早期个性化肠内营养支持对机械通气患者的临床治疗效果分析

邱小莲 曾 俊 汪卫立

早期个性化肠内营养支持对机械通气患者的临床治疗效果分析

邱小莲 曾 俊 汪卫立

目的 探讨早期个性化肠内营养支持对机械通气患者的临床治疗效果。方法 2014年1月至2015 年10月机械通气患者84例，按照随机数字表法分为观察组与对照组，其中对照组43例，观察组41例，对照组按照基础能量供给计算能量供给量，观察组按照实际能量供给计算能量供给量。比较两组患者的血红蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、VAP发生率、机械通气时间、住院时间及住院费用的变化情况。结果 早期个性化营养支持14d后，观察组血红蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）含量大于对照组（P＜0.05）；观察组机械通气时间、ICU住院时间、ICU住院总费用与对照组比较明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 实施早期个性化肠内营养支持更能满足机械通气患者的生理需求，改善患者的营养状况，降低患者的机械通气时间、ICU住院时间和ICU住院总费用，从一定程度上降低预防VAP发生率，促进患者早期康复。

营养支持 肠内营养 机械通气 呼吸机相关性肺炎

随着医学技术的发展，有创呼吸机通气能够有效缓解危重症患者呼吸肌疲劳、改善有效通气、辅助呼吸甚至挽救患者的生命［1］。机械通气患者肠内营养不良的发生率高达74%［2-3］。与肠外营养相比，肠内营养可以使患者的胃容量减少，通过维持肠黏膜屏障功能，维持胃肠道正常的结构和生理功能，避免食物缺乏引起的胃液pH值增高，减少细菌和内毒素的易位，肠内营养更加符合正常生理情况的消化吸收状态，有效防止胃液反流，降低呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率［4-5］。目前临床上普遍提倡重症患者在进入IUC后24～48h内，胃肠功能恢复正常后进行早期肠内营养支持，但营养液输注的时机、种类、温度、途径与方式、输入量尚无统一的标准，作者根据每个患者的不同病情和应激状态尝试给予早期个性化的肠内营养支持，临床效果满意，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 2014年1月至2015年10月本院收治因呼吸衰竭而需要机械通气的患者84例。排除入住ICU前已经行机械通气＞48h；严重的胃肠功能紊乱或者腹腔内感染不宜进行肠内营养支持；代谢性疾病及炎性肠道病史；肝肾功能衰竭；已经使用抗菌药物、肾上腺糖皮质激素和免疫抑制剂；气管插管前合并有其他部位感染，HIV感染（获得性免疫缺陷病毒综合征）、白细胞和中性粒细胞减少等血液系统性疾病；患者主动要求转院、出院或转出ICU等不能完成随访者。按照随机数字表法分为观察组和对照组，两组患者的年龄、性别、体质量指数、基础病和置管方式等临床基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。本项目经本院医学伦理委员会批准。

表1 两组患者一般临床资料的比较

1.2 方法 所有患者在常规治疗基础上，均在机械通气前或机械通气48h内进行早期肠内营养支持。对照组采用基础能量消耗供给，根据Harris -Benedict公式计算每日基础能量消耗（BEE）［6］，男性（kcal/ d，1 kcal=4.186 8 kJ）=66+13.75×体重（kg）+5.0×身长（cm）-6.76×年龄（岁）；女性（kcal/d）=655.10+9.56×体重（kg）+1.85×身长（cm）-4.68×年龄（岁），选择合适型号的鼻胃管，有经验丰富的临床护士将鼻胃管送至胃肠道。观察组采用个性化肠内营养干预，根据患者体力活动的能量消耗、应激能耗及体温对能量消耗的影响，计算实际能量消耗（AEE）［7］。能量消耗的计算公式为AEE=BEE（基础能量消耗）×AF（活动系数）×I F（应激系数）×TF（体温系数），其中活动系数卧床为1.20，下床少量活动为1.25，正常活动为1.30；体温系数，腋下温度38℃为1.1，39℃为1.2，40℃为1.3，41℃为1.4。应激系数，中等饥饿程度为0.85～1.00，术后为1.00～1.05，癌症为1.10～1.45，腹膜炎为1.05～1.25，严重感染、多发部位创伤为1.30～1.55，由营养膳食科按蛋白质、脂肪、碳水化合物分别占总能量25%、15%、60%比例进行配餐。1.3 观察指标 记录患者体温、血压、脉搏、指脉氧饱和度、意识状态，并动态监测患者血常规、血气分析、痰培养、肝肾功能电解质、中心静脉压等，必要时行CT检查，记录两组患者血红蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）含量等营养学指标、VAP发生率、机械通气时间、ICU住院时间、ICU住院费用。

1.4 统计学方法 采用SPSS18.0统计软件。正态分布计量资料以（x±s）表示，用t检验，计数资料比较用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者不同时间Hb、ALB含量比较 对照组有5例患者、观察组有6例患者因死亡或放弃治疗被剔除。两组患者营养支持第1天，Hb、ALB含量差异无统计学意义，但个性化营养支持14d后，观察组Hb、ALB含量高于对照组（P＜0.05）。见表2。

表2 两组患者不同时间Hb、ALB 含量比较［g/L，（x±s）］

2.2 两组患者临床治疗效果比较 观察组机械通气时间、ICU住院时间、ICU住院总费用与对照组比较明显缩短，差异有统计学意义（P＜0.05），观察组VAP的发生率低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05）。见表3。

表3 两组患者临床治疗效果比较（x±s）

2.3 不良反应 不良反应：观察组患者中8例（19.5%），对照组患者中9例（20.9%），观察和对照组不良反应的发生率差异无统计学意义（P＞0.05）。

3 讨论

对机械通气患者，早期肠内营养支持可以显著改善患者的营养状况，提高患者的免疫力，降低VAP发生率，改善患者的预后［8］。机体能量摄入不足时，不能满足机体的正常生理需求，造成机体营养不良，免疫功能低下，呼吸衰竭的情况加重，甚至造成多器官功能衰竭；能量摄入过多时，会加重肠道负荷，增加体内CO2的生成量和自主呼吸的频率，导致机械通气患者的呼吸疲劳［9］。因此，营养供给不足和营养过量对机体均有害，为患者制定合理的目标喂养量对于患者的个性化营养支持非常重要。目前临床上能量的计算方法包括基础能量消耗供给、实际能量消耗、间接测热法等，间接测热法是目前最准确测算能量的方法，根据机体在一定时间的氧气耗量和CO2的产生量推算呼吸商，根据相应的氧热价间接计算出这段时间机体的能量低耗，但计算过程相对复杂，临床实际应用较少。

临床上常用一些检验指标评价患者的营养状况，ALB、Hb是目前临床上应用最多的营养评估指标，ALB具有免疫调节、营养支持、维持胶体渗透压和血液缓冲等重要的生理功能，能够维持机体内环境的稳态。机械通气患者长期卧床，易导致营养不良和低蛋白血症［10］。目前临床上输注人血白蛋白是提高机体免疫力最常用的途径，但白蛋白机体代谢较快，半衰期短，治疗费用比较昂贵。血红蛋白是体内运输氧的最重要载体，其含量水平与组织内含氧量密切相关，成年男性Hb＜120g/L，成年女性＜110g/L为贫血。组织细胞的氧合状态对维持机体正常生理功能有重要意义，Hb浓度过低会导致机体缺氧，影响心、肺、肝脏等重要脏器的生理功能，不利于疾病尤其是机械通气患者的早期恢复，临床上血红蛋白过低需要输注悬浮红细胞进行纠正，增加患者输注血液制品的风险。本资料结果显示在营养支持第1天观察组和对照组ALB、Hb水平差异无统计学意义。14d后，观察组ALB和Hb浓度明显高于对照组，提示早期个性化肠内营养支持更能够适应机械通气患者的机体营养需求，改善患者的营养不良状况，提高机体的免疫力。

VAP是机械通气最常见的感染并发症，机械通气患者普遍抵抗力差、气管切开或气管插管使呼吸道生理防御功能降低，长期卧床活动减少导致肺部感染机会增加，易发生内源性感染，导致VAP的发生，VAP会增加机械通气患者的ICU住院时间、治疗费用和死亡风险［11］。实施有效的早期肠内营养是降低VAP发生率的重要措施，早期肠内营养支持能够预防胃黏膜萎缩，减少肠道菌群易位和胃液反流。机械通气和ICU住院时间越长，患者VAP的发生率越高，机械通气患者在通气第1～5天VAP发生概率每天增加3%，第5～10天每天增加2%，10d后每天增加1%［12］，减少机械通气时间，有助于减少呼吸道感染和VAP的发生率。本资料结果显示观察组患者机械通气时间和住院时间较对照组明显减少（P＜0.05），表明实施个性化肠内营养干预能够通过减少患者的机械通气时间，进一步降低患者的ICU住院时间和住院费用，促进机械通气患者的早期康复。本资料观察组VAP发生率低于对照组，但差异无统计学意义（P＞0.05），可能与选择的样本过少等因素有关，需要进一步研究证实。

在临床中肠内营养支持主要由护理人员实施，需要注意以下事项［13-15］：（1）严格把握禁忌证，机械通气患者需要胃肠道功能，血液动力学稳定，无明显禁忌证，建议少量多次或持续喂养，这种方式避免胃过度扩张，能减少胃内容反流和误吸，但可能使胃液pH值升高，增加发生VAP的危险。因此，应定时检测胃液pH值，当pH值＞4时，应协助处理。（2）肠内营养时需要定时评估机械通气患者的吞咽功能、以防误吸和反流。（3）根据患者胃肠功能状况检测胃液残留量，1次/4～6h，在喂养前测胃残留量＞200ml，可以暂停喂养1h。（4）每次喂养前后评估胃管的插入深度和固定情况，根据患者的病情和耐受性，调整肠内营养的速度、用量和浓度。（5）注意洗手，在进行胃肠营养、接触患者前后及时洗手；严格注意患者口腔卫生，2～3次/d的口腔护理，可以减少口腔分泌物淤积和细菌粘附，提高患者口腔卫生的状况，减少呼吸道感染与VAP的发生率。（6）积极沟通，对清醒患者和家属进行积极的心理健康干预。（7）并发症的观察与护理，胃潴留、高血糖、反流和误吸、腹泻、消化道出血是肠内营养的常见并发症，护理人员密切观察病情变化，做到早发现、早处理。

综上，实施早期个性化的肠内营养支持更能满足机械通气患者的生理需求，改善患者的营养状况，降低患者的机械通气时间、ICU住院时间和ICU住院总费用，从一定程度上降低预防VAP发生率，促进患者早期康复。

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Objective To investigate clinical efficacy of the early personalized enteral nutrition in the patients with mechanical ventilation in ICU. Methods A randomized controlled trial was carried out.84 mechanically ventilated patients were admitted to the intensive care unit of the Aff i liated Hospital of Hai nan University from 2014.1 to 2015.10.These patients were randomly divided into two groups according to the random number table method.In the control group（n=43）the energy supply was calculated according to the basic energy expend formula，while in the experiment group（n=41）according to the actual energy expend formula.Hemoglobin，albumin，occurrence rate of ventilator-associated pneumonia（VAP），ICU stay，duration of mechanical ventilation and the hospitalization expense were compared between experiment group and control group. Results 14 days after enteral nutrition，hemoglobin content and albumin content of experimental group were higher than those of control group patients in the experimental group，duration of mechanical ventilation and ICU stay were shorter compared with control group，the hospitalization expense was decreased（P＜0.05）. Occurrence rate of ventilator -associated pneumonia was no signif i cant difference（P＞0.05）. Conclusions The implementation of early personalized enteral nutrition can meet the requirements of the patients with mechanical ventilation in ICU，ICU stay，duration of mechanical ventilation and the hospitalization expense are decreased.A certain degree of the occurrence rate of ventilator-associated pneumonia（VAP）is reduced，the outcomes of mechanical ventilation patients are improved.

Nutritional support Enteral nutrition Mechanical ventilation Ventilator-associated pneumonia

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