直接经冠脉介入治疗与溶栓联合直接经冠脉介入治疗急性心肌梗死的疗效观察

赵 珂，冯雨舟

(1.三门峡市中心医院心血管科 ，河南 三门峡 472000；2.解放军第二军医大学学员旅11 队，上海 200433)

急性心肌梗死(AMI)典型特征为ST段抬高，发病急且进展快，若不及时处理可能导致患者死亡[1]。临床治疗AMI关键在于早期血管再通，减轻心肌负荷，对降低AMI病死率，改善患者预后上有重要意义。目前，临床再灌注、促血管再通方法主要包括经皮冠脉介入治疗(PCI)及静脉溶栓，两者各有优缺点[2]。

近年来，临床上关于PCI、静脉溶栓单独或联合治疗研究较多，但不同方案治疗AMI效果仍存在一定的争议。本文将我院2012-01—2015-01间收治的100例AMI患者作为研究对象。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取我院2012-01—2015-01间收治的100例AMI患者作为研究对象，用随机双盲法将其分为观察组与对照组，每组50例。观察组中男34例，女16例；年龄46～75岁，平均年龄(58.5±5.6)岁。有糖尿病史25例，有高血压病史22例，有吸烟史16例。对照组中男32例，女18例；年龄44～76岁，平均年龄(58.8±5.2)岁。有糖尿病史24例，有高血压病史20例，有吸烟史15例。两组患者性别、年龄、基础疾病等一般资料，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

100例AMI患者确诊后马上口服阿司匹林，300 mg/次，氯吡格雷，300 mg/次，在此基础上先给予对照组患者直接PCI治疗，入院后90 min内进行，常规操作。观察组则给予溶栓联合PCI治疗，先采取溶栓干预：尿激酶150万U+生理盐水100 mL静滴，时长60 min，滴完后行临床试验评价梗死相关血管(IRA)再通情况，若IRA仍堵塞或血流缓慢，或者IRA狭窄70%以上或多支弥漫性病变存在则继续溶栓干预，择期PCI治疗。

1.3 纳入及排除标准

纳入标准：(1)发病时间12h内，表现出胸痛、胸闷等症状；(2)心电图显示邻近导联ST段抬高至少2个，胸导联0.2 mV以上；(3)意识正常，经医院伦理委员会批准；(4)知情并签订同意书。

排除标准：(1)肝肾功能严重障碍、合并恶性肿瘤；(2)PCI术及溶栓禁忌证；(3)内分泌疾病、心源性休克者；(4)不符合纳入标准者。

1.4 观察指标

观察记录两组患者IRA再通、ST段下移、支架成功植入、胸痛症状缓解、并发症情况及治疗前后左心射血分数即LVEF与6 min步行试验(6-MWT)。其中IRA再通标准：胸痛等临床症状明显缓解；最高ST段抬高导联回落50%以上；冠脉造影结果IRA血流分级3级。左心功能于治疗前、治疗后3个月通过超声心动图检查评价。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 两组患者临床疗效

观察组IRA再通、ST段下移、胸痛症状缓解发生率均明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

2.2 两组患者并发症情况

观察组并发症3例(6.0%)，穿刺部位血肿2例，血尿1例，无死亡。对照组并发症2例(4.0%)，穿刺部位血肿、消化道出血各1例，住院期间死亡1例(心力衰竭而死)。两组并发症发生率比较，差异无统计学意义(χ2=0.211，P>0.05)。

表1 两组患者临床疗效

2.3 LVEF与6-MWT变化

两组治疗后3个月LVEF、6-MST较治疗前均明显提高，差异有统计学意义(P<0.01)。观察组治疗后3个月LVEF明显高于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)。见表2。

表2 两组治疗前后LVEF、6-MWT指标

3 讨论

急性心肌梗死好发于中老年人群，年龄越大，AMI发生几率越大，这与老年人群易患冠脉粥样硬化疾病有关。由于老年人群多合并高血压、糖尿病等基础疾病，增加临床治疗难度。由于AMI主要由冠脉粥样硬化斑块破裂致使血栓形成引起，典型特征之一为ST段抬高，为此其治疗重点在于心肌再灌注，促进血管再通，恢复心肌血供，以缩小梗死面积，保护心功能[3]。

静脉溶栓、PCI治疗为当下常见再灌注方法，其中静脉溶栓通常选择尿激酶作为溶栓药物，通过对内源性纤维蛋白溶解系统作用以降解相关凝血因子及纤维蛋白原等，溶栓效果较好。PCI在介入技术不断进步形势下逐渐成为AMI治疗最有效手段。临床发现静脉溶栓对AMI患者IRA再通率不足80%，且部分患者血管再通后易再次堵塞，增加出血几率。而PCI虽然IRA再通率高达90%，但其明显不足在于再灌注时间多延迟，通常延迟40～60 min，众所周知AMI治疗关键在于早期再灌注，且冠脉再通时间及其程度与患者预后密切相关。针对此，近年来较多研究认为PCI治疗前可先给予溶栓干预，弥补直接PCI再灌注延迟缺点，以提高AMI治疗效果[4]。李彦明等[5]人通过与直接PCI治疗比较，发现溶栓后PCI治疗AMI更有优势，更能有效保护AMI患者心功能。本文研究结果与陈泽芳[6]等人研究结果基本一致。观察组治疗期间并发症发生率及死亡率与对照组比较差异无统计学意义，这表明PCI术前静脉溶栓不会增加相关并发症发生，安全可行。另外，直接PCI治疗、溶栓联合PCI治疗均能明显改善AMI患者心功能及运动功能，而观察组治疗后3个月LVEF水平明显高于对照组，这提示溶栓联合PCI治疗在改善患者心功能上更有优势。

综上所述，相比直接PCI治疗，溶栓联合PCI治疗AMI患者IRA再通率更高，心功能恢复更明显，且不会增加并发症发生率，安全可行。

[1] 朱海霞,陈风英.急性心肌梗死择期经皮冠状动脉介入治疗208例近中期疗效[J].中国老年学杂志,2010,30(7):990-991.

[2] 李雁君,李针,刘超，等.尿激酶与经皮冠状动脉介入术治疗老年急性心肌梗死的临床研究[J].中国临床药理学杂志,2015,31(3):163-165.

[3] 杨莹,陈小平.急诊PCI与静脉溶栓对急性心肌梗死坏死心肌及左心功能的影响[J].中西医结合心脑血管病杂志,2010,8(2):154-156.

[4] 陈健.急性心肌梗死静脉溶栓后介入治疗与直接介入治疗的对比研究[J].重庆医学,2012,41(3):295-296.

[5] 李彦明,程冠昌,洪岩，等.溶栓后介入疗法和直接介入疗法治疗急性心肌梗死的疗效分析[J].中国老年学杂志,2013,33(19):4690-4692.

[6] 陈泽芳,陈宋璋,王晓群，等.溶栓后介入治疗和直接PCI治疗急性心肌梗死的疗效和安全性探讨[J].血栓与止血学,2015,21(2):80-86.