反复自然流产患者外周血孕激素诱导阻断因子及Th1/Th2型细胞因子表达的研究*

黄山鹰，唐国玲，戴 宇，刘庆芝，姚吉龙，都红蕾

(南方医科大学附属深圳市妇幼保健院妇科，广东 深圳 518000)

反复自然流产(recurrent spontaneous abortion,RSA)是指连续2次或2次以上的自然流产，发病率为1%。RSA的病因很多，包括染色体异常、内分泌异常、免疫因素、感染因素和解剖因素等。约50%RSA原因不明，多考虑与免疫因素相关，母胎之间免疫状态失衡，发生免疫排斥致反复流产。近年来，RSA的免疫学病因研究较广泛开展，尤其是细胞因子表达异常与RSA发生的相关性更是近年来的研究热点。越来越多的研究表明Th1/Th2表达失衡与妊娠结局密切相关，Th2来源的细胞因子有利于妊娠，而Th1来源的细胞因子则对妊娠不利，孕激素诱导阻断因子(Progesterone-induced blocking factor，PIBF)通过调节细胞因子产物而对正常妊娠发挥重要免疫调节作用；但国内有关PIBF对RSA的影响的研究很少。本研究拟通过对RSA患者血清中PIBF、Th1/Th2型细胞因子水平的测定，以深入探讨各细胞因子之间及它们与RSA之间的的关系，致力于为RSA的预防、诊断和临床治疗提供新的思路及理论依据。

1 资料和方法

1.1 一般资料

选取2010-06—2011-06间在南方医科大学附属深圳市妇幼保健院生育保健科住院的RSA患者94例，经详细询问病史及系统检查，排除遗传、解剖、自身免疫、内分泌方面的异常及感染性疾病。同时选择同期就诊要求终止妊娠的92例正常健康早孕妇女及72例正常未孕妇女作为对照。正常健康早孕妇女要求过去无自然流产、死胎、死产史，本次妊娠期间无阴道流血、腹痛等先兆流产症状和体征，B超证实胚胎发育正常。RSA组及正常健康早孕组研究对象均要求妊娠8～12周，年龄、孕次、停经天数比较均无明显差异。

1.2 方法

分别收集临床治疗前RSA组、正常健康早孕组妇女，及正常未孕组妇女空腹静脉血4mL，分离血清并于-20℃保存待检测。采用酶联免疫吸附双抗体夹心法(ELISA)测定各细胞因子的含量。检测试剂盒购自美国GBD公司。

1.3 统计学方法

2 结果

RSA组血清中IL-2、TNF-α、IFN-γ的水平显著高于正常健康早孕组，也高于正常未孕组，差异有统计学意义(P<0.05)。正常健康早孕组血清中IL-2、TNF-α、IFN-γ的水平低于正常未孕组，差异有统计学意义(P<0.05)。RSA组血清中PIBF、IL-10水平显著低于正常健康早孕组，也低于正常未孕组，差异有统计学意义(P<0.05)。正常健康早孕组血清中PIBF、IL-10的水平高于正常未孕组，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 RSA患者外周血血清中PIBF和Th1/Th2型细胞因子的表达水平 pg/mL

3 讨论

RSA是常见的病理妊娠之一，近年来细胞因子在调控生殖方面的作用愈发引人注目，越来越多证据表明，免疫细胞分泌的细胞因子通过影响生殖系统的神经内分泌、卵巢功能、胚胎的着床和发育,以及胎盘功能等以影响正常妊娠的进行。其中孕激素诱导阻滞因子、Th1/Th2 细胞因子在生殖活动中的作用更是引起了众多学者的关注，其作用机理有待医学界同仁的进一步研究探讨，为RSA的预防与治疗提供有力的理论支持。

3.1 PIBF与反复自然流产的关系

PIBF最早是由Szekeres-Bartho等[1]作为与调节妊娠免疫应答的密切相关的有效因子1985年提出的。PIBF是由妊娠妇女淋巴细胞释放的一种分子量为34-KDa的蛋白质，介导妊娠免疫调节和孕激素的抗流产效应。PIBF主要通过抑制NK(自然杀伤细胞)细胞活性对妊娠起保护作用，此外它还可以增加Th2型细胞因子和抑制Th1型细胞因子的表达，影响Th1/Th2型细胞因子的平衡，在妊娠保护作用机制中起重要作用[2]。PIBF 还有助于封闭抗体的合成，从而对胚胎起保护作用[3]。Szekeres[4]等人早在1989年的研究中就发现流产妇女血清中PIBF表达水平低于正常妊娠妇女。Hudic[5]等用ELISA法检测先兆流产患者及正常妊娠妇女血清及尿液中的PIBF浓度，发现前者血清及尿液中的PIBF浓度均显著低于后者。该研究同时也表明病理妊娠妇女血清中PIBF表达水平也明显低于正常妊娠妇女。即当PIBF缺乏时，妊娠流产率显著升高[10]。本次研究中，RSA患者外周血血清中PIBF表达水平显著低于正常健康早孕组，与上述研究结果一致。这就进一步证实PIBF表达降低是RSA发生的重要原因之一，PIBF血清表达水平可用来预测RSA的发生。

3.2 Th1/Th2型细胞因子与反复自然流产的关系

辅助性T细胞(T helper cell，TH)可分为Th1和Th2型细胞，它们均在妊娠免疫中发挥着重要作用。Th1型细胞分泌的IL-2、TNF-α、IFN-γ等因子主要介导细胞免疫及局部炎症反应，可以直接或间接激活细胞毒细胞损害胎盘组织，阻碍早期胚胎发育，从而影响妊娠结局，具有胚胎毒作用。Th2型细胞分泌的IL-4、IL-10等因子，主要介导体液免疫和同种排斥反应耐受，通过抑制母-胎界面的免疫炎症，促进胎儿生长发育并维持妊娠继续进展，具有胚胎营养作用。两者之间的平衡是维持正常妊娠的重要因素，Rezaei等[6]发现RSA组患者血清中IL-2、TNF-α水平显著高于正常早孕组，某种程度上证实了升高的Th1细胞因子可被看做是预测妊娠结局的可靠指标。仕金让等[7]在对RSA患者的临床研究中发现其血清中TNF-α水平明显高于早孕及非孕妇女，该研究提示过高的TNF-α可对胚胎发育造成破坏，影响妊娠结局。Daher等[8]也发现RSA患者外周血IFN-γ水平显著高于正常未孕妇女。李昭荣等[9]通过对54例RSA患者血清及蜕膜组织中IL-2、IFN-γ的含量测定，证实了RSA患者血清及蜕膜组织中IL-2、IFN-γ的水平均明显高于正常早孕组，该研究同时也发现RSA患者血清中IL-4、IL-10的水平显著低于正常对照组；上述研究均表明，正常妊娠时Th2型免疫反应占优势，而RSA患者则以Th1型免疫反应为主。本次研究通过对94例RSA患者血清中Th1(IL-2、TNF-α、IFN-γ)和Th2(IL-10)的含量检测，证实了RSA患者血清中Th1型细胞因子水平均明显高于正常早孕组，Th2型细胞因子水平显著低于正常早孕组，其差异均有统计学意义。本次研究结果与前述研究结果一致，这就再次表明，正常妊娠时人体是一种特殊的Th2现象，Th1处于抑制状态，若Th1型细胞因子过度表达，则引起流产发生[10-11]。

3.3 反复自然流产患者血清PIBF含量与Th1/Th2型细胞因子的关系

正常生殖过程的调节是通过效应细胞产生细胞因子，从而形成“通讯”网络实现细胞-细胞之间的信息传递，通过启动、激活、抑制或减弱程序性的生理机能而实现。参与生殖过程调节的细胞因子有多种，如细胞介素、TNF、IFN等，这些因子对维持正常妊娠有积极作用，若这些细胞因子含量发生变化，妊娠结局也将发生改变，这便导致各种病理妊娠发生。本次研究中发现，正常早孕组妇女血清中IL-2、TNF-α、IFN-γ水平明显低于未孕组，而其PIBF、IL-10的水平则显著高于未孕组。这就表明妊娠过程中母体Th1、Th2型细胞因子含量的改变及其新的动态平衡的建立，有利于受精卵着床和胚胎发育，促进妊娠正常进行。另外，正常妊娠过程中，PIBF表达的增加可促进Th2型细胞因子(IL-4和IL-10)分泌，并同时抑制Th1型细胞因子(IL-12、IFN-γ)分泌，使Th1/Th2型细胞因子建立新的动态平衡，即向Th2型细胞因子偏移，有利于正常妊娠的维持。Raghupathy R等人[12]的研究显示，相较于血清中无PIBF表达的RSA患者，血清中有PIBF表达的RSA患者，其Th2型细胞因子(IL-4、IL-6、IL-10)表达明显升高，即证实PIBF在增加Th2型细胞因子表达水平上有重要作用。同时研究结果还证实有PIBF的表达患者比无PIBF表达患者的Th1/Th2值低，提示PIBF可促使患者血清Thl/Th2型细胞因子，由Th1向Th2偏倚。Szekeres等[13]还检测出有流产倾向的孕妇血清中TNF-a较健康孕妇显著增高，PIBF的检测结果则正好相反，内源性PIBF被中和后NK细胞活性升高，P1BF抑制IL-12在激活的淋巴细胞中表达，通过活性脾细胞增加IL-10表达。本次研究还显示，RSA组血清中TH1型细胞因子表达水平显著高于正常早孕组，而PIBF、IL-10水平显著低于正常早孕组，即出现了RSA组血清中Th1/Th2细胞因子平衡的逆转，即向Th1型细胞因子偏移，这就导致了流产的发生。探讨Th1/Th2平衡的概念使人们从更符合自然个体的角度来理解和认识妊娠免疫，正常妊娠的维持与Th1/Th2平衡有关，当Th1/Th2平衡破坏，则妊娠病理产生，随之流产发生[14-15]。

综上所述，PIBF具有多种生物学效应，对妊娠有保护作用，有利于正常妊娠的维持。其作用主要通过影响Th1/Th2型细胞因子的平衡来实现；而Th1/Th2型细胞因子在正常妊娠和病理妊娠中发挥重要作用，这将给临床医生多种启示：我们是否可通过检测孕妇外周血中的细胞因子浓度来判断孕妇的孕早期状态，对RSA等病理妊娠进行预测和诊断。我们是否可根据细胞因子的类型及其比值对患者进行免疫治疗，通过改变优势免疫应答类型，寻找有效的作用靶点，达到预防和治疗RSA的目的，从而改善母儿预后。

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