1470 nm半导体激光对大体积前列腺患者疗效评价及比较

高江涛，景治安，刘彦军，毛长青，冯占启，吴 辉，谢遵江

(1.郑州市第一人民医院泌尿外科，河南 郑州 450004；2.哈尔滨医科大学解剖学教研室，黑龙江 哈尔滨 150086)

随着社会日益明显的老龄化趋势，合并有冠心病、高血压病、糖尿病、脑梗死等常见慢性病的高危良性前列腺增生症(BPH)患者越来越多，经尿道前列腺电切术(TURP)作为良性BPH的外科治疗“金标准”，特别对于大体积BPH患者，其较长手术时间、术中闭孔反射、较多手术出血及心肺功能影响等手术并发症风险日益凸显。前列腺激光汽化术作为一种新的高效、低风险的微创术式逐渐被临床医生所接受。郑州市第一人民医院2015-01—2016-12间采用1470 nm半导体激光汽化术治疗40例大体积BPH手术患者，取得了满意的疗效，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据《2014版中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》，共筛选具有手术指征、大体积(体积>80 mL)良性BPH患者40例，年龄55～82岁，平均年龄(69.4±5.6)岁，病程11～84个月，平均病程47个月。经直肠前列腺超声测得前列腺体积80～210 mL，平均体积(132.4±20.7)mL。全部患者术前均行全面体格检查，行直肠指诊、经直肠或腹部B超(或CT)、残余尿量测量、尿流动力学检查、PSA等检查排除神经源性膀胱及前列腺癌。术前内科疾病稳定，知情并签署同意书。按治疗方法随机分为两组，每组各20例。

1.2 手术方法

经尿道前列腺电切组(对照组):采用连续硬膜外麻醉，截石位。设备为Gyrus等离子体双极气化切割系统，电切功率160 W，电凝功率80 W，环状电切袢。灌注液为生理盐水，冲洗压力40～60 cm H2O常规采用分叶、分步切除腺体，术后留置20 F三腔气囊导尿管，生理盐水低速持续膀胱冲洗。

1470 nm半导体激光汽化组(观察组):采用连续硬膜外麻醉，截石位。采用武汉奇致激光技术有限公司1470 nm半导体激光手术治疗系统及配套器械，以生理盐水为灌注液，应用80～140 W能量汽化切除；手术首先从膀胱颈开始，5、7点纵向切一沟状标记，以精阜为远端界限；边退、边转动光纤“犁耙形、蚕食样”逐层汽化、切除前列腺组织，深度达前列腺外科包膜。80 W电凝出血点，术后留置20 F三腔气囊导尿管，生理盐水低速持续膀胱冲洗。

1.3 观察指标

术后留置三腔气囊导尿管膀胱冲洗2～5 d，术后3～7 d拔除导尿管。分别评价两组手术时间、术中出血量、术后留置尿管时间及住院时间；评价观察组术前、术后3个月国际前列腺症状评分(international prostate symtom score，IPSS)、生命质量评分(quality of life，QOL)、最大尿流率(maximum urine flow rate，Qmax)。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 手术指标

40例手术均顺利完成，患者均无术后即时出血和二次手术情况。所有患者拔除导尿管后均排尿通畅，复查彩超无明显残余尿量。与对照组比较，观察组手术时间差异无统计学意义(P>0.05)； 观察组较对照组术中出血量明显减少(P<0.05)，术后留置尿管时间、住院时间均较对照组短，差异有统计学意义(P<0.05)，见表1。

表1 手术指标

2.2 观察组术后效果

术后3个月观察组国际前列腺症状评分(IPSS)、生命质量评分(QOL)、最大尿流率(Qmax)均较术前改善，手术前后差异有统计学意义(P<0.05)，见表2。

表2 观察组术后效果

3 讨论

随着泌尿外科医生对前列腺深入认识和手术技巧不断提高，TURP作为泌尿外科治疗BPH的“金标准”，手术疗效已被认可，其围手术期并发症较前明显降低。但研究表明仍有2%～5%的输血率及2%电切综合征发生率[1],特别是针对大体积BPH患者，由于前列腺血供较为丰富，即使是经验丰富的泌尿外科手术医师处理起来也较为棘手，主要与大体积致术中大量出血视野不清、容易引起副损伤、手术时间长易出现电切综合征、加重患者心肺负担密切相关[2]。

随技术不断更新，激光技术在前列腺手术中的应用日益广泛。常见的如钬激光、绿激光、1470 nm半导体激光等由于激光波长不同，有各自不同特点。绿激光能被血红蛋白高度选择性吸收而完全不被水吸收，穿透组织深度为0.8 mm，特别是高功率绿激光的应用[3]，疗效确切，但是高价格的一次性光纤给患者带来了经济负担。钬激光前列腺剜除术的短、长期疗效已被国内外学者证实[4]，但这种手术方式所需器械较多，学习曲线较长，阻碍了进一步的推广。

1470 nm半导体激光作为一种新型激光，其波长为1470 nm，激光能量能够被水和血红蛋白吸收，具有更佳的止血能力和组织汽化效率[5]；对于前列腺手术创面而言，凝固层太厚可能损伤深部组织(如神经血管束、直肠和尿道外括约肌等)，同时较厚的凝固层可使术后坏死组织脱落的时间延长，导致术后尿路刺激症状及增加术后感染几率。SEITZ等[5]在显微镜下观察到，100 W1470 nm激光对犬前列腺组织产生平均(2.30±0.26)mm深的凝固带，这个深度足以封闭大多数前列腺组织血管达到止血目的，但易于脱落。因此，针对合并多种内科疾病的老年病人来说，尤其适用于服用阿司匹林等抗凝药患者，抗凝治疗并非手术禁忌。Hauser等[6]回顾性分析抗凝治疗或凝血机制异常的39例BPH患者，行2 μm激光手术前平均血红蛋白12.9 g/L，术后平均血红蛋白11.7 g/L，5例患者术后再发肉眼血尿经治疗好转。因此，2 μm激光对于抗凝治疗及凝血机制异常的BPH患者也安全有效，明显减少失血、视野不清导致尿道括约肌、膀胱及直肠损伤等手术并发症的产生。

应用1470 nm半导体激光治疗，我们的体会是:(1)高功率(120～140 W)汽化切割前列腺腺体主体以提高汽化效率，在处理前列腺尖部时则再次调小功率以减少热损伤尿道外括约肌；(2)较大出血血管时，与电切环紧贴血管不同，我们在止血模式下光纤稍远离出血创面(约1～2 mm)，即可使出血血管凝固；(3)不同于绿激光的单纯气化功能，其良好的切割能力可以在适当时候采用“撬剥”方式，同时横向、纵向切割前列腺以提高前列腺切除效率，术中可留取标本送检。(4)我们的1470 nm半导体激光传导介质为550 μm光纤，可反复低温消毒、重复使用，极大降低了患者住院负担。

综上所述，1470 nm半导体激光治疗BPH患者，特别是大体积前列腺患者安全、有效、更易于掌握、其手术效果与传统TURP相当。虽然1470 nm半导体激光的切除汽化效率稍低于TURP，但术野清晰，止血效果好弥补了其效率较低之不足，值得推广。但是，目前国内外对1470 nm激光治疗大体积前列腺病例尚不多，该方法与绿激光、钬激光及铥激光等手术方法疗效及并发症的差异还需要更多的循证医学证据进行研究比较。

[1] 王建业，宋希双，杜传军，等.良性前列腺增生诊断治疗指南[M].北京:人民卫生出版社，2013:259-261.

[2] BORBOROGLU P G，KANE C J，WARD J F，etal.Immediate and postoperative complications of transurethral prostatectomy in the 1990s[J].J Urol,1999，162(4):1307-1310.

[3] CHO S Y，PARK S，JEONG M Y，etal.120W green light high performance system laser for benign prostate hyperplasia:68 patients with 3-year follow-up and analysis of predictors of response [J].Urology，2012，80(2):396-401.

[4] GNESSIN E，MANDEVILLE J A，LINGEMAN J E.An update on holmium laser enucleation of the prostate and why it has stood the test of time[J].Curr Opin Urol,2011，21(1):31-35.

[5] SEITZ M，RUSZAT R，BAYER T，etal.Ex vivo and in vivo investigations of the novel 1470 nm diode laser for potential treatment of benign prostatic enlargement[J].Lasers Med Sei，2008，24(3):419-424.

[6] HAUSER S，ROGENHOFER S，ELLINGER J，etal.Thulium laser (Revolix) vapoenucleation of the prostate is a safe procedure in patients with an increased risk of hemorrhage[J].Urol Int,2012，88(4):390-394.