射装置有关。手工推注不易控制推注压力及推注者对图像的主观追求的人为因素，可使宫腔压力增高，造影剂较易突破子宫内膜进入子宫肌层以及输卵管周围静脉丛，导致逆流发生率较高。造影剂注射装置可准确控制注射时的压力和速度，既避免了压力过低造成的假阳性，又可防止压力过高造成输卵管破裂的可能性。3D-HyCoSy逆流严重时，造影剂影像与输卵管强回声带重叠，两者难以分辨，给输卵管通畅度判断带来困扰。研究中也发现可采取以下方法减少逆流的发生，包括动作轻柔，导管插入避免过深；发生逆流时，通过缩小水囊，降低推注速度，可减少逆流的进一步发生。

总之， 3D-HyCoSy是一项广泛接受和安全的检查技术，大部分不良反应患者均能耐受，或通过采取适当的措施后缓解。但如未严格掌握造影指标，也可产生不良后果，需提高对不良反应的认识，做好每个环节并采取有效措施，减少不良反应的发生。

[1]Kupesic S, Plavsic BM. 2D and 3D hysterosalpingo-contrastsonography in the assessment of uterine cavity and tubal patency. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 2007, 133(1): 64-69.

[2]梁娜, 吴青青, 高凤云, 等. 经阴道三维子宫输卵管超声造影诊断先天性子宫畸形的应用价值. 中国超声医学杂志,2015, 31(6): 543-545.

[3]刘超斌, 谢熙, 林琳, 等. 超声检查和子宫输卵管造影对宫腔粘连诊断的应用价值(附134例报告). 福建医药杂志,2012, 34(3): 111-115.

[4]He Y, Geng Q, Liu H, et al. First experience using 4-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography with SonoVue for assessing fallopian tube patency. J Ultrasound Med, 2013,32(7): 1233-1243.

[5]韩巧芳, 谢玉环, 罗海波, 等. 经阴道子宫输卵管四维超声造影评价输卵管通畅性的研究. 生殖医学杂志, 2014,23(10): 788-792.

[6]Savelli L, Pollastri P, Guerrini M, et al. Tolerability, side effects, and complications of hysterosalpingocontrast sonography(HyCoSy). Fertil Steril, 2009, 92(4): 1481-1486.

[7]Zhou L, Zhang X, Chen X, et al. Value of three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography with SonoVue in the assessment of tubal patency. Ultrasound Obstet Gynecol, 2012,40(1): 93-98.

[8]马静丽, 程琦, 王莎莎, 等. 推注超声造影剂剂量评估输卵管通畅性的价值. 中国医学影像学杂志, 2013, 21(12): 932-935.

[9]陈梅, 张盛敏, 薛念余, 等. 子宫输卵管超声造影对输卵管通畅性的诊断研究. 中华医学超声杂志(电子版), 2016,13(7): 531-537.

[10] Giugliano E, Cagnazzo E, Bazzan E, et al. Hysterosalpingocontrast sonography: is possible to quantify the therapeutic effect of a diagnostic test? Clin Exp Reprod Med, 2012, 39(4): 161-165.

[11] Guney M, Oral B, Bayhan G, et al. Intrauterine lidocaine infusion for pain relief during saline solution infusion sonohysterography: a randomized, controlled trial. J Minim Invasive Gynecol, 2007, 14(3): 304-310.

[12] Socolov D, Boian I, Boiculese L, et al. Comparison of the pain experienced by infertile women undergoing hysterosalpingo contrast sonography or radiographic hysterosalpingography. Int J Gynaecol Obstet, 2010, 111(3): 256-259.

[13] Miller DL, Gies RA. Enhancement of ultrasonically-induced hemolysis by perfluorocarbon-based compared to air-based echo-contrast agents. Ultrasound Med Biol, 1998, 24(2): 285-292.

[14] 郭俊, 王莎莎, 程琦, 等. 经阴道实时三维子宫输卵管超声造影剂逆流分析. 中国医学影像技术, 2014, 30(7): 1063-1066.

（本文编辑 闻 浩）

Adverse Reactions and Management of Real-time Three-dimensional Hysterosalpingocontrast Sonography

PurposeTo investigate the adverse reactions and management in the process of transvaginal real-time three-dimensional hysterosalpingo-contrast sonography (3D-HyCoSy).Materials and MethodsA total of 976 patients with infertility accepting 3D-HyCoSy in Jiangsu Provincial Hospital of Traditional Chinese Medicine, Af fi liated Hospital of Nanjing University of Traditional Chinese Medicine, from December 2014 to August 2016 were retrospectively analyzed. The pain degree was evaluated using visual analog scale (VAS).Adverse reactions, including contrast countercurrent, vomiting, syncope and allergies, were recorded. The relationship between adverse reactions and ultrasound imaging signs was explored.ResultsThere were 66 cases (6.76%) of VAS grade 0, 346 cases of mild pain(35.45%), 374 cases of moderate pain (38.32%) and 190 cases (19.47%) of severe pain.With the increase in the degree of tubal obstruction, the degree of pain gradually increased.Pain was the most common adverse reaction among patients, followed by vomiting(15 cases, 1.54%)，syncope (1 case, 0.10%), and allergies (1 case, 0.10%). The incidence of contrast countercurrent was 12.30% (120 cases). The adverse reaction incidence of patients with abnormal ultrasound imaging signs was significantly higher than that of patients with normal signs (χ2=29.02,P＜0.01).ConclusionWith the extensive use of 3D-HyCoSy examination, its clinical application value has attracted a lot of attention,meanwhile, the understanding of its safety and related adverse reactions should also be improved. The state of patients should be closely observed before, during and after 3D-HyCoSy. Medical personnel should watch out for syncope and allergic reactions, and prepare for emergency management.

Infertility, female; Hysterosalpingography; Ultrasonography, Doppler, color;Contrast media; Pain; Vomiting

南京中医药大学附属医院超声医学科 江苏南京 210029

殷立平

2016-12-17

10.3969/j.issn.1005-5185.2017.06.018

2017-03-22

Department of Ultrasound, the Af fi liated Hospital of Nanjing University of Chinese Medicine, Nanjing 210029, China

Address Correspondence to:YIN Liping

E-mail: yinliping003@aliyun.com

江苏省中医药局科技项目（LZ13065）。

R711.6；R445.1