腹腔镜胆囊切除术联合胆道镜探查术在胆囊结石合并胆总管结石中的应用

杨冠宁

(江门市新会区人民医院普外二科， 广东 江门 529100 )

胆囊结石是指存在于胆囊内的结石，多属于原发性结石，一般来说，该种结石是单纯性胆固醇或主体为胆固朜的混合性结石结合和黑色胆色素结石。胆总管结石是位于胆总管内的结石，胆总管下端的发生率较高，以胆色素结石或以胆色素为主的混合结石。胆囊结石合并胆总管结石是外科常见疾病，治疗不及时可致休克甚至死亡[1-2]。胆囊结石合并胆总管结石患者的临床症状及表现相对复杂， 其主要临床表现包括胆总管梗阻以及伴随性急性化脓性胆管炎等，若未能有效清除结石，症状反复发作。开腹胆囊切除+胆总管切开取石(OC+OCBDE)是治疗胆囊结石合并胆总管结石的传统术式，但手术切口较大，患者痛苦大且容易引起感染。微创技术的进步为该病的治疗提供了新的途径，本文对我院采用腹腔镜胆囊切除术+胆道探查术(LC+BBB)治疗胆囊结石合并胆总管结石的临床疗效进行分析，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择于2013-01—2016-12间来江门市新会区人民医院就诊的200例胆囊结石合并胆总管结石患者参与此次研究。患者术前经影像学检查确诊为胆囊结石合并胆总管结石。将所有患者随机分为观察组与对照组，每组各100例患者。其中观察组男39例，女61例，年龄49～71岁，平均年龄(60.3±3.9)岁；平均病程(2.9±0.9)年；结石直径(1.2±0.7)cm；单发88例，多发12例；对照组男32例，女68例，年龄47～73岁，平均年龄(62.2±4.1)岁；平均病程(3.1±1.1)年；结石直径(1.2±0.8)cm；单发91例，多发9例；两组患者均有腹痛症状，且两组患者的基本临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，可进行比较。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组：对照组患者行常规开腹手术进行胆囊切除，行胆总管切开术取出结石，并通过T管引流术将残余结石导出体外。

1.2.2 观察组：观察组患者行腹腔镜联合胆道镜探查术予以治疗，患者行常规全麻，采用4孔法将腹腔镜设备置入患者体内，切口选择患者脐部上缘约10cm处，后建立CO2气腹，选择型号规格为10 mm的套管针进行穿刺，同时腹腔镜置入角度保持30°，在其视野下在剑突下缘2 cm处偏右位置将套管置入，并于患者锁骨中线处的肋骨下缘2 cm处置入规格5 mm的套管，于患者右腋前处下2 cm处插入5 mm套管，置入电凝钩和抓钳。应用电钩切开患者胆总管，使用抓钳取出胆总管结石。于患者的剑突下缘处或锁骨中线位置进行套管置入，并放置胆道镜，通过抓钳的应用将胆道镜镜头引入患者胆总管，使用取石篮、取石钳将结石取出。取石后再次使用胆道镜探查胆总管及左右肝管，并通过微乔线对胆总管进行缝合，同时患者远端胆囊管道与动脉做离断加以处理，将患者胆囊动脉夹闭，并将其胆囊切除，清理腹腔、术野的积血及积液，肝下置管引流。

1.3 疗效判定标准

显效：发热、寒战、腹痛等症状消失，结石清除，相关检验结果转阴。有效：发热、寒战、腹痛等症状有显著性缓解，其身体指标检验结果显示有转阴情况；无效，即患者病情未有好转，或加重。

采用ELISA法双克隆抗体夹心法对患者的血清IgG、PCT浓度进行检验。

1.4 统计学方法

2 结果

2.1 两组疗效情况

观察组总有效率为95.0%显著高于对照组的83.0%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组围术期各项指标及住院时间、住院费用情况

两组患者的手术用时及住院花销数据无显著性差异，统计学计算结果显示P>0.05，差异无统计学意义；经过治疗后，观察组患者的术后平均通气时间、手术出血量以及住院总时间等临床指标显著优于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。

表1 两组手术疗效情况

表2 两组围术期各项指标及住院时间、住院费用

2.3 两组并发症发生率

观察组患者并发症发生率为5.0%明显低于对照组的19.0%，组间数据经过统计学比较，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组并发症发生率

2.4 两组血清IgG、PCT浓度指标情况

两组患者血清IgG、PCT浓度指标均较治疗前有所升高，比较结果显示P<0.05；治疗后观察组指标显著优于对照组，这说明OC+OCBDE带来的手术应激更大，给机体造成的损伤更大。差异有统计学意义(P<0.05)。见表4。

表4 两组实验室指标情况

3 讨论

胆囊结石与多种因素有关，任何影响胆固醇与胆汁酸浓度比例改变和造成胆汁淤积的因素都会导致结石。临床研究表明，约10%～20%的胆囊结石患者会出现合并胆总管结石的情况[3-4]。单纯性胆囊结石的临床治疗方式较为简单，效果也相对理想，多数患者通过腹腔镜或开腹胆囊切除术治疗后即可痊愈。然而合并胆总管结石后，其疾病的治疗难度大大增加，同时也加剧了患者所承受的痛苦，若不及时采取有效的治疗方式甚至会发生生命危险[5-6]。开腹术治疗取石效果虽好，但创伤大、术后恢复慢、并发症多。本研究说明OC+OCBDE术带来的手术应激更大，给机体造成的损伤更大，大切口增加了局部细菌感染的风险，进而导致PCT等指标升高。

腹腔镜手术是通过在腹部的不同部位做数个直径3～10 mm的小切口，将摄像镜头和各种特殊的手术器械通过切口通道插入体内，医生通过观察图像用各种手术器械在体外进行操作来完成手术。由于整个手术只在腹壁开小切口，无需缝合和拆线，仅用创可贴外敷即可，且术后无需止痛药物，因此，患者痛苦小，恢复速度较快。LC+BBB术的应用不再局限于对患者的切口愈合以及切口恢复功能的重视，而是更加注重患者本身，即疾病对患者身体及心理产生的影响，如何将切口最小化并达到最优的治疗效果[7-8]，最大程度的满足了患者对美观的要求。此外，小切口，痛苦轻，切口感染发生率较低。

腹腔镜胆道探查术对腹腔内脏器干扰小，一次性腹腔镜、胆道镜或十二指肠镜术中联合手术可以治疗胆囊结石、胆管结石或其他可能存在的胆总管末端狭窄等多处的病变，且取石成功率高，探查完全，经过治疗后，恢复时间较短，对肠胃功能的刺激较小，同时术后发生肠梗阻或肠道粘连的并发症几率更低。LC+BBB治疗模式不需要对患者胆管下端进行探查，这可有效减少医疗器械对患者胆道的刺激以及不良反应的发生率。结果说明，LC+BBB术更有助于提高胆囊结石合并胆总管结石的治疗成功率，更有助于患者在较短的时间内恢复健康。

临床研究表明[9-10]，LC+BBB术治疗胆囊结石合并胆总管结石有明显优势，但要注意对手术适应证的把握。LC+BBB术适用于身体情况不适合进行大手术治疗或经治疗后有残留结石的患者。但结石性胆囊炎急性发作期、慢性萎缩性结石性胆囊炎、胆总管结石合并梗阻性黄疸、腹外疝或病态肥胖以及既往上腹有手术史者，直径>10 mm或结石位于胆总管者不适合采用LC+BBB术。

综上所述，LC+BBB术在临床胆囊结石合并胆总管结石患者治疗中的应用效果良好，不仅对患者机体造成的创伤小，还可有效缩短患者术后恢复时间，以及降低并发症发生率，可获得较满意的治疗效果。

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