医院医疗保险管理中存在的问题及对策研究

付丽明

【摘 要】近些年，随着经济和社会的快速发展，我国的医疗卫生水平不断提高。为了更好地保障广大患者的利益和切身需求，需要做好医院医疗的保险管理工作，使我国的医疗保险体系不断完善。但是，由于各方面条件的限制，当前医院医疗保险管理中依然存在一些问题，制约着我国医疗卫生事业的更进一步发展，因此有必要对其进行研究。本文主要对医院医疗保险管理工作中存在的问题及对策进行研究，从医院医疗保险管理的相关概述、当前医院医疗保险管理中存在的问题以及提高医院医疗保险管理水平的对策这三个方面进行具体阐述。

【关键词】医院；医疗保险；管理；问题；对策

一、医院医疗保险管理工作的相关概述

随着我国医疗保险体系的不断完善，当前各个医院都设立相关部门来进行医院医疗保险管理工作。医院医疗保险工作非常重要，具体工作主要包括以下几部分：第一，负责医院医保工作的日常事务，切实维护医患双方的利益，确保医保制度的规范、顺利的实施；第二，医农保病人的门诊管理、住院管理、转院管理、医疗事故管理等及其他与医保工作有关的事务；第三，切实加强医农保病人的医疗管理，规范执行医农保政策，对医农保病人要检查人、证、卡相符，才可刷卡配药或住院；第四，坚持因病施治，做到合理检查、合理治疗，杜绝人情方、大处方，坚决杜绝医保药品调换，严格掌握医保病人住院、转院指征；第五，要做好检查工作，通过定期和平时抽查的方式对医院中医疗保险服务过程中出现的违规违纪行为进行检查，并将其作为医院工作人员的年度考核内容，对表现优异的进行奖励，对表现不好的给予一定惩罚；第六，加强对医农保政策的宣传，营造良好的医保氛围，从而使医院实现经济效益和社会效益的统一。

二、当前医院医疗保险管理中存在的问题

1.医保管理机构管理尚待完善

随着医疗保险体制改革的深入开展，我国的医疗保险制度日益完善。与医疗保险制度相比，我国的医药卫生制度相对落后。在医院医疗保险管理工作中，相关部分采取“以收定支、收支平衡和总量控制”的方法来规范医疗保险的改革。在改革过程中，对医疗保险的服务非常重视，但是对高额的医疗费用很难足额支付，这样就制约着医院医疗保险服务水平的提高。另外，对于那些不同群体的参保患者，如有些是城镇医疗保险，有些是农村合作医疗，还有离休人员医保等，这些不同群体需要不同的服务，而且医疗保险管理工作要求和服务不仅相同。因此，在进行服务和执行政策的过程中经常出现各种问题，不利于医院医疗保险管理工作的顺利开展。

2.医保政策很难实现人人知晓

医院医疗保险管理工作水平的高低对医院的长远发展产生重大影响。作为一项政策性较强的工作，医院医疗保险工作是一项系统全面的工作，需要将医疗服务整个过程的工作做好。因此，医疗保险管理工作人员需要十分熟悉医保政策。但是，由于我国的各项医保政策法规还不够完善，经常出台新的政策，导致医保工作复杂混乱，医保工作人员很难对每一项政策都了如指掌，给日常工作造成较大困扰。另外，对于那些参保患者特别是参加农村合作医疗的农民，他们对医保政策更是缺乏了解，在报销过程中经常发生不愉快的事情，有时患者会对医保管理工作人员发泄不满，导致医疗纠纷事件的发生。

3.医疗保障制度和患者高质量的医疗需求之间存在矛盾

为了更好地满足广大群众的医疗需求，我国政府相继出台了各种医保政策。但是，由于参保患者对高质量的医疗十分青睐，因此出现有些医院服务过剩的现象。作为一项专业活动，医疗活动非常重要。在医疗活动中，无论是制定医疗方案还是开处方，都要有相关部门进行评价。但是，由于患者的病情不稳定，时刻会发生变化，那么统筹基金就很难满足需求，经常出现超支的现象。由此可见，基本医疗制度和患者高质量医疗需求之间的矛盾，给医院医疗保险管理工作造成很大困扰。

三、提高医院医疗保险管理水平的对策

1.不断完善医保管理组织机构，并注重医保管理和服务质量的提高

医院医疗保险管理工作的顺利开展离不开完善的医保管理组织机构，因此今后的工作中需要根据定岗和定职的方式来进行分工合作，将各项医保政策真正落实，并对医保费用进行认真汇总，还要做好各项病历的保管工作，充分应用信息化实现对医保管理工作的规范化和现代化。另外，还要注重医保管理和服务质量的提高，让患者的满意度不断提高，从而实现医院的更好发展。

2.加大对医保政策的宣传力度，力争做好人人知晓

医保政策是医院开展医疗保险管理工作的参考和依据，因此工作人员需要十分熟悉各项新的医保政策。一方面，医院应当加强对新出台医保政策的宣传，并组织工作人员进行学习，这样能够减少医疗纠纷事件的发生，而且工作效率会大大提高；另一方面，要对参保患者进行医保政策的普及，使广大患者能够了解政策，在报销时候能够减少不愉快事件的发生。另外，医院应当设立医保政策咨询师，对于廣大患者不了解或者不懂的政策进行讲解，并能够查看费用明细，真正得到广大患者的信任。

3.不断完善各项医疗保障制度

为了更好地解决医疗保障制度和患者高质量的医疗需求之间存在矛盾，今后应当完善相关的规章制度，从而有效避免医保统筹基金的超支现象。另外，各个医院可以根据医院的具体实际情况和国家相关的政策制度建立完善的医保服务管理模式，以最小的成本来提供高质量的服务，从而推动我国医疗保险制度的不断完善。

四、结束语

综上所述，尽管我国的医疗卫生事业得到快速发展，但是在医院医疗保险管理中依然存在一些问题，因此需要找出存在的问题并提出相应的解决措施，这样才能更好地实现医院医疗保险管理工作的顺利开展。另外，作为一项专业型和操作性都较强的工作，今后需要对医院医疗保险管理工作进行不断创新和摸索，通过找到有效的模式来推动我国医疗事业的更好发展。

参考文献：

[1]许龙. 医院医疗保险管理中的问题及对策[J]. 临床医药文献电子杂志，2016，（59）：11885.

[2]牛新霞. 探讨医院医疗保险管理中的问题及应对措施[J]. 世界最新医学信息文摘，2016，（62）：183.

[3]李中凯，姚晓叶，潘雯，廖原. 医院医疗保险管理中的问题及对策[J]. 中国社会医学杂志，2015，（02）：93-95.

[4]沈春瑾，张丽梅，岳晓云，朱颖，饶颖臻. 医院医疗保险管理中存在的问题及对策[J]. 河北联合大学学报（医学版），2013，（04）：561-562.