肝细粒棘球蚴病4种手术方式的成本-效果评价

杨 婧,李 江,彭心宇,张示杰,吴向未,孙 红,杨 剑,郭淑霞



肝细粒棘球蚴病4种手术方式的成本-效果评价

杨 婧1,李 江1,彭心宇1,张示杰1,吴向未1,孙 红1,杨 剑1,郭淑霞2

目的 分析4种手术方式(A、B、C、D)治疗肝包虫病的成本-效果,比较其有效性和经济性。方法 收集2005-2013年新疆9家医院住院的757例肝包虫手术患者临床资料和费用信息,比较4种手术方式的临床疗效、成本-效果比和增量成本-效果比。结果 4种手术方式总并发症发生率依次为15.8%、9.2%、0、2.9%；复发率依次为7.3%、6.2%、0、0；治愈率依次为77.8%、84.6%、100.0%和97.1%；成本依次为11947.3元、18543.6元、25510.7元和18877.4元；C/E依次为153.6、219.1、255.1和194.3；△C/△E依次为964.4、610.4和358.0；进行物价因素调整后，与原成本-效果分析结果一致。结论 外膜内外囊完整切除术(D法)是既有效又经济的最理想手术方式，值得实施推广。

肝细粒棘球蚴病；手术方式；成本-效果分析

肝细粒棘球蚴病(肝包虫病，囊型肝包虫病)，是严重危害健康的人畜共患病[1],呈世界性分布,新疆是高发区[2],目前无特效药物,外科治疗是首选[3]。据国家2010年“防治包虫病行动计划(2010-2015)”报道,我国西部肝包虫病患病率1.08%,约为6 600万人受威胁,每年直接经济负担约30亿元[4]。如何选择适宜、经济的手术方式,目前尚无统一标准，也未见不同术式的成本-效果研究论文。本研究分析4种不同术式的成本-效果，比较其有效性和经济性,为临床选择肝包虫病手术方式提供依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 回顾性分析2005―2013年新疆9家医院收治的757例囊型肝包虫病手术住院患者,均通过腹部B超或CT检查、病理检查确诊。

1.2 手术方式及分组 按手术中外囊处理法分为4种：A法为传统内囊摘除术(包括内囊摘除术+外囊残腔开放、内囊摘除术+外囊残腔大网膜填塞、内囊摘除术+外囊残腔引流、内囊摘除术+外囊残腔缝合闭锁)；B法为外囊次全切除术；C法为肝部分切除术；D法为外膜内外囊完整切除术。

1.3 临床评价指标 住院天数、术中出血量、手术耗时、术后并发症(胆漏、残腔感染)、复发率和治愈率。治愈指无术后并发症和复发。

1.4 成本 包括直接、间接和隐形成本[5]，本研究仅统计直接成本,即人均住院费用(为消除物价因素影响,以2015年新疆居民消费价格指数CPI进行调整)。

1.5 成本-效果评价 成本-效果分析用成本效果比(C/E)、增量成本效果比(△C/△E)表示,C/E值越小,表示取得相同效果时所花费的成本越低；△C/△E越小表示该方案实施意义越大(成本最低组作为参照组)。此外，在进行物价因素调整后，再验证医疗价格的变化对成本-效果分析结果的影响(假设人均住院费用下降10%)。

1.6 随访 患者均来院门诊检查或电话随访，观察期最短2年,包括有无复发、胆漏、残腔感染等并发症,均以腹部B超或CT结果为主。收集患者完整资料757例。

1.7 数据处理 用EpiData 3.0软件双人双录入数据并逻辑核查,用SPSS 20.0软件查重并统计分析。计量资料用表示、用方差分析或秩和检验；计数资料用χ2检验或Fisher精确概率法。

2 结 果

2.1 一般情况比较 757例患者的年龄、性别、民族、职业、囊肿数目和囊肿直径，4组差异均无统计学意义,类似可比，见表1。

表1 4种不同术式囊性肝包虫患者的一般资料、囊肿数目与直径比较(%)
Tab.1 Comparison of the number and diameter of cysts in four patients with hepatic hydatid cyst(%)

一般情况GeneraldataA法(n=234)B法(n=260)C法(n=18)D法(n=245)合计(n=757)χ2/F值P值年龄(岁)Age(years)39.2±15.839.7±13.738.8±11.737.1±13.738.7±14.41.550.199性别Gender 男Male120(51.3)133(51.2)10(55.6)124(50.6)387(51.1)0.170.982 女Female114(48.7)127(48.9)8(44.4)121(49.4)370(48.9)民族National 汉族Ethnic147(62.8)175(67.3)13(72.2)169(69.0)504(66.6)10.440.316 维吾尔Uygur16(6.8)6(2.3)1(5.6)14(5.7)37(4.9) 哈萨克Kazakh57(24.4)65(25.0)4(22.2)46(18.8)172(22.7) 其他Other14(6.0)14(5.4)0(0)16(6.5)44(5.8)职业Occupation 农牧业Husbandry114(48.7)110(42.3)5(27.8)95(38.8)324(42.8)11.290.504 职工Worker24(10.3)25(9.6)1(5.6)28(11.4)78(10.3) 工人Workers25(10.7)35(13.5)3(16.7)33(13.5)96(12.7) 退休/家务Retirement/Housework9(3.8)15(5.8)0(0)12(4.9)36(4.8) 其他Other62(26.5)75(28.9)9(50.0)77(31.4)223(29.5)囊肿数目Numberofcysts 1个One172(73.5)177(68.1)10(55.6)177(72.2)536(70.8)4.030.258 ≥2个Twoormore62(26.5)83(31.9)8(44.4)68(27.8)221(29.2)囊肿直径(cm)Cystdiame-ter(cm)9.86±4.209.85±4.078.06±3.549.59±3.729.73±4.001.320.265

2.2 4种术式患者治疗效果与费用比较 4种术式的术中出血类似；传统内囊摘除术(A法)住院天数较少；外囊次全切除术(B法)、肝部分切除术(C法)和外膜内外囊完整切除术(D法)手术耗时高于传统内囊摘除术(A法)；肝部分切除术(C法)人均住院费用最高，见表2。

表2 4种不同术式患者的住院天数、手术耗时与出血及住院费用比较
Tab.2 The length of stay, operative time, bleeding and hospitalization expenses of four different surgical patients

术式Operationmode例数Number住院天数Lengthofstay手术耗时(min)Operativetime术中出血(ml)Operativebleeding人均住院费用(元)Percapitahospitalizationexpenses(yuan)A法23419.3±7.9170.8±90.3232.1±274.111947.3±7350.5B法26021.2±9.6a180.2±81.4a219.1±166.318543.6±10775.2aC法1823.9±11.3191.0±58.8a248.3±213.025510.7±11533.1abD法24520.4±7.1a177.6±69.3a217.5±191.018877.4±7566.5abcH值9.7710.596.70148.06P值0.0210.0140.082<0.001

注：a为与组1比较P<0.05,b为与组2比较P<0.05,c为与组3比较P<0.05。

2.3 4种术式治疗效果比较 治愈率：D法、C法、B法高于A法，D法又高于B法；高于A法；B法、C法、D法的术后胆漏率、残腔感染率和总并发症发生率均低于A法，见表3。

表3 4种不同术式术后并发症发生率、复发率和治愈率比较(%)
Tab.3 Complication rate, recurrence rate and cure rate of four different surgical patients

术式Operationmode例数Number治愈率Curerate胆漏Bileleakage残腔感染Residualcavityinfection总并发症发生率Totalcomplicationrate复发率RecurrencerateA法23477.814.512.415.87.3B法26084.68.1a6.9a9.2a6.2C法18100.0a0.00.00.00.0D法24597.1ab2.0ab2.5ab2.9ab0.0abχ2值43.6527.1719.6026.3924.32P值<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

注：a为与组1比较P<0.05；b为与组2比较P<0.05。

2.4 4种术式的成本-效果评价 成本最低为传统内囊摘除术(A法)、最高为肝部分切除术(C法)；C/E最低为传统内囊摘除术(A法)、最高为肝部分切除术(C法)；△C/△E最低为外膜内外囊完整切除术(D法)、最高为外囊次全切除术 (B法,是D法的2.7倍)，C法是D法1.7倍，见表4。进行物价因素调整后分析，结果 C/E最小为A法、最高为C法；△C/△E最低D法,最高为C法,与原分析结果一致,说明成本-效果分析结果稳定可靠,见表5。

3 讨 论

肝包虫病多发于收入较低的农牧地区,造成严重的劳动力损失,其术后并发症发生率和复发率高,导致因病致贫、返贫。其疗法选择在疗效和安全性的基础上应兼顾经济性。本研究用经济学评价法寻找最佳术式,以减轻患者负担、节约卫生成本。

成本-效果分析为找到一个最佳平衡点，并不是成本越低越好，最佳方案是实现特定的目标费用最合理的治疗方案[6]。成本-效果分析结果显示,传统内囊摘除术成本最低，但术后复发率(7.3%)、胆漏发生率(14.5%)、残腔感染发生率(12.4%)、总并发症发生率(15.8%)均高于外囊次全切除术(6.2%、8.1%、6.9%、9.2%)、肝部分切除术(0、0、0、0)和外膜内外囊完整切除术(0、2.0%、2.5%、2.9%),治愈率也低于其他3种术式,分别为77.8%、84.6%、100.0%和97.1%。目前，传统内囊摘除术已逐渐被外囊次全切除术、外膜内外囊完整切除术和肝部分切除术式所取代,后3种术式的应用，将复发率由4.5%～20.2%[7-9]降低到2.3%[10-12]以下,并发症发生率由10.8%～65.8%[7,13-14]降低到16.6%[15]以下。

表4 4种不同术式治疗的成本-效果评价
Tab.4 The cost effectiveness evaluation of four different surgical patients

术式Operationmode次人均住院费用,元(C)Percapitahospitalizationexpenses(C)治愈率(%)(E)Curerate(%)(E)C/ECost-effectivenessratio△C/△EIncrementalcost-effectivenessratioA法11947.377.8153.6-B法18543.684.6219.1964.4C法25510.7100.0255.1610.4D法18877.497.1194.3358.0

表5 4种不同术式治疗的成本-效果评价(物价因素调整后)
Tab.5 The cost effectiveness evaluation of four different surgical patients (adjusted for price factors)

术式Operationmode次人均住院费用,元(C)Percapitahospitalizationexpenses(C)治愈率(%)(E)Curerate(%)(E)C/ECost-effectivenessratio△C/△EIncrementalcost-effectivenessratioA法10752.577.8138.20.0B法16689.284.6197.2867.9C法22959.6100.0229.6549.4D法16989.797.1174.9322.2

外囊次全切除术是目前主要术式之一,在成本效果比中高于外膜内外囊完整切除术、低于肝部分切除术，说明在取得相同效果时，外囊次全切除术所花费成本高于外膜内外囊完整切除术、低于肝部分切除术；但在增量成本效果比和物价因素调整后的分析中，高于外膜内外囊完整切除术和肝部分切除术，说明各术式在增加相同效果时,外囊次全切除术所需增加的成本最高，是外膜内外囊完整切除术2.7倍，是肝部分切除术1.6倍，故在经济方面为进一步提高治愈率，所需增加的成本较高；在临床疗效中仍存在较高的术后复发率(6.2%)、胆漏发生率(8.1%)、残腔感染发生率(6.9%)和总并发症发生率(9.2%)。肝部分切除术能弥补其不足,无并发症、无复发,治愈率100%,是目前疗效最好的术式之一，但其操作难度高,术中出血量和手术耗时均高于外膜内外囊完整切除术和外囊次全切除术。治疗肝包虫良性疾病是否需行肝部分切除术,是目前国内外专业上争议较大的问题[16]。在经济方面,无论是单位成本,还是成本效果比、增量成本效果比及物价因素调整后分析，在达到相同效果时，所花费成本均高于外膜内外囊完整切除术,尤其在增量效果比和物价因素调整后分析中，肝部分切除术在效果增加的同时,成本增加是外膜内外囊完整切除术1.7倍，故肝部分切除术手术由于创伤大、操作难,成本高,较难在基层推广。

外膜内外囊完整切除术的成本适中,成本效果比中低于外囊次全切除术和肝部分切除术，说明各术式在达到相同效果时，外膜内外囊完整切除术成本最低，尤其在增量成本-效果比和物价因素调整后分析中，明显低于外囊次全切除术和肝部分切除术，说明增加相同的效果时, 外膜内外囊完整切除术所需增加的成本，低于肝部分切除术和外囊次全切除术；在疗效方面,外膜内外囊完整切除术治愈率(97.1%)高于外囊次全切除术(84.6%)；术后零复发、胆漏发生率(2.0%)、残腔感染发生率(2.5%)和总并发症发生率(2.9%)均低于外囊次全切除术；住院天数、术中出血量低于肝部分切除术，与外囊次全切除术无差异。同时其临床治疗原则同多数学者[17]一致,达到尽可能多地保存正常肝组织,尽量做到完整摘除包虫,在摘除不易实施时尽可能减少外囊在肝内残留,达到降低包虫复发率、减少残腔并发症发生率、提高患者术后生存质量的目标。

综上所述，结合临床疗效、成本-效果分析和物价因素调整后分析认为,外膜内外囊完整切除术式比其他3种术式(传统内囊摘除术、外囊次全切除术和肝部分切除术)更科学，更符合临床治疗原则,疗效较好、安全性较高、费用较合理,适宜推广应用。

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Cost effectiveness evaluation of four kinds of surgical methods for hepatic echinococcosis

YANG Jing1, LI Jiang1, PENG Xin-yu1, ZHANG Shi-jie1, WU Xiang-wei1, SUN Hong1, YANG Jian1,GUO Shu-xia2

(1.DepartmentofHepatobiliarySurgery,theFirstAffiliatedHospitalofShiheziUniversityMedicalCollege,Shihezi832002,China; 2.DepartmentofPreventiveMedicine,MedicalCollege,ShiheziUniversity,Shihezi832002,China)

We analyzed the cost effectiveness of four different surgical methods (A, B, C and D) in treatment of hepatic echinococcosis. Totally 757 cases of hepatic echinococcosis surgery clinical data and cost information of hospitalized cases were collected from nine hospitals in Xinjiang during 2005-2013. The clinical effects, cost effectiveness ratio and incremental cost-effectiveness ratio were analyzed and compared. The total complication rates were 15.8%, 9.2%, 0% and 2.9%; the recurrence rates were 7.3%, 6.2%, 0% and 0%; the cure rates were 77.8%, 84.6%, 100.0% and 97.1%; the cost (RMB) were 11 947.3,18 543.6,25 510.7 and 18 877.4,cost-effectiveness ratio were 153.6, 219.1, 255.1 and 194.3, incremental cost-effectiveness ratio △C/△E were 964.4, 610.4 and 358.0 respectively for group A, B, C and D. The results after adjusting of price factor were consistent with original cost effectiveness analysis. The complete resection of inner and outer capsule (D) is the most effective and economical way of clinical operation and may worthy be promoted in treatment of hepatic echinococcosis.

hepatic echinococcosis; surgical methods; cost effectiveness analysis

Guo Shu-xia, Email: pge888@sina.com

10.3969/j.issn.1002-2694.2017.06.017

国家科技支撑计划基金(No.2009BAI82B06)资助

郭淑霞，Email：pge888@sina.com

1.石河子大学医学院第一附属医院肝胆外科，新疆 832002;

2.石河子大学医学院预防医学系，新疆 832002

R383.3

A

1002-2694(2017)06-0559-05

2017-02-24 编辑：梁小洁

Supported by the National Science and Technology Support Projects (No. 2009BAI82B06)