泪小管断裂40例临床分析

张晓华+张淑华+臧晶

[摘要] 目的 探讨泪小管置管方式及其義管选择对泪小管吻合术疗效的影响。方法 根据泪小管断端情况选择手术方法，分别采用输尿管、硬膜外麻醉导管或硅胶管治疗泪小管断裂40例，随访3个月以上。结果 环形泪道置管法有效率为96.77%，U型泪道置管法有效率为88.89%。不同导管各组治愈率比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。结论 泪小管吻合术中采用U型泪道置管法或环形泪道置管法，在泪道内植入输尿管导管、硬膜外麻醉导管或硅胶管的疗效相当，均为治疗泪小管断裂的有效方法。

[关键词] 泪小管断裂；义管；植入；泪道冲洗

[中图分类号] R777 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）08-241-03

[Abstract] Objective To explore effect of lacrimal canaliculus cathetering method and artificial tube on curative effect of anastomosis of broken lachrymal canaliculus. Methods 40 patients with canalicular laceration were respectively given ureter， segmental epidural catheter and silicone tube for treatment according to canalicular laceration status. And the follow up was more than 3 months. Results Effective rates of annular lacrimal passage intubation method and U-shaped lacrimal passage cathetering method were 96.77% and 88.89% respectively. Difference in cure rate of different catheters in every group was no significant（P>0.05）. Conclusion In anastomosis of broken lachrymal canaliculus， curative effects of U-shaped lacrimal passage cathetering method and annular lacrimal passage intubation method are equal to those of ureteral catheter， segmental epidural catheter and silicone tube implanted in lacrimal passage. They were all effective methods in treatment of canalicular laceration.

[Key words] Canalicular laceration； Artificial tube； Implant； Irrigation of lacrimal passage

泪小管是泪液的排泄管道，包括上、下泪小管和泪总管，连接泪点与泪囊。泪小管断裂是临床眼科常见的急症之一，常见于中青年男性，多为外伤所致，约占泪道系统损伤的70%[1]，损伤后如处理不当或未及时手术修复接通，则可能产生瘢痕从而引起泪道狭窄或阻塞，导致患者出现终生溢泪的现象，给患者的正常生活带来极大痛苦。泪小管吻合义管植入术是治疗泪小管断裂的唯一手段，而受伤后泪道支撑物的留置方式对泪小管断裂手术效果有着重要影响[2]。本文通过临床观察泪小管断裂伤后泪小管不同泪道支撑物及不同置管方法的疗效，以期对泪小管断裂上的临床治疗有所帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

本组病例均来源于2010年6月～2016年12月我院门诊及住院患者40例。病历资料齐全，其中男28例，女12例。上泪小管断裂5例，下泪小管断裂35例。右眼23例，左眼17例。年龄6～70岁，平均30岁。其中农民21例，工人14例，学生4例，学前儿童1例。开展本研究前所有患者均签署知情同意书，并经本院医学伦理委员会批准。所有纳入患者根据手术方法的不同分为2组，手术方法分别为环形泪道置管法和U型泪道置管法，每组手术方法中患者的临床特征及年龄等一般资料均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 手术方式

由于伤口局部组织浸润麻醉可能导致伤口附近的组织肿胀，不利于泪小管断端找寻，因此术前使用2%利多卡因行滑车下神经、眶下神经麻醉阻滞。如患者无法配合手术或存在其他开放性损伤、全身多处复合伤，则术前行全身麻醉。

环形泪道置管法：将支撑管在猪尾巴探针协助下，一端从泪小管鼻侧断端经泪囊后从上泪点引出，其另一端从经下泪点从颞侧断端拉出，随后将支撑管两端成环状结扎后，固定于额部。或者，支撑管的两端分别经由上下泪点插入，经泪囊和鼻泪管后到达鼻腔，随后将之打结后置在鼻前庭。

U型泪道置管法：支撑管两端分别从上、下泪点插入，经由泪囊和鼻泪管后到达鼻腔，但不从鼻腔引出固定。

分别使用2种泪道支撑物：硅胶管和硬膜外麻醉导管。

1.3 术后处理与随访

术后行常规消炎治疗，抗生素眼药水滴结膜囊，5～7d后出院。义管留置1～3个月后再行拔管。患者术后1周出院，于术后1、3、6、9个月进行复查。疗效判断以最后一次检查结果为准。40例坚持术后随访者40例，随访超过3个月，时间最短者3个月，最长者9个月。

1.4 疗效判断标准

治愈標准：拔管3个月后冲洗泪道通畅，未出现溢泪症状。好转标准：拔管后冲洗泪道通而不畅，出现轻度溢泪症状。无效标准：拔管后冲洗泪道不通，出现持续溢泪现象[3-5]。

1.5 统计学处理

采用SPSS 19.0统计软件处理数据，并行χ2检验比较不同泪道义管插管方法及其种类对手术疗效的影响，P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 泪小管手术方式和泪道支撑物使用情况

泪小管的手术修复分别采用环形泪道置管法和U型泪道置管法，其中环形泪道置管法31例，U型泪道置管法9例，构成比分别为77.5%和22.5%。泪道义管主要为输尿管导管、硬膜外麻醉导管和硅胶管，其中使用输尿管导管3例，硬膜外麻醉导管21例，硅胶管16例，构成比分别为7.5%，52.5%和40.0%。

2.2 两种泪小管置管方法不同拔管时间比较

40例均于术后超过3个月才行拔管，且不同拔管时间点的有效率差异无统计学意义，见表1。

2.3 两种泪小管置管方法的治疗效果

环形泪道置管法（31例）的治疗通畅率为83.87%，有效率为96.77%；U型泪道置管法的治疗通畅率为77.78%，有效率为88.89%。两者比较，通畅率及有效率差异均无统计学意义，见表2。

2.4 不同支撑物使用情况

U型泪道置管分组中全部植入硬膜外麻醉导管，但有2例发生泪小点及远端泪小管豁开，其中1例泪道冲洗虽通畅但仍有流泪现象，1例泪道冲洗不畅通。环形泪道置管法31例全部植入硅胶管，未发生泪小点豁开。其中硬膜外导管植入后治愈7例，好转7例，无效1例，治愈率为77.8%。环形泪道置管法植入硅胶管组治愈24例，好转6例，无效1例，治愈率77.4%。两组治愈率比较，差异无统计学意义（χ2=0.0036，P=0.965）。

3 讨论

近年来，眼睑裂伤所致泪小管断裂随着外伤、交通事故的增多也有所增加。利器所致的泪小管断裂可发生于任何部位。泪小管断裂手术目的是恢复泪液引流系统正常的解剖结构和其生理功能，鉴于发生部位的特殊性，其同时还应使美容缺陷减少到最低限度以保证手术效果，保持患者面部美观。泪小管吻合术中，为达到最佳手术效果，应根据实际情况采用恰当的泪道插管方法和合适的义管种类。

建立受损的泪道系统的开放是泪小管断裂吻合的基本原则。泪小管断裂部位的特殊性决定断裂泪道需迅速准确的修复并伴有最低的医源性损伤，这可以为其提供良好的术后功能恢复。治疗泪小管断裂的标准方法为直接显微镜下泪小管吻合[6-9]。在此方法之前即有直接吻合而不置管法[10]。Conlon等[11]的动物实验表明，直接吻合未置管组的泪道冲洗均不开放，这表明直接吻合并不能治愈泪小管断裂，泪道置管在泪小管吻合中具有十分重要的意义。目前分层缝合和留置支撑管已成为泪小管修复中普遍认可的原则[12]，贯彻落实该原则可预防泪小管吻合术后可能的泪道狭窄，保证手术效果。Conlon等[11]同样认为单纯缝合在复杂的泪小管断裂中并不可行，特别是在合并泪囊和周围组织的泪小管断裂手术中，硅胶管植入更为有效。本研究中采用有效率和通畅率这两个指标对患者手术治疗效果进行评价，从有效率来看，采用环形泪道置管法及U型泪道置管法的有效率分别为96.77%及88.89%，其差异无统计学意义。从术后泪道通畅率来看，环形泪道置管法和U型泪道置管法的术后通畅率分别为83.87%和77.78%，两者差异无统计学意义。但环形泪道置管法较为稳定，发生脱管的可能性极小。

泪小管管壁内层覆盖有复层鳞状上皮细胞，上皮下有着丰富的弹性纤维。泪小管管壁较薄，直径仅0.3～0.5mm，但其可在原有直径上扩大3倍，具有极好的延展性，因此能植入1mm外径的硬膜外麻醉导管或硅胶管。本研究中，我们在术中选择这2种泪道义管分别植入，术后留置时间均超过3个月，随访疗效较为满意。泪小管吻合处管壁容易内卷粘连，术后长期留置泪道义管即可较大程度避免管壁出现内卷粘连，以便于断端进行对位连接。目前临床上常用的泪道义管主要为硬膜外导管[13-14]和硅胶管[15]。硬膜外导管由聚乙烯制成，硬度适中、柔韧性好，因此能适应泪道的生理弯曲，且其管径恰当、管身上标有刻度，因此能把握插入的深度；头端圆钝、侧方开口，因此能直接插入泪道中。硬膜外导管缺点在于，需固定缝合在眼睑外，影响患者面容美观，同时被泪液浸泡后容易变硬，导致泪小点豁开进而刺激泪道黏膜引发炎症，影响手术。硅胶管则质地软、弹性好，具有较好的组织相容性，黏膜刺激小，对泪小点影响小；硅胶管优点在于颜色与皮肤接近，不影响患者面容美观，患者相对更为容易接受。但其缺点是过于柔软，头部无圆钝盲端，因此无法直接插入泪道中。

硬膜外麻醉导管组中，有2例发生泪小点及远端泪小管豁开，其中1例泪道冲洗虽通畅但仍有流泪现象，1例泪道冲洗不畅通。硅胶管组未发生泪小点豁开。因此，硬膜外麻醉导管及硅胶管临床治疗泪小管断裂的疗效相似，各有优缺点，可结合泪小点鼻侧断端寻找情况选择使用。

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（收稿日期：2017-02-01）