前置胎盘剖宫产术中两种止血方法的应用比较

张婧+卢钺成

【摘要】 目的 探讨在前置胎盘剖宫产术中使用Bakri子宫球囊填塞和宫腔塞纱两种止血方法的临床疗效。方法 对114例行剖宫产的前置胎盘患者进行回顾性研究， 其中66例术中使用Bakri子宫填塞球囊导管患者为Bakri组， 48例使用宫腔塞纱患者为宫腔塞纱组， 比较两组术后24 h出血量、止血成功率、手术时间、是否需急诊手术、子宫切除率、产褥病发生率、住院时间等。结果 两组患者术后24 h出血量、止血成功率、急诊手术比例及住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。Bakri组产褥病发生率低于宫腔塞纱组， 但差异无统计学意义（P>0.05）。Bakri组手术时间为（55.4±9.1）min， 短于宫腔塞紗组的（58.8±8.5）min， 差异有统计学意义（P<0.05）。两组均无子宫切除病例。结论 Bakri子宫腔球囊填塞和宫腔塞纱均可作为前置胎盘剖宫产中的保守性治疗措施， 止血疗效肯定， 并发症少， 可根据医院和患者的具体情况选择使用。

【关键词】 Bakri子宫球囊填塞；宫腔塞纱；前置胎盘；产后出血

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.16.020

Comparison of application of two hemostasis ways in placenta previa cesarean section ZHANG Jing， LU Yue-cheng. Department of Obstetrics and Gynecology， Guangzhou City Women and Childrens Medical Center， Guangzhou 510623， China

【Abstract】 Objective To investigate clinical effects by two hemostasis ways， as Bakri uterine balloon packing and uterine cavity gauze packing， in placenta previa cesarean section. Methods A total of 114 patients with placenta previa receiving cesarean section were taken into retrospective research. There were 66 cases as Bakri group receiving Bakri uterine balloon packing in operation， and 48 cases as uterine cavity gauze packing group receiving uterine cavity gauze packing in operation. Comparison was made on 24 h postoperative bleeding volume， hemostasis success rate， operation time， emergency operation requirement， hysterectomy rate， incidence of puerperalism， and hospital stay time between the two groups. Results There was no statistically significant difference of 24 h postoperative bleeding volume， hemostasis success rate， emergency operation proportion and hospital stay time between the two groups （P>0.05）. The Bakri group had lower incidence of puerperalism than the uterine cavity gauze packing group， but their difference had no statistical significance （P>0.05）. The Bakri group had shorter operation time as （55.4±9.1） min than （58.8±8.5） min in the uterine cavity gauze packing group， and their difference had statistical significance （P<0.05）. There was no hysterectomy case in both groups. Conclusion Both of Bakri uterine balloon packing and uterine cavity gauze packing can act as conservative treatment measures in placenta previa cesarean section， along with affirmative hemostasis effect and few complications. Selection can be made in accordance with practical situation of hospital and patients.

【Key words】 Bakri uterine balloon packing； Uterine cavity gauze packing； Placenta previa； Postpartum hemorrhage

前置胎盘是指妊娠28周后胎盘附着于子宫下段， 下缘达到或覆盖宫颈内口， 位置低于胎先露部， 是产后出血的重要原因之一。近年由于剖宫产率上升， 人工流产次数增加， 辅助生育技术的使用， 双胎妊娠发生率增加等使前置胎盘的发生率呈上升趋势。剖宫产是前置胎盘主要的分娩方式， 术中往往因止血困难造成大量出血， 病情凶险。前置胎盘剖宫产术中通常使用的止血方法包括局部缝扎、B-Lynch缝合、宫腔填塞纱布条、宫腔填塞球囊、子宫动脉栓塞等。近年在本院临床实践中比较常用Bakri子宫填塞球囊导管止血和宫腔填塞纱布条止血。本文就本院在前置胎盘剖宫产中使用这两种方法预防及治疗产后出血的疗效做一回顾性分析。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 对2013年1月～2016年12月在广州市妇女儿童医疗中心住院行剖宫产的前置胎盘患者进行回顾性病例对照分析， 术中使用Bakri子宫填塞球囊导管的66例患者为Bakri组；使用宫腔填塞纱布条止血的48例患者为宫腔塞纱组， 均排除胎盘植入。两组孕妇年龄、孕周、孕产次、新生儿出生体重等一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。见表1。

1. 2 方法

1. 2. 1 术前准备 所有患者术前对病情进行全面评估， B超了解胎盘位置， 排除胎盘植入；科室组织讨论， 制定手术方案， 确定麻醉方式， 备血。

1. 2. 2 Bakri组胎儿娩出后给予静脉推注长效宫缩剂卡贝缩宫素；等待自然娩出胎盘；胎盘娩出后如有活动性出血予宫体注射欣母沛250 μg， 同时放置Bakri球囊。放置方法：先将Bakri球囊注液口的阀门取下， 通过剖宫产子宫切口将球囊放入子宫腔内， 引流管通过宫颈口、阴道导出外阴， 助手经阴道取出引流管， 并重新安装阀门， 将导管末端用胶布固定在患者大腿上， 阴道消毒后填塞纱布， 防止球囊脱落， 缝合子宮后， 通过阴道外的注液管向球囊内推注生理盐水300～500 ml， 直至达到球囊膨胀止血目的。持续缩宫素静脉滴注并常规使用抗生素24 h预防感染， 记录引流管引流血量及宫底高度， 24 h后取出。取出球囊时， 打开阀门使充盈液自然流出， 完全排空后将球囊从阴道轻轻抽出。

1. 2. 3 宫腔塞纱组胎儿娩出后予静脉推注长效宫缩剂卡贝缩宫素；胎盘娩出后如有活动性出血予宫体注射欣母沛250 μg， 同时宫腔填塞纱布条。采用宽4～6 cm， 长2 m的无菌纱布条， 用温生理盐水浸湿， 右手持卵圆钳夹住纱布条一端从切口处送入宫腔， 自左侧宫角开始， 从左至右， 从上到下依次均匀而紧密地填满宫腔， 确保两侧宫角处不留死腔。填满后用卵圆钳钳住纱布条尾端， 通过宫颈口送入阴道内以方便取出， 由一名助产士负责确认纱布尾端是否在阴道内， 并向外牵拉至阴道口以方便取出。如无明显活动性出血， 予缝合子宫切口， 缝合时注意切勿缝住纱布条， 以免造成异物感染及取出困难。术毕在腹部标记子宫轮廓， 持续缩宫素静脉滴注并常规使用抗生素24 h预防感染， 24 h后取出。两组患者如出血>1500 ml或持续活动性阴道出血， 考虑行双侧髂内或子宫动脉栓塞术；出血不能控制， 危及生命者行子宫切除术。如放置球囊或塞纱后无活动性出血， 不需进一步采取其他止血措施， 作为止血成功。

1. 3 观察指标 观察比较两组术后24 h出血量、止血成功率、手术时间、是否需急诊手术、子宫切除率、产褥病发生率、住院时间。

1. 4 统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；非正态分布的计量资料采用中位数（最小值～最大值）[M（Min～Max）]表示， 组间比较采用秩和检验。计数资料采用频数和率表示， 采用χ2 检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

两组患者术后24 h出血量、止血成功率、急诊手术比例及住院时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。Bakri组产褥病发生率低于宫腔塞纱组， 但差异无统计学意义（P>0.05）。Bakri组手术时间为（55.4±9.1）min， 短于宫腔塞纱组的（58.8±8.5）min， 差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。两组均无子宫切除病例。

3 讨论

近年由于剖宫产率上升， 人工流产次数增加， 辅助生育技术的使用， 双胎妊娠发生率增加等使前置胎盘的发生率呈上升趋势；二胎政策放开进一步增加了前置胎盘发生率。前置胎盘由于胎盘附着于子宫下段， 肌层菲薄， 收缩力差， 胎盘剥离后往往出现大量出血。尤其合并前次剖宫产史者， 常常发生难以控制的出血， 使输血、产后感染、子宫切除等几率增加。对于希望保留生育功能的患者来说， 保守治疗在处理前置胎盘出血中尤为重要。有效控制出血， 减少输血、感染及子宫切除率对减少孕产妇死亡率、保留患者生育功能、提高妇女生活质量具有十分重要的意义。

对于前置胎盘引起的产时产后出血， 较常用的止血方法有局部缝扎、宫腔填塞纱布、B-lynch缝合等， 必要时行双侧髂内或子宫动脉栓塞术， 对于难治性产后出血则需行子宫切除术。既往本院多采用宫腔塞纱治疗， Bakri球囊引入后因其便捷性使用日益增多。Bakri球囊是由Bakri[1]设计的专门针对产后出血的球囊。该球囊导管结构由球囊和导管组成， 导管长度58 cm， 球囊最大容量为500 ml， 采用双球囊的设计， 避免了球囊过度充盈可能造成的破裂；导管外接的容量袋可以准确计量宫腔内出血的情况。其治疗产后出血的主要机制是刺激子宫体收缩和机械压迫收缩差的子宫下段。Bakri球囊导管插入子宫后， 以无菌水充盈， 球囊即可顺应宫腔形状膨胀， 充分填塞宫腔压迫胎盘剥离面而止血。由于球囊的可塑性， 可以根据子宫的大小及形状， 决定注水的量；必要时可以施加并维持压力的方法， 更好的让球囊压迫子宫下段， 使血流暂停或减缓， 有利于血小板的聚集、活化和凝血因子的释放， 迅速形成血栓， 堵塞剥离面血管， 达到止血的目的[2， 3]。

自問世以来， Bakri球囊在国外广泛被用于产后出血的治疗， 文献报道的有效率为75%～88%[3-7]。本研究中， 前置胎盘剖宫产术中应用Bakri球囊填塞止血成功率为89.4%， 与文献报道相近， 略低于宫腔塞纱组， 差异无统计学意义（P>0.05）。其术后24h出血量及需行急诊手术的比例与宫腔塞纱组相比均无显著性差异， 但手术时间短， 说明该方法止血效果肯定， 且在使用的便捷性上有一定优势。产褥病发生率少于宫腔塞纱组， 虽差异无统计学意义（P>0.05）， 也提示Bakri球囊填塞在不增加产褥感染方面有一定优势， 但造价较为昂贵。

宫腔塞纱是最早利用宫腔填塞治疗产后出血的方法之一[8]。其止血原理与Bakri球囊类似。随着球囊的发明， 宫腔塞纱的应用逐渐减少， 文献报道该种方法可能有潜在的增加感染、子宫血肿及隐性出血的风险[9， 10]， 但结论并不明确。也有研究报道该方法疗效确切， 且并未增加产褥病发生率[11]。本研究中， 宫腔塞纱组止血成功率达91.7%， 无子宫切除患者， 疗效和Bakri组相近。产褥病发生率高于Bakri组， 但差异无统计学意义（P>0.05）， 且无严重并发症发生。宫腔塞纱的优势在于价格低廉， 简便易得， 且止血疗效肯定， 相对安全， 故基层医院及经济条件较差的患者可选择使用。使用时应注意关闭子宫切口时切勿缝住纱布；填塞时不要留有死腔；拔除时可能造成患者不适， 动作应轻柔。

综上所述， Bakri球囊填塞和宫腔塞纱均是前置胎盘剖宫产术中有效的止血方法， 二者各有优势。临床根据患者及各医院的实际情况选用合适的方法， 有助于减少产妇出血量， 减少手术并发症， 缩短产后恢复时间， 保留患者生育功能。

参考文献

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