综合ICU一起疑似鲍曼不动杆菌感染暴发的调查

杨亚红, 张映华, 蔡 玲, 胡兰文, 周 垚, 张浩军

(甘肃省人民医院, 甘肃 兰州 730000)

·论著·

综合ICU一起疑似鲍曼不动杆菌感染暴发的调查

杨亚红, 张映华, 蔡 玲, 胡兰文, 周 垚, 张浩军

(甘肃省人民医院, 甘肃 兰州 730000)

目的 分析重症监护病房(ICU)多重耐药鲍曼不动杆菌(AB)医院感染暴发流行的流行病学特征，为医院感染预防与控制提供依据。方法 采用流行病学调查和环境卫生学监测的方法调查2015年4月1日—26日入住某院ICU后发生肺部感染的患者，分析各种危险因素并采取相应的预防控制措施。结果 先后共发生15例泛耐药AB医院获得性下呼吸道感染。15例患者共分离AB 15株。1、3、4、5号患者检出AB药敏结果相同；6、7、8、9号患者检出AB药敏结果相同；10、11号患者检出AB药敏结果相同；时间均相对集中。共采集43份环境表面和医务人员手标本，床头柜AB检出率为100.00%(1/1)，监护仪按钮为75.00%(6/8)、医务人员手为66.67%(4/6)，治疗桌、输液泵按钮、医生鼻拭子均未检出AB。至2015年5月下旬综合ICU内未再出现类似新发病例。结论 此次AB医院感染可能通过ICU环境表面和医务人员手播散，患者检出的AB呈广泛耐药性，积极治疗患者和采取严格的消毒隔离措施，可有效控制进一步流行。

重症监护病房; ICU; 鲍曼不动杆菌; 泛耐药; 医院感染; 暴发

[Chin J Infect Control，2017，16(6)：536-539]

由于世界各地医疗水平及统计方法不同，鲍曼不动杆菌在重症监护病房(intensive care unit, ICU)的发病率也有所差别， ICU作为收治医院危重症患者的科室，医院感染情况通常较为严重，感染率可达28.7%[1]，美国有医院调查发现在所有机械通气的患者中，有31%的患者存在鲍曼不动杆菌(Acinetobacterbaumannii, AB)定植或感染，其中27%为多重耐药的AB[2]。随着广谱抗菌药物的大量应用，AB的耐药性近年来一直呈快速增长趋势，多重耐药AB(MDR-AB)，甚至泛耐药AB(XDR-AB)，特别是碳青霉烯类耐药的AB(CRAB)导致的感染给患者的治疗带来了巨大的困难。以下是某院综合ICU于2015年4月1日—26日先后发生的15例XDR-AB引起的下呼吸道感染的疑似医院感染暴发的调查。

1 对象与方法

1.1 调查对象 2015年4月1日—26日入住某院ICU后发生下呼吸道感染的患者。

1.2 调查方法

1.2.1 现场调查 医院感染管理科专职感控人员发现病例后报告科室领导，随即展开现场调查，包括查阅病历和各种临床诊疗措施等，收集相关资料。

1.2.2 判断及诊断标准 依据MDR、XDR、PDR多重耐药菌暂行标准定义——国际专家建议[3]对检出的AB进行判断。依据卫生部2001年颁布的《医院感染诊断标准(试行)》[4]对医院感染病例进行诊断。

1.2.3 标本采集与药敏试验 痰标本采集使用一次性吸痰管吸取呼吸道分泌物(大部分标本取自机械通气患者气管插管导管内)；按照《全国临床检验操作规程(第4版)》[5]进行细菌鉴定，药敏试验采用纸片扩散法(K-B法)，按照2015年美国临床实验室标准化协会(CLSI)判断药敏试验结果。

1.2.4 环境微生物学监测 参照2012年发布的《医疗机构消毒技术规范》，对ICU的环境表面、医务人员手、床架、监护仪按钮、治疗桌、输液泵按钮、床头柜、医生鼻腔、氧气湿化瓶、螺纹管等均采用无菌氯化钠溶液(9.0 mg/mL)棉拭子进行规范涂抹采样，依据《医院消毒卫生标准》(GB15982-2012)对结果进行解释说明。

2 结果

2.1 流行病学调查结果 2015年4月1日—26日综合ICU先后共发生15例XDR-AB医院获得性下呼吸道感染。15例患者共分离AB 15株。患者基本情况见表1。

表1 15例XDR-AB医院获得性下呼吸道感染患者基本情况

2.2 病原学诊断及环境微生物学调查

2.2.1 病原学诊断 剔除同一患者同一部位同一次感染检出的药敏结果一致的AB。1、3、4、5号患者检出AB药敏结果相同；6、7、8、9号患者检出AB药敏结果相同；10、11号患者检出AB药敏结果相同；时间分布相对集中。患者痰标本分离的XDR-AB药敏试验结果见表2。

表2 15例XDR-AB医院获得性下呼吸道感染患者检出AB药敏结果

Table 2 Antimicrobial susceptibility testing results of AB from 15 patients with XDR-AB healthcare-associated lower respiratory tract infection

抗菌药物1号2号3号4号5号6号7号8号9号10号11号12号13号14号15号氨苄西林/舒巴坦RRRRRRRRRRRIRRI哌拉西林RRRRRRRRRRRRRRR哌拉西林/他唑巴坦RRRRRRRRRRRRRRR头孢他啶RRRRRRRRRRRRRRS头孢吡肟RRRRRRRRRRRRRRR头孢哌酮/舒巴坦RRRRRRRRRIIIRII亚胺培南RRRRRRRRRRRRRRR阿米卡星RRRRRRRRRRRRRRR庆大霉素RRRRRRRRRRRRRRR四环素RRRRRRRRRRRRRRR米诺环素SRSSSIIIIIIISII左氧氟沙星RRRRRRRRRIIRIIR环丙沙星RRRRRRRRRRRRRRR复方磺胺甲口恶唑RRRRRRRRRRRRRRR多粘菌素BSSSSSSSSSSSSSSS

R：耐药；S：敏感；I：中介

2.2.2 环境微生物学调查 综合ICU病区内共采集43份环境表面和医务人员手标本，床头柜的AB检出率为100.00%(1/1)，监护仪按钮为75.00%(6/8)、医务人员手为66.67%(4/6)、床架为44.44%(4/9)、电脑键盘和鼠标为33.33%(1/3)、螺纹管为28.57%(2/7)、氧气湿化瓶为25.00%(1/4)，治疗桌、输液泵按钮、医生鼻拭子均未检出AB。

2.3 ICU床位分布 综合ICU共12张床位，大厅8张，两个单间负压病房(大间3张，小间1张)，所有感染患者均为大厅的1、2、3、4、5、6、7、8床位。见图1。

图1 某综合ICU床位分布图

2.4 预后 5例好转的患者连续2次以上痰培养均未检出AB，经过积极治疗和有效消毒隔离措施使疫情得到控制，至2015年5月下旬未再出现类似新发病例。

3 讨论

某综合ICU在较短时间(4周)内连续发生15例医院获得性下呼吸道感染，根据临床症状、体征及病原学检查结果(连续3次以上痰培养出AB)，而且都是入住综合ICU 48 h后发生的感染，此次XDR-AB下呼吸道感染流行病学特征是短时间、范围小，症状和体征基本相同，病原菌耐药谱相似，在医院感染病例流行强度监测中，短期内有3例同源病原体的感染均可考虑疑似医院感染暴发[6]，因此考虑为一起AB引起的综合ICU下呼吸道感染的疑似暴发事件。但由于条件有限，患者检出的AB未做细菌同源性检测，环境中分离到的菌株未做药敏试验，故未能获得证据进一步证明各病原菌及其环境检出AB的同源性。引起此次事件除患者自身因素外，所有患者均进行了气管插管或气管切开的有创机械通气，均使用了广谱抗菌药物。此次调查呼吸机螺纹管和氧气湿化瓶内均检出致病菌，据报道[7-8]，肺部感染源的重要来源之一是呼吸机螺纹管及氧气湿化瓶内的污染菌，故本次疑似暴发流行不能排除呼吸机配件的污染所致。在病房环境表面和医护人员手均检出AB，与有关报道[9]中提及环境物体表面和患者痰培养检出相同病原菌的现象一致。因环境与设备均无自净能力，成为传播多重耐药菌(MDRO)的潜在媒介，已有研究证明[10-11]MDRO等的传播与污染的环境有关。在此次ICU手卫生依从性暗访中发现，医务人员对手卫生的五个重要时刻掌握不到位，还有医务人员认为戴手套可以替代手卫生，应让医务人员意识到尽管戴手套可以减少70%～80%的手污染，但戴手套不等同于手卫生，只戴手套而不注意手卫生的行为只能保护自己而不能避免细菌的传播[12]；再加之ICU患者病情危重，医务人员工作量大，综合ICU虽然每床位均配备了速干手消毒剂，但整个病区未配备非接触式洗手设施[13]，医务人员常忽略手卫生或者手卫生不合格，从而通过医务人员手间接将致病菌带给其他患者。此次调查中患者使用的所有床的终末消毒均为整体推入消毒供应中心进行消毒灭菌处理，可以排除床的感染源头。因此，不排除医务人员手成了此次XDR-AB暴发流行事件的重要媒介，造成接触性传播。该院综合ICU除2个负压单间外，其他床位均在大厅，此次感染XDR-AB均为入住大厅的患者，医护人员配备不足，大厅患者护理时可能存在交叉护理，也可能是抗菌药物使用压力等因素，导致XDR-AB耐药菌的传播。

控制AB的医院感染暴发，第一：必须增强医务人员的无菌观念，消毒隔离意识，严格执行无菌操作，切断传播途径，防患医院感染于未然；第二：提高医务人员手卫生依从率和正确率，配备手卫生相应的设施[14]；第三：采取患者与护士相对固定的护理原则，2017年《重症监护病房医院感染预防与控制规范》要求ICU护士人数与实际床位数比例不低于3∶1[15]，医护人员分组护理原则是控制ICU多重耐药菌医院内定植及感染控制的关键因素；第四：加强AB的耐药机制的研究。

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(本文编辑：熊辛睿)

An outbreak of suspectedAcinetobacterbaumanniiinfection in a general intensive care unit

YANGYa-hong,ZHANGYing-hua,CAILing,HULan-wen,ZHOUYao,ZHANGHao-jun

(GansuProvincialHospital,Lanzhou730000,China)

Objective To analyze the epidemiological characteristics of a healthcare-associated infection(HAI) outbreak due to multidrug-resistantAcinetobacterbaumannii(AB) in an intensive care unit(ICU), and provide basis for the prevention and control of HAI. Methods Epidemiological investigation and environmental hygiene monitoring methods were adopted to investigate patients who had pulmonary infection after they were admitted to the ICU of a hospital in April 1-26, 2015, risk factors were analyzed and corresponding preventive control measures were taken.Results A total of 15 cases of extensively drug-resistant AB(XDR-AB) healthcare-associated lower respiratory tract infection occurred. 15 strains of AB were isolated from 15 patients. No. 1, 3, 4, 5, No. 6, 7, 8, 9, and No. 10, 11 patients were detected AB with the same antimicrobial susceptibility testing results respectively; occurrence time of infection was relatively centralized. A total of 43 specimens from environmental surface and hands of health care workers(HCWs) were collected, detection rates of AB from bedside cabinet, monitor button, and hands of HCWs were 100.00%(1/1), 75.00%(6/8), and 66.67%(4/6)respectively. AB were not detected from specimens of treatment table, infusion pump button, and doctors’ nasal swabs. By late May 2015, there were no new such cases in ICU. Conclusion This AB HAI may be spread through environmental surface and hands of HCWs in ICU, AB isolated from patients is extensively antimicrobial resistant, active treatment of patients and strict disinfection and isolation measures can effectively control further prevalence.

intensive care unit; ICU;Acinetobacterbaumannii; extensively drug resistance; healthcare-associated infection; outbreak

2016-07-18

杨亚红(1982-)，女(汉族)，甘肃省庆阳市人，主治医师，主要从事医院感染管理研究。

张浩军 E-mail:haozi_523@163.com

10.3969/j.issn.1671-9638.2017.06.010

R181.3+2

A

1671-9638(2017)06-0536-04