颞浅动脉局部切除手术治疗颞区搏动性头痛

贺军华 李晨昊 吴漳益 金 心⋆

颞浅动脉局部切除手术治疗颞区搏动性头痛

贺军华 李晨昊 吴漳益 金 心⋆

目的 探讨颞浅动脉局部切除手术治疗颞区搏动性头痛的临床应用价值。方法 单侧颞区搏动性头痛患者14例行患侧颞浅动脉局部切除手术，其中偏头痛患者9例、单纯颞区搏动性疼痛5例，观察记录术中、术后情况并随访1～3年，统计记录疼痛缓解程度。结果 偏头痛患者9例，术中发现颞浅动脉迂曲2例，余7例未见明显异常；单纯颞区搏动性疼痛5例，其中颞浅动脉迂曲扩张2例，血管畸形成团1例，未见明显血管异常2例。随访1～3年，完全治愈10例，显效2例，好转1例，无效复发1例。结论 颞浅动脉局部切除手术操作简单、创伤小，长期随访效果良好，对于内科规范效果不佳的患者，可在严格完善的评估下行手术治疗。

头痛 颞浅动脉 手术

偏头痛是常见的原发性头痛，表现为反复发作的一侧或双侧搏动性头痛，伴有恶心、呕吐、畏光和畏声等自主神经症状，而在临床工作中，不伴恶心、呕吐等症状的单纯颞区搏动性头痛也不少见。目前头痛治疗仍以药物控制为主，但部分患者保守治疗效果不佳，反复头痛发作严重影响日常生活质量。自2013年6月至2015年6月，作者应用患侧颞浅动脉局部切除治疗单侧颞区搏动性头痛患者14例，取得较好的疗效，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组患者14例，男6例，女8例；年龄37～86岁，平均年龄57岁。病程2～30年，主要表现为一侧颞部搏动性疼痛。9例合并恶心、呕吐等症状，诊断为无先兆偏头痛；5例患者为单纯的颞区搏动性疼痛，无恶心、呕吐等症状，其中1例合并枕部疼痛。疼痛视觉模拟评分（VAS）3～7分，平均4.9分。服用多种止痛药物效果不佳。纳入标准：（1）疼痛表现为单侧颞区搏动性头痛。（2）压迫患侧耳屏前颞浅动脉，可使头痛明显缓解或消失。（3）在疼痛点处行利多卡因封闭，可有效缓解疼痛。（4）头痛多次发作，经规范内科治疗无效，病程＞1年。（5）行头颅CTA或MRA检查排除缺血性脑血管病、烟雾病、颅内血管畸形等血管异常（见图1、2）。（6）无手术部位感染、凝血功能异常等手术禁忌。

图1 术前头颅CTA示 颅内血管正常

图2 术前头颅CTA示颞浅动脉走行及形态

1.2 方法 患者取侧卧位，常规消毒铺巾，1%利多卡因局部麻醉，以颞浅动脉、疼痛点为中心作弧形切口长约3cm（见图3），切开头皮并翻起皮瓣，钝性分离暴露颞浅动脉主干及分叉部（见图4），将之游离长约1.5～2cm，在颞浅动脉的近端和远端分别以丝线结扎，在结扎线间离断切除颞浅动脉，妥善止血，以可吸收线缝合皮下和头皮。

1.3 疗效判断标准 治愈：头痛消失且无复发。显效：头痛明显缓解，VAS评分较术前下降≥ 75%，并对生活、工作无影响。好转：头痛减轻，VAS评分较术前下降≥ 50%，但对生活、工作有一定影响，疼痛时需药物治疗。无效：疼痛无明显改善。

图3 弧形手术切口及颞浅动脉体表定位

图4 迂曲扩张的颞浅动脉（箭头所示）

1.4 随访方式及内容 采用电话、门诊复诊方式随访。随访内容：（1）术后疼痛改变情况，如疼痛有无消失、疼痛程度及VAS评分、疼痛频率、疼痛范围等。（2）疼痛是否影响日常生活及工作，是否需要药物控制等。

2 结果

2.1 术中所见及术后情况 偏头痛9例，其中发现颞浅动脉迂曲2例，余7例未见明显异常；单纯颞区搏动性疼痛5例，其中颞浅动脉迂曲扩张2例，血管畸形成团1例，未见明显血管异常2例。术后7d拆线，无血肿、伤口感染等并发症。

2.2 术后随访结果 所有患者随访1～3年，完全治愈10例，其中6例术后第2天疼痛即消失，余4例在术后3d～1个月内原有疼痛症状消失；显效2例；好转1例；无效复发1例，该例复发患者为颞部和枕部复合性疼痛患者，行颞浅动脉切除+枕部神经减压治疗，1年后复发，症状基本同术前。

3 讨论

偏头痛是临床上常见的原发性头痛之一，表现为反复发作的一侧或双侧搏动性头痛，发作时常伴有恶心、呕吐、畏光和畏声等症状，Yu S等［1］统计我国患病率约为9.3%。2010年全球疾病负担调查发现，在全球致残性疾病中偏头痛列第7位。偏头痛已成为一个重要的公共卫生问题。

目前，偏头痛仍首选药物治疗，但部分患者经内科规范治疗效果不佳、反复发作，手术可作为最后的治疗选择。偏头痛的手术方式多样，尚未形成统一的规范，主要有颞浅动脉结扎切断、微血管神经减压、肌肉筋膜松解等方式。（1）颞浅动脉结扎切断：刘秋华等［2］报道对35例单侧偏头痛患者应用患侧颞浅动脉结扎术，取得较好的疗效，该术式局部麻醉下即可进行，简单快捷、易于开展。（2）微血管神经减压：类似于三叉神经微血管减压手术原理，通过解除头皮血管对周围神经的异常接触压迫而缓解疼痛发作，根据部位可分为耳颞神经减压、眶上神经减压及枕大神经减压术。（3）肌肉筋膜松解：Guyuron等［3］认为偏头痛存在外周疼痛触发点，而针对触发点的肌肉筋膜松解手术可有效缓解疼痛，其手术方式为去除皱眉肌+横断三叉神经颧颞支+颞区软组织移位重建的复合手术，并在术前以肉毒素 Botex局部注射评估手术的有效性。国内未见有类似术式开展。（4）其他：星状神经节阻滞对偏头痛有一定的疗效［4］，但是一般难以获得长期稳定的镇痛效果。近年来，枕神经刺激（ONS）逐渐成为治疗偏头痛的热点，国际上有较多文献报道［5-7］。作者认为，对于颞区搏动性头痛，应采用颞浅动脉局部切除的手术方式，不建议行保留颞浅动脉的耳颞神经血管减压术。相对眶上神经及枕大神经，耳颞神经主干较细且细小分支较多，术中较难发现明确的血管神经异常接触，导致减压不彻底。金永健等［8］报告耳颞神经减压后头痛治愈率仅为58%，明显低于眶上神经或枕大神经的减压手术。对于多数偏头痛，颞浅动脉仅为颅外痛敏结构，而未直接压迫神经，如果仅行血管神经分离减压或结扎切断而不切除责任动脉，有可能无法完全缓解疼痛。Olesen［9］认为偏头痛起源于颅内和颅外血管的痛觉纤维，提出了血管-脊髓上-肌源痛觉模式（VSM model），即三叉神经脊髓束核汇聚了来自颅内外组织的伤害性神经冲动，也接受脊髓以上中枢神经系统的易化和抑制性神经冲动，并综合这些传入冲动，最终投射到丘脑和大脑皮质，产生痛觉。而来自肌肉和头颅其他组织的附加伤害性神经冲动也参与了偏头痛。该学说认为偏头痛具有中枢性疼痛机制，药物治疗是阻断疼痛的重要手段，而颅外血管及肌肉软组织在疼痛的触发和发展中发挥重要作用，从而解释了颞浅动脉切除、肌肉软组织松解、外周神经减压等外科手术的作用机制。

颞浅动脉迂曲扩张压迫所致的继发性头痛，在临床表现上有时与无先兆偏头痛难以区分，颞侧搏动性头痛是良好手术适应证标识，无论患者是否诊断为偏头痛，均可作为手术初筛的指标。对于诊断为偏头痛者，作者认为VSM模式是较为合理的解释，即颞浅动脉是三叉神经在外周的重要痛敏结构，在偏头痛的触发和发展中发挥重要作用，颞浅动脉局部切除可阻断痛觉形成和恶性反馈循环。对于单纯搏动性头痛者，血管压迫导致周围性疼痛可能性大，手术可达到切除减压的目的。在术前评估及手术过程中，作者认为：（1）搏动性头痛是良好的手术适应证标识，可作为手术患者初筛的指标。但对于有先兆、伴随明显自主神经症状的经典型偏头痛，因疼痛主要为中枢性机制所致，不建议行外科手术。（2）术前压迫颞浅动脉及利多卡因痛点封闭试验非常必要，试验有效可预判良好的手术效果，对于试验效果欠佳者不建议行手术治疗，严格是掌握手术适应证取得满意的关键。（3）术前行头颅CTA或MRA等脑血管检查，以排除颅内血管畸形、缺血性脑血管病、烟雾病等血管异常。部分颅内血管畸形仅表现为头痛，对于长期头痛患者应常规行头颅CTA或MRA以明确诊断；缺血性脑血管病、烟雾病有需行颅内外血管搭桥手术的可能，而颞浅动脉是良好的供血动脉，不宜盲目切除。（4）术前应行体表颞浅动脉描记并定位痛点，有利于术中寻找责任动脉段，术中作弧形切口翻开皮瓣可充分暴露颞浅动脉，能直视血管迂曲等异常，建议以痛点为中心切除颞浅动脉1.5～2cm。

颞浅动脉局部切除手术治疗颞区搏动性头痛，手术操作简单、创伤小，在长期的临床随访中效果良好，对于内科规范效果不佳、疼痛症状重、病程长的病例，建议在严格完善的评估下行手术治疗。

［1］ Yu S, Liu R, Zhao G, et al. The prevalence and burden of primary headaches in China: a population-based door-to-door survey. Headache, 2012, 52: 582-591.

［2］ 刘秋华, 黄勤, 黄新, 等. 手术治疗单侧偏头痛临床观察. 中国疼痛医学杂志, 2008, 14: 118-119.

［3］ Guyuron B. Is Migraine Surgery Ready for Prime Time? The Surgical Team's View. Headache, 2015, 55(10): 1464-73.

［4］ Salvaggio I, Adducci E, Dell'Aquila L, et al. Facial pain: a possible therapy with stellate ganglion block. Pain Med, 2008, 9(7): 958-962.

［5］ Schwedt TJ, Green AL, Dodick DW. Occipital Nerve Stimulation for Migraine: Update from Recent Multicenter Trials. Prog Neurol Surg, 2015, 29: 117-126.

［6］ Mekhail NA, Estemalik E, Azer G, et al. Safety and Efficacy of Occipital Nerves Stimulation for the Treatment of Chronic Migraines: Randomized, Double-blind, Controlled Single-center Experience. Pain Pract, 2016.

［7］ Miller S, Watkins L, Matharu M. Long-term outcomes of occipital nerve stimulation for chronic migraine: a cohort of 53 patients. J Headache Pain, 2016, 17(1): 68.

［8］ 金永健, 冯增伟, 李丹, 等. 显微血管减压术治疗偏头痛及预后分析. 中华神经外科杂志, 2012, 28(2): 186-188.

［9］ Olesen J, Burstein R, Ashina M, Tfelt-Hansen P. Origin of pain in migraine: evidence for peripheral sensitisation. Lancet Neurol, 2009, 8(7): 679-90.

Objective To explore the clinical value of superficial temporal artery local excision procedure in the treatment of the temporal pulsatile headache. Methods 14 cases of patients with unilateral temporal pulsatile headache，including 9 cases of migraine and 5 cases of simple temporal throbbing pain，underwent the superf i cial temporal artery local excision procedure. The situations during and after operation were observed and recorded. All cases were followed up for 1-3 years and the degree of pain relief was recorded. Results In 9 cases of migraine，2 cases were found during the operation of superf i cial temporal artery dilatation，7 cases had no obvious abnormalities. In 5 cases of simple temporal throbbing pain，2 cases of temporal artery dilation，1 case of vascular malformation，and no signif i cant vascular abnormalities in 2 cases. All cases were followed up for 1-3 years，10 cases（10/14）were cured，2 cases were markedly improved（2/14），1 case was improved（1/14），and 1 cases（1/14）was ineffective. Conclusion The superf i cial temporal artery local excision procedure is simple and minimally invasive，and has showed a good effect in long-term follow-up. With strict and comprehensive pre-operation evaluation，the surgery can be a choice for the patients with poor effect of standard medical treatment.

Headache Superf i cial temporal artery Surgery

浙江省卫生适宜技术成果转化计划（2016ZHB003）

310012 浙江省立同德医院

*通信作者