不同手术方式治疗无肛前庭瘘疗效比较

2017-06-30李小卫卢应酬王坤

中国医药科学 2017年8期

李小卫+卢应酬+王坤

[摘要] 目的对比瘘口后移肛门成形术及后矢状入路直肠肛门成形术治疗无肛前庭瘘的疗效。方法回顾总结性分析2010～2016年我院分别采用瘘口后移肛门成形术（26例）和完成23例后矢状入路直肠肛门成形术的临床治疗，通过搜集比较两组术中出血、手术时间、住院天数及术后出现便秘，伤口感染、裂口，直肠黏膜回缩，污粪、瘘口复发等情况。结果比较后矢状入路肛门成形术组，瘘口后移肛门成形组的并发症发生率、瘘口复发率明显低于对比组，差异具有统计学意义（P<0.05），且手术时间及住院天数明显短于前者，在术中出血量方面，二者之间差异无统计学意义（P>0.05）。结论瘘口后移肛门成形术无需大范围解剖肛门会阴区，对于无肛前庭瘘是一种经济、创伤小且行之有效的手术方式，还能够提高患者预后效果，提高生活质量，值得临床进一步应用以及推广。

[关键词] 无肛前庭瘘；手术；瘘口后移肛门成形术；后矢状入路直肠肛门成形术

[中图分类号] R726.5 [文献标识码] A [文章编号] 2095-0616（2017）08-210-03

[Abstract] Objective To compare the efficacy of fistula retroposition anoplasty and posterior sagittal anorectoplasty in the treatment of aproctia vestibular fistula. Methods Clinical treatments of 26 patients with fistula retroposition anoplasty and 23 patients with posterior sagittal anorectoplasty who were admitted to our hospital from 2010 to 2016 were retrospectively summarized and analyzed.By collection，intraoperative bleeding，operation time，hospitalization days and postoperative constipation，wound infection，cracks，rectal mucosal retraction，defile feces，fistula recurrence and so on of two groups were compared. Results The incidence of complications and the recurrence rate of fistula of the fistula retroposition anoplasty group were significantly lower than those of the posterior sagittal anorectoplasty group （P<0.05）.Operation time and hospitalization days of the fistula retroposition anoplasty group were significantly lower than the former group.And intraoperative bleeding of two groups had no statistical significance （P>0.05）. Conclusion There is no need for extensive anatomy of the anus perineum region in the fistula retroposition anoplasty.It is an economical，less traumatic and effective operation for aproctia vestibular fistula and it can also improve the prognosis and the quality of life，which is worth of further application and promotion.

[Key words] Aproctia vestibular fistula；Surgery；Fistula retroposition anoplasty；Posterior sagittal anorectoplasty

先天性无肛前庭瘘是女孩常见的肛门直肠疾病[1-2]，其手术方法较多，经典手术方式就是采用的后矢状位直肠肛门成形术或骶会阴肛门成形术，因其需要切断和再缝合提肛肌复合体，手术創面大，且不能保证位于瘘口处的内括约肌的完整性，术后并发症相对较多[3]。遂本院于2011年5月起使用新的手术方法（瘘口后移肛门成形术）来治疗先天性无肛前庭瘘，比较我院26例瘘口后移肛门成形术及23例后矢状入路直肠肛门成形术治疗无肛前庭瘘临床疗效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院小儿外科49例，（4个月≤年龄<5岁，均为女童，无严重心肺疾病、能耐受手术），收治时间是2010年5月～2016年9月。根据不同治疗方式分组，后矢状入路肛门成形术23例，年龄5个月～5岁，平均（6.82±1.21）个月，瘘管后移直肠肛门成形术治疗组26例，年龄4个月～4岁，平均（6.69±1.07）个月。比较两组患儿的一般资料，差异无统计学意义（P>0.05）。两组患儿采用相同的麻醉药物进行全麻插管麻醉。需要注意的是此次手术前完成要一周的常规回流灌肠。

1.2 方法

后矢状入路直肠肛门成形术组：患儿取俯卧位，置尿管并保留，瘘管留置带球囊尿管，消毒铺单，电刺激仪刺激会阴部，探及肛门收缩中心。自肛门收缩中心向尾骨末端后正中切口，电刺激仪辅助下自正中线切开皮肤、横纹肌复合体和外括约肌各层，并分别标志，牵拉瘘管留置尿管，在尾骨下方找到直肠末端，游离直肠末端后方及两侧，见末端前方通向前庭。缝牵引线，切开直肠末端约1cm，直视分离小心分离直肠阴道间隔（如阴道损伤，5-0可吸收微乔间断缝合），游离直肠前壁，使直肠能无张力到达会阴部皮肤。稍剪裁直肠末端1～2mm，同时保证直肠末端完好且无张力将放置于外括约肌中心，小心缝合两侧的耻骨肌成形肛门。逐层缝合恢复会阴部各层肌肉和组织。电刺激仪检查成形肛门，外括约肌收缩好，肛门位于收缩中心。瘘管后移直肠肛门成形术组：患儿取截石位，将其双腿分开，使会阴部得以暴露，留置导尿管，轻微扩张瘘口向直肠内填塞碘伏纱条以防止肠内容物干溢防碍手术视野和污染伤口，顺着瘘口黏膜与皮肤交界处环形缓缓切开皮肤，分别在瘘口第12、3、6、9点处缝牵引线，全层游离瘘口和肠管约5cm左右，仔细分离瘘管与阴道，需要注意的是不能损伤阴道壁及尿道，（若有损伤则应及时给5-0可吸收线进行修补），用电刺激仪找到肛穴收缩中心点，并切开，沿提肛肌纤维方向钝性分离到达直肠末端间隙。瘘口与肛凹皮肤和外括约肌全层缝合。重建外括约肌复合体和会阴体。术毕。术后处理[4]：两组采用相同术后处理方法，术后常规禁食3～5d，应用抗菌素（头孢西丁，河南新帅克制药股份有限公司，H20063198）3～5d，暴露创面，每日烤灯局部照射，保持会阴部清洁，术后2周开始扩肛，每天1次，每两周增加1号，至16号，坚持半年。

1.3 观察指标

术后随访1～6个月，观察两组术中出血量、手术时间、住院天数，及术后并发症如伤口感染、直肠黏膜回缩、污粪等情况，统计瘘口复发情况。

1.4 统计学分析

应用SPSS13.0统计软件分析，计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者并发症发生率及复发率比较

比较后矢状入路肛门成形术组，瘘口后移肛门成形组的并发症发生率、瘘口复发率明显更低，差异具有统计学意义（P<0.05）。见表1。

2.2 两组患者手术情况及术后情况比较

瘘口后移肛门成形组手术时间及住院天数明显短于后矢状入路肛门成形术组，差异具有统计学意义（P<0.05），在术中出血量方面，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

3 讨论

先天性直肠肛门畸形是小儿最常见的消化道畸形之一，而无肛前庭瘘是女婴中较常见的一种类型，目前手术方法很多，其目的在于建立一个有正常解剖的肛门，让患儿拥有正常的肛门，如果手术效果不理想，则严重影响着患儿的身心健康发展[5]。因此，针对患儿采用何種手术方法进行治疗能够得到较好的效果，已经是我国现今临床一直在研究的课题，本研究主要针对患儿实施不同方法进行治疗，探讨并发症发生率以及复发率、手术后各项情况（手术时间、术中出血量、住院天数等）进行比较，并对其进行统计分析[6]。

有学者曾经表示，直肠肛门部的平滑肌包括直肠壁内肌肉和肛门内括约肌，直肠肛门的横纹肌主要包括耻骨直肠肌和肛门外括约肌，这两个系统主要影响着排便过程[7]。排便过程通过小肠结肠和直肠先后顺序完成。当结肠以收缩的形式将粪便驱入直肠时，直肠内括约肌弛缓，张力下降。与此同时外括约肌反射性的舒张，防止粪便失禁。因此内、外括约肌共同构成的肛管静息压是排便控制的重要压力屏障。直肠壁内肌肉耻骨直肠肌协调配合。这两个系统的完整性是肛门直肠畸形术后排便控制的关键因素[8]。之所以能够在一定程度上忍受便意，根本上是肛门内括约肌接受脑部发出的指令促进排便。80%的肛管静息压由肛门内括约肌的张力收缩所维持[9-10]，对气体及液体的自制起重要作用。肛管上的肛瓣与肛柱下端共同围成一锯齿状的环形线称齿状线，此线上为黏膜，有内脏神经分布，线下为皮肤，有躯体神经分布，包括感受痛觉的游离神经末梢、感受冷热觉终球、感受摩擦觉小体、感受触觉小体、感受张力和压力觉小体等高度特化的神经终末组织，是排便反射的诱发区[11]。其在排便节制中发挥着重要作用。经过胚胎研究证明表明，外括约肌与肛门直肠畸形的发生无关，而肛门内括约肌的发育程度与畸形类型有关[12-13]。临床研究和动物实验也证实了上述观点[14-15]，并发现无肛前庭和会阴瘘内括约肌均发育良好，内括约肌环绕瘘口近端的很多特征；瘘的近端被覆有移行上皮像肛门腺。

综上所述，在手术时完整保留瘘口，目的是最大限度的保存内括约肌及齿状线区域分布的高度特化的神经终末组织，为获得最好的排便功能创造条件。在保证良好排便功能的前提下恢复其正常女阴外观是无肛前庭庭及会阴瘘治疗的理想术式。后矢状入路肛门形成术需切断再复合提肛复合体从而需要分期手术。而骶会阴肛门成形术不能直视下将直肠置于横纹肌复合体；这两种方式都有共同的不足—不能保留瘘口的完整性。前矢状入路肛门成形术弥补了这个不足。因其保留了瘘口，术后需常规扩肛半年，所以说术后排便功能很重要。

本研究发现，对比后矢状入路肛门成形术组，瘘口后移肛门成形组的并发症发生率、瘘口复发率明显低于对比组，差异具有统计学意义（P<0.05），且手术时间及住院天数明显短于前者，在术中出血量方面，差异无统计学意义（P>0.05），说明在无肛前庭瘘中采用瘘口后移肛门成形术治疗相比于后矢状入路肛门成形术更加安全，可有效减少术后并发症及复发，促进术后恢复，提示我们在无肛前庭瘘选择手术方式时，如符合适应证，应尽量选择瘘口后移肛门成形术。因此针对患儿采用瘘口后移肛门成形术进行治疗，具有一定的应用价值，其并不需要较为广阔的范围解剖肛门会阴区，因此其对于无肛前庭瘘是一种经济、创伤小且行之有效的手术方式。同时在对患儿进行治疗的过程中，还能够有效缩短患者的手术时间以及住院时间，具有一定的稳定患者病情、巩固患者疗效的作用，瘘口后移肛门成形术也是我国现今使用率较高的一种手术方法，其不仅仅能够有效提高患者的治疗效果，还能够得到患儿家属的肯定，提高依从性，也为后续更多相关疾病患者的治疗提供的了一定的研究基础。

综上，瘘口后移肛门成形术对患儿具有一定的应用价值，具有微创、并发症发生率较少、预后效果较高、住院时间较短的特点，可以有效提高患儿生活质量，值得临床进一步应用以及推广。

[参考文献]

[1] 陈亚军，张轶男，张中喜，等.保留肛门内括约肌的无肛前庭及会阴瘘的手术治疗[J].中华小儿外科杂志，2006，27（1）：49-50.

[2] 曹慧，张宏伟，邹华新，等.前矢状入路直肠肛门成形术治疗女婴无肛前庭瘘的疗效观察[J].临床小儿外科杂志，2013，12（3）：212-213.

[3] 姜燕.成人先天性无肛前庭瘘肛门成形术2例护理体会[J].齐鲁护理杂志，2007，13（10）：24.

[4] 楊合英，宋玉凤.先天性无肛并前庭瘘的治疗与康复[J].中国医师杂志，2005，7（10）：1391-1392.

[5] 王丽娜.改良回流性洗肠在小儿先天性无肛直肠前庭瘘中的应用[J].中国当代医药，2011，18（23）：46-47.

[6] 段体德，杨焕南，王立勃.先天性无肛直肠前庭瘘并继发性巨结肠1例[J].临床小儿外科杂志，2008，7（3）：79.

[7] 张清君.先天性无肛并前庭瘘围手术期的护理与康复[J].中外医疗，2008，27（29）：112.

[8] 刘鸿坚，姜先敏.经瘘管一期肛门成形术治疗先天性无肛并直肠前庭瘘45例[J].临床小儿外科杂志，2009，8（2）：69.

[9] 于有德，陈亚军.低位无肛术术中完整保留瘘口组织的必要性和可行性[J]. 中华实用儿科临床杂志，2006，21（16）：1109-1110.

[10] 魏华.女婴无肛前庭瘘手术方法探讨[J].临床小儿外科杂志，2012，11（6）：448-449.