胫骨后外侧平台骨折关节镜辅助下手术治疗的疗效分析

俞鹏征 赵红勇

胫骨后外侧平台骨折关节镜辅助下手术治疗的疗效分析

俞鹏征 赵红勇

目的 分析累及后外侧胫骨外侧平台骨折关节镜辅助下复位手术内固定治疗的优势。方法 选取2010年8月至2015年2月累及后外侧胫骨外侧平台骨折患者88例，根据入院先后次序分成传统手术组和关节镜手术组，传统手术组采用传统手术入路治疗，关节镜手术组采用创伤关节镜辅助下复位内固定手术治疗。对比观察两组患者术后的膝关节疼痛、关节活动度、关节稳定性、关节屈伸度缺失、骨折愈合等情况。结果 关节镜手术组患者治疗后的骨折愈合时间、关节功能恢复情况、关节功能评分及患者满意率均优于传统手术组，差异均有统计学意义（P＜0.05）；关节镜手术组患者的骨折复位优良率（70%）明显高于传统手术组（65.5%）（P＜0.05）。结论 累及后外侧的胫骨外侧平台骨折关节镜辅助下复位手术内固定治疗的疗效显著，具有手术创伤小，骨折复位精准，术后关节功能恢复快，患者满意度高。

创伤关节镜 胫骨后外侧平台骨折 手术治疗 骨折复位 临床疗效

胫骨后外侧平台骨折为胫骨平台骨折的特殊类型之一，常发生内外侧髁或髁间嵴骨折［1］，因胫骨平台后外侧骨折常伴随膝关节韧带、半月板或关节软骨的损伤，若不及时治疗或治疗不当，易出现创伤性关节炎、关节面慢性塌陷及膝关节僵硬、畸形、力线不良等问题，导致关节功能障碍［2］。SchatskerⅡ、Ⅲ型胫骨平台骨折为外侧平台裂开合并关节面塌陷或单纯平台中央塌陷，由于累及后外侧的塌陷位置极为特殊，传统手术切开复位内固定治疗较困难，且常并发软组织坏死，血管神经损伤，关节僵硬及创伤性关节炎［3］。作者应用关节镜辅助下复位内固定治疗累及后外侧的SchatskerⅡ、Ⅲ型胫骨外侧平台骨折患者，疗效满意。现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2010年8月至2015年2月本院胫骨外侧平台骨折患者88例，均为累及后外侧的Schatzker分型Ⅱ、Ⅲ型胫骨平台骨折。诊断标准参照《中医病症诊断疗效标准》中胫骨平台骨折的诊断标准［4］制定以下标准：（1）有膝部明确外伤病史。（2）膝部肿胀疼痛及活动障碍，不能负重。（3）X线片及CT显示累及后外侧的胫骨外侧平台骨折。纳入标准：（1）经上述诊断标准，确诊为胫骨平台骨折的患者。（2）累及平台后外侧的骨折。（3）具有明确外伤史。（4）受伤至手术时间＜2周。（5）按Schatzker分型标准中的Ⅱ、Ⅲ型。（6）患者及家属同意，签署知情同意书，并承诺配合相关检查及随访。排除标准：（1）陈旧性骨折。（2）开放性骨折。（3）病理性骨折。（4）Schatzker分型标准中I、IV、V、VI型胫骨平台骨折。（5）合并交叉韧带完全断裂。（6）伴有意识障碍。（7）严重的心、肝、肾功能障碍。（8）伴恶性肿瘤等重大疾病患者。分为传统手术组与关节镜手术组，传统手术组采用传统手术入路内固定治疗，关节镜手术组采用创伤关节镜辅助下复位内固定手术治疗。两组患者在性别、年龄、外伤原因、骨折分型，受伤至手术时间和受伤部位等一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 （1）传统手术组：采用全身麻醉后取俯卧位，取膝关节后外侧倒置的“L”形切口约14cm，辨别股二头肌后向外侧牵开显露腓总神经并予以保护，将腓肠肌外侧头向内侧牵开显露腘肌及弓型韧带，辨别膝下外侧动脉并予以结扎，辨别切口远端腓动脉并予以保护，切开部分腘肌及关节囊后显露骨折断端，复位后用桡骨远端掌侧锁定接骨板固定，冲洗缝合切口，留置引流管1根。（2）关节镜手术组：采用全身麻醉后取仰卧位，膝关节探入关节镜清理关节腔，用交叉韧带重建的定位器镜下定位塌陷骨折块，并置入克氏针至关节软骨下，沿克氏针尾端在平台下作骨窗口约1cm×1cm，用中空骨冲沿克氏针作低频敲击，关节镜监视下见塌陷骨块松动时减轻敲击力量，直至骨折复位满意，关节面平整为止，在横断位上从胫骨内侧平台向外侧复位的塌陷骨块置入3枚克氏针临时固定外侧骨块，并在胫骨外侧平台前外侧放置3.5mm排钉的“L”型锁定接骨板并锁定螺钉固定，冲洗缝合切口（见图1）。（3）术后处理：常规镇痛及预防感染治疗，术后48h拔出引流管，下肢弹力绷带包扎固定3d后改成膝关节固定支具固定1周，术后10d开始膝关节CPM机功能锻炼。

1.3 疗效评定方法 出院后前3个月随访1次/1个月，此后随访1次/3个月。采用HSS膝关节功能评分标准对膝关节术前及术后2周进行功能评分，采用Rasmussen放射学评分标准对术后2周胫骨平台CT影像进行评价得出骨折复位优良率（见图2）。采用ASK评分标准对术后3个月膝关节的疼痛度、活动度、稳定性、行走能力、上下楼能力来评价关节功能恢复优良率［5］。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件。计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

图1 术中关节镜及X线显示

2 结果

2.1 两组患者疗效比较 所有患者术后均获随访，随访12～18个月，平均16个月；骨折均愈合，愈合时间13～20周，平均16周。两组患者手术后骨折复位优良率，膝关节功能评分，骨折愈合时间差异均有统计学意义（P＜0.05），见表1。

图2 术后CT片

表1 两组患者术后骨折复位优良率，关节功能评分及骨折愈合时间对比表

2.2 两组患者术后膝关节功能恢复优良率和患者满意度评分比较。传统手术组功能恢复优良率为63.63%，关节镜组功能恢复优良率为95.45%，差异有统计学意义（P＜0.05）。关节镜组满意度评分明显高于传统手术组（P＜0.05），见表2。

表2 2组患者术后关节功能恢复优良率和满意度评分比较［n（%）］

3 讨论

SchatskerⅡ、Ⅲ型胫骨平台骨折时，移位骨折易引起膝关节不稳定，存在明确的手术指征［6］，但由于累及后外侧的胫骨外侧平台，采用传统的手术方式难度大，诸如术野无法完全清晰暴露，骨折复位时无确切的骨性参考标志，复位后无法确认关节面是否平整，较难固定复位的后外侧平台骨折块，关节腔的暴露易增加术后感染风险等均为传统手术方式的局限性［7］，且术中易损伤腓总神经，膝下外侧动脉，甚至腓动脉等邻近组织，术后关节易粘连僵直等直接影响治疗效果。

与传统手术治疗比较，创伤关节镜辅助下复位内固定治疗具有显著的临床优势，包括视野更加清晰开阔、手术创伤小、软组织剥离少、手术过程中无需暴露关节腔、可有效降低手术感染的风险等［8-9］。对伴有半月板损伤或髁间脊骨折的患者，无需更换患者手术体位即可Ⅰ期关节镜下半月板修补成形或关节镜下髁间脊骨折的固定，减轻患者痛苦的同时降低患者的经济负担。关节镜下可以完全清除关节腔内的积血及软骨碎片等关节腔内异物，有效优化膝关节部位的生物化环境［10］，预防关节腔游离体，减少创伤性关节炎的发生。关节镜辅助下的复位内固定术中完全保留关节囊，术后软组织粘连少，且骨折复位后牢固固定，可早期进行关节功能康复锻炼。

［1］ 杨星光,赵金忠,皇甫小桥,等.关节镜辅助下治疗胫骨平台后外侧塌陷骨折.中华骨科杂志,2008,28(7):571-575.

［2］ 陈红卫,赵钢生.张根福.等.胫骨平台后侧骨折的手术治疗.中华骨科杂志,2011,31(3):224-228.

［3］ 曾智敏,罗从风.胫骨平台骨折手术治疗的并发症.国际骨科学杂志,2009,7(30):244-245.

［4］ 国家中医药管理局.中医病症诊断疗效标准.北京:中国医药科技出版社,2012:166.

［5］ 顾三军,李海峰,芮永军,等.关节镜下微创治疗胫骨平台后柱骨折.中华创伤骨科杂志,2016,04:351-354.

［6］ 田伟.积水潭实用骨科学.北京:人民卫生出版社,2008:472.

［7］ Liu YP,Yu GR.Posterolateral approaches for the treatment of tibial plateau fractures and total knee arthroplasty. J Orthop Trauma, 2011,25(7):83-84.

［8］ 陈红卫.胫骨平台骨折的分类与手术治疗进展.中医正骨,2015,27(3):1-4.

［9］ Burdin G. Arthroscopic management of tibial plateau fractures: surgical technique. Orthop Traumatol Surg Res, 2013, 99(1 suppl): S208-S218).

［10］ 王驭恺,罗从风,翟启麟,等.胫骨平台骨折关节面塌陷治疗研究进展.国际骨科学杂志,2014,35:147-150.

Objective To study the therapeutic effects of arthroscopic-assisted reduction of the lateral tibial platform fracture involving the posterolateral tibial plateau. Methods From August 2010 to February 2015，according to the order of admission，the 88 patients with lateral tibial plateau fractures were divided into traditional operation group and arthroscopic-assisted operation group.These patients in the traditional operation group were treated by arthroscopic-assisted operation.The patients in arthroscopic-assisted operation group were treated by traditionally. The knee pain，joint mobility，joint stability，the missing of joint fl exion and extension and fracture healing of the two groups were observed. Results The fracture healing time，the recovery of joint function，the joint function score and the patient satisfaction rate of arthroscopic-assisted operation group were better than that of the traditional operation group，and the difference had statistically signif i cant（P＜0.05）. The excellent and good rate of fracture reduction in arthroscopic-assisted operation group was signif i cantly higher than that in the traditional operation group（70% vs. 65.5%，P＜0.05）. Conclusion It has a signif i cant therapeutic effects with arthroscopic-assisted reduction of the lateral tibial platform fracture involving the posterolateral tibial plateau. Compared with traditional treatment method，it has smaller operative trauma，more accurate fracture reduction，quicker recovery of postoperative joint function and higher patient satisfaction.

Arthroscopy Posterolateral tibial plateau fracture Operation Fracture reduction Therapeutic effect

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